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Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal
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Autor: Dr. Eduviel Ramos Cardenas
Publicado: 3/09/2007
 


Se realizó un estudio prospectivo observacional en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2005 en los servicios de diálisis de la provincia de Villa Clara. El universo de estudio estuvo constituido por 137 pacientes con fallo renal crónico, mayores de 18 años que fueron incluidos en programa de diálisis crónica. Se recogieron datos demográficos, características de los pacientes, situación clínica y analítica al inicio del tratamiento sustitutivo renal Los pacientes se clasificaron en precoz y tardío dependiendo del tiempo de control en consulta de nefrología, con el objetivo de determinar las características y morbimortalidad de los pacientes asociados a la remisión precoz o tardía al inicio del Tratamiento Sustitutivo Renal.


Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal.

Dr. Eduviel Ramos Cárdenas, Dr. Orlando Gutiérrez Simón, Dr. Eduardo G. Fernández Ruiz, Dra. Raysa A. Garay Padrón.

RESUMEN


Se realizó un estudio prospectivo observacional en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2005 en los servicios de diálisis de la provincia de Villa Clara. El universo de estudio estuvo constituido por 137 pacientes con fallo renal crónico, mayores de 18 años que fueron incluidos en programa de diálisis crónica. Se recogieron datos demográficos, características de los pacientes, situación clínica y analítica al inicio del tratamiento sustitutivo renal Los pacientes se clasificaron en precoz y tardío dependiendo del tiempo de control en consulta de nefrología, con el objetivo de determinar las características y morbimortalidad de los pacientes asociados a la remisión precoz o tardía al inicio del Tratamiento Sustitutivo Renal. Entre los principales resultados se observó un aumento progresivo por semestre de la Enfermedad Renal Crónica estadio 5 en el periodo de estudio, la remisión tardía al nefrólogo se presentó en un 69,3% de los pacientes con predominio en los pacientes por encima de la 6ta década de la vida. Las causas más frecuentes fueron la nefropatía diabética 28,5% y la nefropatía vascular hipertensiva 18.2%. El acceso temporal para la primera hemodiálisis fue utilizado en el 18,3% de los pacientes como consecuencia de la remisión tardía. La hemodiálisis constituyó la modalidad de tratamiento más empleada 80,3%. El filtrado glomerular teórico se encontró en valores inferiores a los recomendados para el inicio del tratamiento renal sustitutivo, el grupo con referencia tardía presentó una mayor frecuencia de fallos evitables, mayor estadía durante el primer ingreso, mayor número de ingresos y mayor mortalidad en los primeros 6 meses que los remitidos precozmente.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica está considerada como uno de los grandes problemas de salud pública, de proporciones epidémicas y que afecta a millones de personas, que podrían beneficiarse de una detección temprana, dependiendo del estadio de su enfermedad y de un tratamiento precoz. (1,2).

En los EE.UU. se prevé un incremento desde 340.000 pacientes en 1999 hasta unos 651.000 en el año 2010(3). Considerando la tendencia demográfica, se ha proyectado que en el año 2030, habrá aproximadamente 2,2 millones de pacientes que requieran diálisis o trasplantes (4-7).

El progresivo aumento del número de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que reciben tratamiento renal sustitutivo en los países desarrollados constituye un problema sanitario y socioeconómico de considerable magnitud. En España, entre 1996 y 2002 la incidencia de tratamiento renal sustitutivo aumentó desde 107 a 126 casos por millón de habitantes, además, el manejo de la Enfermedad Renal Crónica consume una parte importante de los recursos sanitarios; los pacientes con Enfermedad Renal Crónica presentan importante morbilidad asociada y consumen una gran cantidad de recursos. En España, los pacientes en tratamiento renal sustitutivo suponen el 0.08%, pero consumen hasta el 2.5% del presupuesto sanitario (8).

En Latinoamérica también existe una tendencia hacia un progresivo aumento en la tratamiento renal sustitutivo. La prevalencia promedio de todas las modalidades de tratamiento se incrementó desde 119 pacientes por millón de población (pmp) en 1991 y ha pasado a ser de 199 y 221 en el año 2002 y 2003 respectivamente, La incidencia también ha sufrido un progresivo aumento pasando de 27.8 en 1992 a 94 pmp en el año 2002(9).

Investigaciones realizadas en nuestro país en población total, señalan que por cada millón de personas deben existir entre 3 500 y 4 000 con la enfermedad en etapa ya de insuficiencia renal crónica en diferentes estadios Las tasas de incidencia han aumentado progresivamente; 2002 a 75 pmp; en el 2003 a 97 pmp; y en el 2004; 111,3 pmp, tendencia similar a los reportes internacionales. (10).

El aumento progresivo mundial de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que precisan de tratamiento renal sustitutivo obedece a diferentes causas, siendo el envejecimiento demográfico una realidad en los países desarrollados con una mayor incidencia de nefropatías secundarias a diabetes e hipertensión (6).

La remisión tardía de pacientes a nefrología se ha mostrado como un factor de riesgo al inicio de diálisis no programadas (7,11) y una mayor mortalidad tras su inicio (12,13).

Aunque los costos estimados por cada paciente remitido tardíamente o que inician la diálisis de forma no programada son difíciles de calcular, varios estudios los han estimado entre el doble y quíntuplo que el costo de los pacientes atendidos en consultas predialíticas (14,15).

