Entre las sugerencias concretas que pueden hacer los médicos a los fumadores se encuentran:

• pedir al fumador que establezca una fecha concreta para dejarlo,
• aconsejar el cese repentino en esa fecha, con un período preliminar de disminución progresiva o sin él,
• aconsejar al fumador que evite situaciones concretas que van ligadas al consumo de tabaco (situaciones condicionadas en los comienzos del abandono, especialmente el café, alcohol, secciones de fumadores de los restaurantes, etc.),
• sugerir la sustitución del consumo de tabaco por otras actividades, especialmente ejercicio y pasatiempos que incluyan «manipulación» (distracción del objeto de la adicción) y
• potenciación del apoyo social al abandono del consumo de tabaco, convirtiendo la casa, por ejemplo, en lugar sin humo y avisando a compañeros de trabajo, familiares y amigos de que el paciente está dejando de fumar.

Los médicos deben tranquilizar a los pacientes acerca de que los fracasos anteriores en los intentos por dejarlo no condenan necesariamente al fracaso a los intentos posteriores.  Proporcionando material de autoayuda por escrito se puede reforzar el mensaje ofrecido por los médicos.  Existen diversos recursos disponibles dirigidos de forma específica a temas como los efectos del tabaco sobre la salud, las ventajas que tiene dejar fumar para la salud, la adicción a la nicotina y las habilidades de afrontamiento para dejarlo.

Se deben fijar citas de seguimiento para todos los fumadores, tengan o no un interés activo en dejar de fumar.  Por lo menos los fumadores precontemplativos deben recibir el mensaje de que el consumo de tabaco continuará siendo una preocupación; para los que están en la fase activa abandono, se programarán las visitas de seguimiento durante la fase aguda de la finalización del consumo, momento en el que puede beneficiarse del refuerzo.

La eficacia de las actuaciones breves del médico dependerá de la población de fumadores que las recibe.  En varios estudios, se han observado tasas de abandono por año del 15%.  Las actuaciones breves del médico pueden servir de complemento a los esfuerzos iniciados por los pacientes por sí mismos.  Parece que los fumadores dejan de fumar  aproximadamente un 1 % al año sin intervenciones externas.  Algunos autores valoran que el efecto neto del asesoramiento médico en un 2.7%, si bien otras fuentes refieren cifras superiores.  Aunque son relativamente pocos los fumadores que lo dejan por las actuaciones de contactos mínimos, si la aplicación de estas actuaciones fuera más generalizada, se ayudaría a un número importante de fumadores a dejarlo. 

El asesoramiento médico simple es una práctica con una buena relación entre coste y beneficios.  Cummings y cols., suponiendo una tasa de abandonos del 2,7%  al cabo de 1 año, calcularon un coste de 444 dólares por persona dejaba de fumar, coste muy favorable en comparación con otras estrategias de salud.

Programas de tratamiento ofíciales/uso de servicios auxiliares

Un segundo nivel, más intenso, de actuación dirigido a abandonar el hábito del tabaquismo incluye los programas oficiales para dejar de fumar, los servicios individuales prestados por otros profesionales sanitarios y las clínicas de orientación médica para dejar de fumar.  Aunque los criterios para establecer quién se beneficiará de estos servicios no están bien establecidos, los fumadores que acumulan varios fracasos tras intentos pasados serios de dejar de fumar posiblemente se beneficien de otras estructuras y oportunidades de apoyo social prestadas por estos servicios.  Aquellos individuos cuya situación clínica o grado de adicción a la nicotina indica la necesidad de un enfoque más intensivo para dejar el tabaco posiblemente también se beneficien de los servicios que complementan las actuaciones médicas breves, reforzando y ampliando los mensajes presentados por los médicos.  Existen numerosos programas para dejar de fumar que proporcionan educación sanitaria, refuerzo continuado para dejar el tabaco e interacciones en grupo sobre los problemas del abandono del consumo de este.  Estos programas consisten en varias sesiones que utilizan un enfoque multidisciplinar, a menudo centrado en objetivos de conducta concretos.  El coste de estos programas variará dependiendo del promotor, aunque también suelen existir programas de bajo coste.

Parece que los programas para dejar de fumar