Estamos pues, ante una enfermedad que tiene una enorme repercusión social, con un costo económico muy elevado que se calcula actualmente en más de 1.800 millones de dólares en Estados Unidos y más de 800 millones de dólares en Europa; datos que solamente hacen referencia al costo de la diálisis (12-16).

La colaboración entre el Nefrólogo y la Atención Primaria en el manejo de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica puede conseguir el retraso en el inicio de la diálisis, mejorar la morbimortalidad y calidad de vida de estos pacientes por lo que nuestro principal objetivo fue analizar el comportamiento de la remisión precoz y tardía en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica que inician tratamiento renal sustitutivo.

OBJETIVOS

General
Determinar las características y morbimortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica asociados a la remisión precoz y tardía al inicio del Tratamiento Renal Sustitutivo.

Específicos.
1- Identificar posibles relaciones entre el tiempo de remisión al nefrólogo y las características de la enfermedad en relación con: Incidencia, edad, sexo, etiología.
2- Precisar la posible existencia de asociación entre el tiempo de remisión al Nefrólogo antes del inicio del Tratamiento Renal Sustitutivo con: Acceso vascular utilizado, modalidad de tratamiento empleado, parámetros bioquímicos que miden función renal, fallos evitables.
3- Determinar la morbimortalidad de los pacientes que inician diálisis y su asociación con el tiempo de remisión al nefrólogo.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio prospectivo observacional en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2005 en los Servicios de Diálisis de la provincia de Villa Clara.

El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes con Enfermedad Renal Crónica mayores de 15 años que fueron incluidos en programa de diálisis crónica en esta fecha y que totalizaron 137.

Para la toma de la muestra se consideró la revisión exhaustiva y minuciosa de los expedientes clínicos de estos pacientes que se agruparon para el análisis estadístico por semestres, grupo de edades, sexo, se tuvo en cuenta además la etiología de la enfermedad renal, tiempo de atención previa al inicio del tratamiento renal sustitutivo, vía de acceso a la primera diálisis, método de tratamiento renal sustitutivo, variables que miden parámetros bioquímicos de la función renal, datos sobre la hospitalización y mortalidad.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

A. INCIDENCIA:

Los cálculos de incidencia acumulada los realizamos a través de la tasa de
incidencia por millón de habitantes.
Tasa= Pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo x 1000000 /
Población General Villa Clara

B. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL
Se tomaron aquellas enfermedades que fueron responsables de la Enfermedad Renal Crónica en este universo, siendo las mismas.
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión Arterial
- Nefritis Intersticial
- Enfermedad Renal Poliquística
- Glomerulopatías Primarias
- Perdida de la función del Injerto Renal
- Otras se considero aquellas enfermedades que presentaron menor incidencia y que se agruparon en este acápite para un mejor procesamiento estadístico.
- Esclerodermia, Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Nefropatía Obstructiva
- No Filiada (En caso de no conocerse la etiología)

D. VARIABLES DEL MANEJO CLÍNICO
TIEMPO DE ATENCIÓN PREVIA AL INICIO DEL tratamiento renal sustitutivo

- Remisión precoz: cuando en el momento del inicio de la diálisis el nefrólogo le ha controlado por más de 6 meses independientemente del valor del filtrado glomerular teórico del paciente.
- Remisión tardía: cuando le ha controlado menos de 6 meses.

E. VÍA DE ACCESO A LA PRIMERA DIALISIS
- Vía temporal (catéter venoso central)
- Vía Permanente (fístula arteriovenosa, prótesis vascular, catéter para diálisis peritoneal)

F. METODO DE tratamiento renal sustitutivo
- Hemodiálisis
- Diálisis Peritoneal

G- VARIABLES QUE MIDEN PARÁMETROS BIOQUÍMICO DE LA FUNCIÓN RENAL:
Creatinemia en mg/%
Índice de Filtrado Glomerular teórico según la Formula de Cockroft-Gault:
IFG = __ (140-Edad) Kg.____
72 Creatinemia (mg/dl)
Multiplicando por 0,85 para mujeres, parapléjicos y pacientes con disminución de la masa muscular.

H. FALLOS EVITABLES
Parámetros clínicos humorales con valores extremos, a los que no se debería nunca llegar de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica actuales y las herramientas terapéuticas disponibles.
- Anemia severa: Hematócrito < de 27% ó Hb < 9 g/dl
- HTA no controlada: PAS +160 mm Hg, ó PAD + 100 mm Hg.
- Hipoalbuminemia o hipoproteinemia severas: albúmina <3 g/dl o proteínas totales < 5 g/dl.
- Desnutrición: Índice de masa corporal (IMC) < 17.5
IMC= Peso en Kg.
(Talla en cm.) 2

I- DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIÓN
Estadía de hospitalización en el Ingreso inicial.
Numero de ingresos en los primeros 3 meses:

J- MORTALIDAD
Pacientes fallecidos desde el inicio de la primera diálisis hasta los primeros 3 meses de tratamiento

ANALISIS ESTADISTICO

La información obtenida se procesó utilizando el programa STATISTICA en su versión 6.0 para el sistema operativo Windows.

Se confeccionaron tablas estadísticas siendo analizadas por sus frecuencias absolutas (número de casos) y frecuencias relativas (%). Determinando la media y desviación estándar así como se realizaron las pruebas de hipótesis correspondientes.

Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de Chi Cuadrado (x²) para probar independencia entre variables.

Se utilizaron los niveles significativos del 0,05; 0,01; 0.001 de probabilidad de omitir el error de tipo I, los que llamaremos no significativos, significativos , muy significativos y altamente significativos respectivamente.

Las diferencias se clasificaron de acuerdo al valor de p en:
p>0.05 no significativo.
p<0.05 diferencia significativo.
p<0.01 muy significativo.
p<0.001 altamente significativo
Los resultados se muestran en tablas para su mejor análisis y discusión.

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

La incidencia de la Enfermedad Renal Crónica en diálisis por semestre según tiempo de remisión al nefrólogo se refleja en la tabla 1 y grafico 1, se observa que durante los años 2004-2005, 137 pacientes iniciaron tratamiento renal sustitutivo en nuestra provincia. Existió un aumento progresivo de la incidencia de la Enfermedad Renal Crónica por semestre, con 25 pacientes en el primer semestre del año 2004, el 52% remitido precozmente y el 48% tardíamente. En el segundo semestre arribaron 38 pacientes, el 52,6% con un tiempo de remisión precoz y el 47,4% con un tiempo de remisión tardío. Ya en el primer semestre del año 2005, hay un aumento significativo de la incidencia con 55 pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo, aumenta también la remisión tardía a un 67,3% (37 pacientes), de este grupo fueron remitidos precozmente 18 pacientes (32,7%). En el segundo semestre del 2005, a pesar de evidenciarse un descenso significativo de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo (19 pacientes), la remisión tardía con 16 pacientes (84,2%) presenta un alza alarmante; sólo 3 pacientes fueron remitidos precozmente al tratamiento renal sustitutivo que representó el 15,8% existe diferencia significativa (p<0.05) entre ambos grupos.

Nuestro resultados coinciden con la tendencia actual mundial de aumento progresivo en la incidencia de la Enfermedad Renal Crónica en tratamiento renal sustitutivo lo cual en los últimos meses ha generado la saturación de estos centros y ha condicionado la nueva entrada de pacientes a las bajas de los ya existente, reflejándose en una disminución de pacientes nuevos en el último semestre en estudio, esta situación ha podido se suplida por la oportuna apertura de varios centros nuevos territoriales, que han garantizado el tratamiento eficaz de estos enfermos. La tasa de incidencia anual para la provincia fue de 107.14 pmp.

El registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante (RLDYT) en su informe sobre el año 2002 expone que el tratamiento renal sustitutivo en Latinoamérica continúa mostrando una tendencia hacia un progresivo aumento en los últimos años (9).

En Estados Unidos de Norteamérica, el número de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que requiere de tratamiento renal sustitutivo, ha aumentado más de 3 veces en las últimas 2 décadas (3), llegando a una incidencia de 334 pmp. En España, según el informe de registro de 2002, la incidencia era de 131.7 casos pmp (7, 13,19).

Nuestra incidencia fue superior al de Inglaterra y Holanda con 95 y 100 pmp respectivamente, e inferior a las de España (131 pacientes pmp), Italia (130 pacientes pmp), Alemania (170 pacientes pmp) y Portugal (200 pacientes pmp) que presenta la mayor tasa de Europa y muy por debajo de Estados Unidos y Japón que superan los 300 pacientes pmp (19).

Es alarmante el aumento progresivo en todo el mundo de número de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que precisan de tratamiento renal sustitutivo (4). Las causas de este fenómeno se atribuyen a una incidencia de nefropatías secundarias a diabetes e hipertensión, así como al acceso más liberal de pacientes ancianos y comorbilidades a la diálisis (3.4,6,10).

Es recogida en la bibliografía varios factores que influyen en una remisión tardía, como, la presentación de la Enfermedad Renal Crónica de forma asintomática, la agudización de una enfermedad renal de base por diferentes motivos (1,4,8,11), la subestimación de los beneficios de la diálisis en pacientes añosos y aquellos con riesgo cardiovasculares y comorbilidad asociada, por parte de otras especialidades también es destacada (11,14).

En una reciente revisión se muestra que los pacientes con Enfermedad Renal Crónica se continúan remitiendo tardíamente a nefrología, ya sea por la Atención Primaria o por las distintas especialidades (1), y cobra mayor gravedad si se tiene en cuenta que la tercera parte de estos pacientes no se les ha manejado por ningún médico su Enfermedad Renal Crónica antes de ser remitido al nefrólogo (8).

En Europa, el 35% de los pacientes se remiten de forma tardía (1,8). La remisión tardía de pacientes a nefrología se ha mostrado como un factor de riesgo para inicio de diálisis no programadas (15) y para una mayor mortalidad tras iniciar diálisis (11), se sugiere que el paciente sea remitido a nefrología en el estadio 3 para una primera evaluación y pactar las visitas, siendo asumido preferiblemente por el nefrólogo (8).

El cambio que la nefrología necesita con más urgencia es la necesidad de trasmitir la importancia de la detección precoz de los pacientes para su valoración, y acordar la pauta de seguimiento en colaboración con la atención primaria, lo que permitirá un retraso en la progresión de la Enfermedad Renal Crónica, mejor control de la morbilidad asociada, mejor tasa de hospitalización, inicio de diálisis programadas, mejor calidad de vida del paciente y menores costos (7, 8, 20,21).

La distribución por sexo de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 según tiempo de remisión al nefrólogo al inicio del tratamiento renal sustitutivo tabla 2, evidenció un predominio del sexo masculino con 82 pacientes (59.9%) sobre el sexo femenino 55 pacientes (40.1%), presentando igual comportamiento tanto en los pacientes remitidos precozmente como de forma tardía no existiendo diferencias significativas (p>0.05)

Nuestros resultados coinciden con De Mercado y Cols (7), que en su estudio de 406 pacientes que iniciaban tratamiento renal sustitutivo encontraron predominio del sexo masculino. Gorriz y colaboradores en cinco centros hospitalarios públicos de España con 362 pacientes que iniciaron diálisis (13), señalan un predominio de los varones al inicio de la diálisis con 62.7%, al analizar el sexo no observó diferencia significativa respecto al número de pacientes que iniciaron diálisis de forma programada o no.

La distribución por grupos etáreos de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 según tiempo de remisión al nefrólogo antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo (tabla 3), refleja un predominio del grupo etáreo de más de 60 años con 56 pacientes que representó el 40.9 % seguido del grupo de pacientes entre 45 y 60 años con 41 pacientes (29.9%). La edad media 53.05 ±14.64 años. En el grupo etáreo de más de 60 años predominó la remisión tardía con 38 pacientes (45.8%), y en el grupo de 45-59 años, la remisión tardía se encontró en 38 pacientes (45,8%), a diferencia de los grupos etáreos restantes donde existió predominio de la remisión precoz.

La Enfermedad Renal Crónica en estadio 5 es más frecuente en pacientes ancianos con un notable aumento en la incidencia a medida que aumenta la edad, siendo 10 veces más frecuente en el grupo de 65-75 años, que en el de pacientes jóvenes de 15-44 años(19).

La proporción de individuos mayores de 65 años ha aumentado espectacularmente en las últimas décadas algunos estudios reflejan que el 40 % de los pacientes nuevos tienen más de 70 años; la edad media de los pacientes que inician diálisis es de 64.1 años, como refleja Jims y cols en su estudio (6).

Oreopolus DG y colaboradores(22) señalan el incremento de la Enfermedad Renal Crónica anual sobre todo a partir de la séptima década de la vida motivado entre otras razones por el aumento de la expectativa de vida , por otra parte, la incidencia de casos de menos de 60 años ha permanecido estable en los últimos años(22).

En el paciente anciano suele darse la situación de una infravaloración de la severidad de la Enfermedad Renal Crónica, una pasividad en las intervenciones preventivas y una indecisión en la preparación e inicio de diálisis, ello motivado probablemente por un intento de una malentendida agresividad diagnóstica o terapéutica. La realidad es que cuando los pacientes ancianos llegan a la fase terminal, en la mayoría de los casos se inicia diálisis .La decisión final es la misma pero en peores condiciones(23)

La etiología de la Enfermedad Renal Crónica según el tiempo de remisión al nefrólogo se aprecia en la tabla 4. Entre las principales causas de Enfermedad Renal Crónica, la nefropatía diabética fue la más frecuente en 39 pacientes (28,5%), seguida de la nefropatía vascular con 25 pacientes (18.2%) y la no filiada 17 pacientes (12.5%) Existiendo diferencias altamente significativas (P<0.001) entre la frecuencia de estas patologías.

El predominio de la remisión tardía se encontró principalmente en la nefropatía diabética y en la nefropatía vascular con 29 pacientes (34.9%) y 16 pacientes (19.4%) respectivamente.

La remisión precoz se destacó en los pacientes con enfermedad renal poliquística 9 pacientes (16.7%) y pérdida de función del injerto renal en11 pacientes (20,4%).

Nuestros resultados coinciden con la bibliografía consultada que señala la nefropatía diabética como la primera causa de Enfermedad Renal Crónica seguida de la nefropatía vascular (5,18,19,21,24,25).

Gutiérrez Gutiérrez y cols (26), en un estudio realizado a 84 pacientes con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento renal sustitutivo, encontró una frecuencia de enfermedad vascular de un 27 %, seguida por las glomerulopatías primarias y la diabetes mellitus con un 21 % y 18 % respectivamente.

De Francisco ALM y cols (20) realizaron un estudio a 84 pacientes con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento renal sustitutivo, encontraron una frecuencia de enfermedad vascular de un 27 %, seguida por las glomerulopatías primarias y la diabetes mellitus con un 21 % y 18% respectivamente.

La diabetes mellitus es la causa más importante entre las nefropatías que llevan a la enfermedad renal crónica terminal (ERCT); una mayor incidencia de nefropatía diabética daría una mayor incidencia de ERCT (3).

El envejecimiento de la población explica el aumento de la incidencia y condición en parte de la etiología de la Enfermedad Renal Crónica, determinando que la nefropatía vascular sea la segunda causa más frecuente(19).

Pacientes con etiología de enfermedades crónicas como glomérulonefritis crónica y enfermedad renal poliquística constituyen el mayor porcentaje de remisión precoz, probablemente porque son patologías fácilmente detectables y son remitidas precozmente al nefrólogo (13-15).

En cambio la nefropatía diabética y la vascular constituyen el mayor porcentaje de referencia tardía (20), posiblemente por un curso asintomático de la Enfermedad Renal Crónica, por ello se deben realizar estudios analíticos a los pacientes diabéticos e hipertensos y con factores de riesgo cardiovascular para conseguir una detección precoz (11,13, 15,20).

Los pacientes con nefritis intersticial muestran una lenta progresión de la Enfermedad Renal Crónica siendo subestimado el deterioro de su función, dando lugar a retraso en la remisión a nefrología (27).

Estos pacientes con Enfermedad Renal Crónica avanzada presentan mayor probabilidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo tras una complicación aguda, sin una adecuada preparación y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica(11, 14,27).

La remisión precoz a nefrología de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica es una tarea que debe llevarse a cabo desde la Atención Primaria, así como desde otras especialidades que tratan pacientes con factores de riesgo (cardiología, endocrinología, neurología. medicina interna, etc. (13).

La Tabla 5 representa la vía de acceso a la primera diálisis según el tiempo de remisión al nefrólogo de la Enfermedad Renal Crónica; la vía de acceso temporal se realizó en 27 pacientes para un 19.7% de los cuales el 59,3% correspondió a pacientes con remisión tardía, la vía permanente se utilizó en 110 pacientes (80.3%), de ellos 43 pacientes (79.6%) con remisión precoz, existiendo diferencias muy altamente significativas entre ambos grupos (p<0.001).


Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal 2.

Nuestros resultados son inferiores a los reportados por Wee en pacientes que inician hemodiálisis (HD), donde obtuvo que un 66% inician el tratamiento dialítico mediante un acceso permanente, y el 34% restante con un catéter temporal(28), que señala el elevado porcentaje de catéteres temporales en la primera diálisis como un reto a mejorar.

Coincidieron nuestros resultados con Rodríguez JA y cols (29) que en el registro de Enfermos Renales Catalán muestra un porcentaje de acceso vascular al inicio de la HD de un 52%. Estos porcentajes son intermedios entre los comunicados en el Reino Unido (28.7%)(30).

De Mercado Y cols(7) en un estudio de 404 pacientes obtuvieron una vía permanente en el 65.7% y una vía transitoria en el 34.3%. Resultados superiores a los obtenidos por nosotros.

La remisión temprana al cirujano permite intentar inicialmente una fístula arteriovenosa antóloga (FAV) que se ha mostrado como la mayor supervivencia, menos índice de complicaciones y menor costo(15,27).

Así pues, la llegada precoz de un paciente con enfermedad renal cronica a un servicio de Nefrología, ofrece el tiempo necesario para la educación del paciente, para la creación de un acceso vascular o peritoneal adecuado, para la corrección de la anemia y de las alteraciones bioquímicas y para la decisión del método de diálisis más adecuada para el paciente (7,8,11,14,15).

Diversos estudios han detectado que un importante porcentaje de pacientes con enfermedad renal cronica son remitidos de forma tardía a los servicios de nefrología, lo cual lleva a un inicio de tratamiento renal sustitutivo de forma no planificada y a la realización de diálisis urgente en muchos casos (20, 30,31).

Este último hecho ha sido descrito como factor asociado a la falta de elección de modalidad de diálisis así como a una mayor comorbilidad asociada, mayor mortalidad y mayor costo del tratamiento en pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo(1,7,8,14).

La Tabla 6 representa la modalidad de tratamiento en la primera diálisis según tipo de diagnostico de la Enfermedad Renal Crónica, del total de pacientes en tratamiento renal sustitutivo se le realizó hemodiálisis al 92,7% y diálisis peritoneal al 7,3 %. La hemodiálisis en los pacientes con remisión precoz se les realizó al 94,4% y la diálisis peritoneal al 5,6%, no existió diferencia significativa (p >0,05) en el tiempo con relación a la modalidad de tratamiento.

En los pacientes con remisiones tardías, se les realizo hemodiálisis a 76 pacientes (91,6%) y diálisis peritoneal a 7 pacientes (8,4%). Gorriz y cols (13) en sus estudios tuvieron una prevalencia mayor de hemodiálisis que fue el tratamiento inicial en el 81,7 % de los programados y 94,9% de los no programados. Nuestros hallazgos se comportaron en proporción inversa a los resultados de Gorris y Cols (13), al igual que las diálisis peritoneales que fue elegida sólo en el 18,3% de los programados y en 5,1% de los no programados (p < 0,001).

Nuestros resultados coincidieron con De Mercado y Cols (7), que en su estudio de remisión precoz, el 89,4% de los pacientes recibió hemodiálisis como tratamiento renal sustitutivo, y el 10,6% diálisis peritoneal.

En España, la modalidad de inicio de las tratamiento renal sustitutivo es en gran medida la hemodiálisis, con una gran disparidad en el uso de la diálisis peritoneal entre las distintas comunidades .En el país Vasco, Galicia, Navarra y Cantabria empiezan por diálisis peritoneal en mas del 20% de los pacientes incidentes, mientras que en el resto este porcentaje no supera el 10% (19).

La frecuencia de diálisis peritoneal es muy variable de un país a otro; países como Canadá, Reino Unido y Nueva Zelandia tienen un 44% de diálisis peritoneal y México llega al 80% (32).

Las variables analíticas en pacientes con enfermedad renal cronica que inician tratamiento renal sustitutivo según el tiempo de remisión se muestran en la Tabla 7. El grupo con remisión precoz presentó cifras de creatininas medias de 8,27 mg/% y de 9,37 mg/%, en el grupo de remisión tardía; y las cifras medias de filtrado glomerular teórico (FGT) fueron de 9,04 ml/1.73 m2sc para el grupo precoz y de 7,53 ml/1.73 m2sc para el tardío.

Los pacientes con remisión precoz iniciaron diálisis con niveles menores de creatinina sérica y mayores de aclaramiento de creatinina.

De Mercado y Cols(7) presentaron en su estudio un valor medio de aclaramiento de creatinina de 9,7 y 8,4 ml/min. en hombres y mujeres respectivamente al inicio del tratamiento renal sustitutivo.

La Nacional Kidney Foundation publicó las guías clínicas sobre la enfermedad renal crónica (KDOQI-CKD), en ellas se recomiendan el inicio de tratamiento renal sustitutivo cuando la tasa media de filtración glomerular sea 15 ml/1.73 m2sc(17).

Gorriz y Cols(13) en su estudio de los pacientes programados, estos iniciaron diálisis con niveles menores de creatinina sérica (8 mg/dl) y mayor aclaramiento de creatinina (8,5 mg/dl), reflejando un momento mas adecuado para iniciar tratamiento renal sustitutivo, quedando todavía muy lejos del valor de 10-15 ml/1.73 m2sc recomendado por la guía DOQI (17).

Si bien es cierto que la creatinina plasmática es un buen parámetro de seguimiento de la evolución del FGT, no lo es para conocer los valores del filtrado glomerular. Cuando la población envejece, especialmente en mujeres, se produce una reducción de la masa muscular que condiciona una importante distorsión en la relación creatinina sérica -filtrado glomerular (22).

Fernández-Fresnedo y Cols (33) en su artículo estudian un importante porcentaje de pacientes que presentaron reducciones del FGT con creatininas séricas normales, y lo que es peor, importantes porcentajes fueron encontrados en insuficiencias renales graves (inferiores a 30 ml/min.).

Hanon O y Cols(34), con valores de creatinina discretamente elevados, encontraron filtrados 30 ml/min. en el 22,7% de hombres y 40% de las mujeres de 70-80 años y en 57% de los hombres y 82,9% de mujeres mayores de 80 años. Con valores de creatinina normal, filtrados 50 ml/min. se encontraron en el 11,3% de hombres y en el 35% de mujeres de 70-80 años y en el 33% de hombres y 57% de mujeres mayores de 80 años. Un 42% de 842 pacientes hipertensos tratados presentaban un filtrado glomerular calculado en 30 ml/min.

En nuestro estudio, el inicio de tratamiento renal sustitutivo con valores de creatinina elevados y FGT más bajos esta relacionado entre otras causas con la remisión tardía por otras especialidades, por una infravaloración de la función renal, cuya valoración habitual se hace con la creatinina plasmática y ésta, siendo un excelente marcador de la función renal, no lo es del filtrado glomerular, ya que valores normales o ligeramente elevados en plasma, se corresponde en muchos casos con insuficiencias renales severas (14,20,28,33,34).

Otra causa es la imposibilidad del inicio precoz del tratamiento renal sustitutivo en unidades saturadas de pacientes por la avalancha de enfermedad renal cronica con necesidad de tratamiento renal sustitutivo y una mayor sobrevida de ellos en métodos depuradores.

Esta situación se presenta en otros países; Khan y Cols (35), estudiaron la incidencia de insuficiencia renal en el Reino Unido y encuentran que la incidencia anual de pacientes con concentraciones de creatininas séricas superiores a 300 umol fue de 600 pmp, cifras muy difíciles de remitir a los servicios de nefrología.

Los fallos evitables (FE) en la primera diálisis según tipo de diagnóstico de la Enfermedad Renal Crónica se muestran en la tabla 8, encontramos como primera causa tanto para los grupos de remisión precoz como tardío, la anemia severa con 42 pacientes (77,3%) y 71 pacientes (85,5%) respectivamente lo cual presentó una diferencia altamente significativa (p<0.001) en relación con el resto de los diagnósticos.

La hipertensión severa y la hipoproteinemia severa tuvieron igual comportamiento en el grupo de remisión precoz con 11 pacientes cada una para un 20.4%.

En el grupo de remisión tardía se presentaron 26 pacientes con hipertensión severa para un 31,3% y 29 con hiponatremia severa que represento el 34.9%, la desnutrición estuvo presente en el 5.5% del grupo precoz y en el 19.3% del tardío.

La frecuencia de presentación de cada FE es recogida por De Mercado y cols (7) en relación con la frecuencia, ellos encontraron anemia severa en el 24 % de los pacientes; hipertensión severa (35%), acidosis metabólica severa (11%), hipoproteinemia severa (12%).

El manejo subóptimo de la enfermedad renal cronica se manifiesta por una significativa alteración de los parámetros clínicos, especialmente de aquellos que pueden ser mejorados con un tratamiento adecuado (anemia, hipertensión arterial trastornos del metabolismo) (1,14).

Cuando el FG desciende por debajo de 50-40 ml/1.73 m2sc se observa un descenso de los valores de Hemoglobinas (HB) como consecuencia de un déficit de la formación de eritropoyetina, consecuentemente la anemia condiciona una situación cardiovascular anormal con hipertrofia ventricular izquierda, cuyo desarrollo se ha visto correlacionado con la mortalidad (20)

El control adecuado de la anemia esta asociado al control por el nefrólogo más de 6 meses y atención especifica en consulta de PD del enfermo en situación de prediálisis (13,14).

La remisión tardía y no atención en consulta PD se asocia con mayor probabilidad de anemia severa, hipertensión arterial, déficit severo de proteínas y necesidad de vía transitoria para el comienzo de la diálisis (7, 8).

La elevada prevalencia de la hipertensión con enfermedad renal cronica al inicio de la diálisis guarda relación fundamentalmente con la concienciación individual del médico que trata al paciente, o la importancia que se adjudica a su control.

La anemia ha mejorado sensiblemente los últimos 10 años, tras la incorporación de eritropoyetina en su tratamiento sin embargo, aun la proporción de pacientes con anemia en los estudios realizados es elevada (1,7,13,36), sucede lo mismo con el déficit proteico, cuyo control es fundamental pues constituye uno de los más importantes predoctores de mortalidad en la etapa inicial de la diálisis.

El manejo óptimo de los pacientes con enfermedad renal cronica debería conducir a la disminución o ausencia de los fallos evitables.

La Tabla 9 muestra los datos sobre la hospitalización en la primera diálisis según tipo de diagnóstico de la enfermedad renal cronica. La hospitalización en el grupo de remisión precoz presentó una estadía inferior en el primer ingreso con una media de 7.49 días por 13.43 días en los pacientes con remisión tardía, así como un número inferior de ingresos que fue de 1.92 y 4.45 respectivamente para cada grupo. Estas diferencias estuvieron determinadas por la mayor incidencia de complicaciones en el grupo de remisión tardía y dificultades con el acceso vascular.

Estudios realizados recogen que el 90.3% del grupo no programado requirieron hospitalización al inicio tratamiento renal sustitutivo frente al 16.7% en el grupo programado (p<0.001), requiriendo los primeros una hospitalización significativamente más prolongada, 17.7±14.6 días vs. 4.0 ±6.2 días, (p<0.001), se detectaron en los no programados un mayor porcentaje de hospitalización de causa Infecciosa (p<0.001) y relacionada con el acceso vascular (p< 0.001). (20)

Sabath y cols (37) presentaron un mayor porcentaje de diabéticos e hipertensos en su estudio, que predominaron en el grupo no programada con un mayor número de complicaciones, de diálisis peritoneal de urgencia en comparación con los pacientes programados (86.9% vs. 46.3%), y una mayor hospitalización (10.5 días) en relación con este mismo grupo de pacientes programados (5.7%).

La referencia tardía a los servicios de nefrología es un problema generalizado en la mayoría de los países, que no necesariamente están vinculados a la organización del sistema sanitario (20) esto influye en la selección de una vía temporal en la técnica de hemodiálisis, una frecuencia menor de trasplante renal, una mayor comorbilidad y mortalidad durante el primer año de diálisis, así como un aumento de los costos por mayor tiempo de hospitalización (8,20,37).

En resumen la prevalencia de la enfermedad renal cronica en la población general y el aumento progresivo de su incidencia, supone un problema creciente en el que la detección precoz, la remisión adecuada a nefrología y el trabajo en equipo multidisciplinario, especialmente con la Atención Primaria, puede conseguir el retraso en el inicio del tratamiento renal sustitutivo, mejorar la morbilidad y calidad de vida de estos pacientes (5, 8, 23, 27, 28, 36,37).

La mortalidad en los seis primeros meses de tratamiento de los pacientes que iniciaron diálisis tabla 10, muestra que 12 pacientes fallecieron para un 8.8%. El grupo de pacientes que fueron remitidos tardíamente presentó una mayor mortalidad con 11 fallecidos (13.3%) por solo 1 fallecido en el grupo con referencia precoz al nefrólogo para un 1.9% existiendo estadísticamente diferencias significativa (p<0.05) entre ambos grupos.

La mortalidad global bruta en España de pacientes sometidos a tratamiento renal sustitutivo es de 13.6%, mantenida dentro de estos parámetros desde 1996 es similar en hemodiálisis y diálisis peritoneal, siendo la enfermedad cardiovascular y la infección las dos causas más importantes de muerte (19). La tasa de mortalidad de Europa recogida en el estudio DOPPS es algo mayor (38) que arrojó un 16 % pero notablemente inferior a la de Estados Unidos (24%) y superior al de Japón (9%).

Fernández Fresnedo y cols (33) señalan entre los factores asociados a la mortalidad: la malnutrición, la edad, la comorbilidad o dosis de diálisis entre otros. Aquellos pacientes que son referidos precozmente, pueden elegir método de diálisis, madurar su acceso vascular, iniciar la diálisis más tempranamente en ausencia de síntomas y obtener mejores resultados tanto en morbilidad como mortalidad.

Los pacientes no programados presentan una mayor mortalidad. Los cuidados subóptimos en situaciones de enfermedad renal cronica, las peores condiciones clínicas y bioquímicas al inicio de la diálisis, se traduce en un riesgo relativo de muerte en pacientes remitidos tardíamente al Nefrólogo, comparados con los remitidos precozmente y que iniciaron la diálisis de forma programada (14).

Los pacientes con enfermedad renal cronica tienen una mortalidad tres veces mayor que los pacientes sin enfermedad renal, siendo cinco veces mayor en los pacientes en diálisis (38, 39,40).

La presencia de enfermedad renal cronica como trastorno clínico supone un factor de riesgo que incrementa cuatro veces la mortalidad del paciente y es el mejor predictor de desarrollo de eventos cardiovasculares (8).

CONCLUSIONES

-La enfermedad renal crónica estadio 5 presento una alta incidencia y tendencia al incremento progresivo predominando la remisión tardía al nefrólogo en más de la mitad de los pacientes.
-Predominó la remisión tardía en los pacientes mayores de 60 años no existiendo diferencias en el comportamiento por sexo.
-La nefropatía diabética y la nefropatía vascular hipertensiva constituyen las principales causas de enfermedad renal cronica en diálisis.
-El acceso temporal para la primera hemodiálisis fue utilizado en casi la mitad de los pacientes y en la mayoría de los pacientes con referencia tardía.
-La hemodiálisis constituyó la modalidad de tratamiento renal sustitutivo más empleada independientemente del tiempo de referencia al nefrólogo y el filtrado glomerular teórico se encontró en valores inferiores a los recomendados para el inicio del tratamiento renal sustitutivo sobre todo en el grupo con referencia tardía.
-Los fallos evitables se presentaron con mayor frecuencia en pacientes con referencia tardía con excepción de la anemia que predomino en ambos grupos.
-Los pacientes con referencia tardía al nefrólogo presentaron mayor estadía durante el primer ingreso, mayor número de ingresos y mortalidad en los primeros 6 meses que los remitidos tempranamente.

RECOMENDACIONES

- Establecer políticas de intervención en cooperación con la Atención Primaria de Salud que permitan un diagnostico precoz de la Enfermedad Renal Crónica y facilite su seguimiento adecuado desde etapas más tempranas en nuestra provincia.

- La presencia de especialistas en Nefrología vinculados a los centros de Atención Primaria, tendrán consecuencias muy positivas en la calidad del tratamiento y en los problemas derivados de una referencia tardía.

Grafico1. Enfermedad renal Crónica en diálisis, incidencia por semestres. (n=137). Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

graf1

Fuente: Modelo de recolección de datos

Tabla 1.Enfermedad Renal Crónica en diálisis incidencia de la por semestres según tiempo de referencia al nefrólogo. (n=137). Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla1

Fuente: Modelo de recolección de Datos X2= 4.0 (P= 0.2618 ). Población Villa Clara: 800000 Hbs. Tasa Incidencia: 107.14 pmp.

Tabla 2. Enfermedad Renal Crónica en Diálisis, distribución por sexo según el tiempo de referencia al Nefrólogo. (n=137). Hospital Universitário “Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004- Diciembre 2005.

tabla2

Fuente: Modelo de recolección de Datos X2 =2.74 (P =0.0976).

Tabla 3. Enfermedad Renal Crónica en diálisis, distribución por grupo de edades según el tiempo de referencia al Nefrólogo. (n=137). Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla3

X = 53.05 SD =±14.64 días. Fuente: Modelo de recolección de Datos. X2 = 4.28. (P =2.327)

TABLA 4. Enfermedad Renal Crónica en diálisis distribución de pacientes por causas y tiempo de referencia al nefrólogo. (n=137).Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla4

Fuente: Modelo de recolección de Datos. x 2= 19.87. (P=0.0058)


Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal 3.

TABLA 5. Vía de acceso a la primera diálisis según el tiempo de referencia al nefrólogo (n=137). Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla5

Fuente: Modelo de recolección de Datos x 2=0.02. (P=0.8750)

TABLA 6. Modalidad de tratamiento en la primera diálisis según tiempo de referencia al nefrólogo. Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005

tabla6

Fuente: Modelo de recolección de Datos X2 =0.40. (P= 0.5268 )

TABLA 7. Variables analíticas según tiempo de referencia al nefrólogo. Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla7

Fuente: Modelo de recolección de Datos.

Tabla 8. Fallos Evitables en la primera diálisis según tiempo de remisión al nefrólogo. (n=137) Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla8

Fuente: Modelo de recolección de Datos

Tabla 9. Datos sobre la hospitalización según tiempo de referencia al nefrólogo de la Enfermedad Renal Crónica. Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla9

Fuente: Modelo de recolección de Datos.

Tabla 10. Supervivencia a los 3 meses según tipo de diagnostico de la Enfermedad Renal Crónica. (n=137) Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla10

Fuente: Modelo de recolección de Datos. X2=26.72. (P<0.05)

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Autores:

Dr. Eduviel Ramos Cárdenas*
Dr. Orlando Gutiérrez Simón.*
Dr. Eduardo G. Fernández Ruiz*
Dra. Raysa A. Garay Padrón**


*Especilista en Nefrologia.
** Especialista en Imagenologia.

Hospital Arnaldo Milian Castro. Villa Clara. Servicio de Nefrología.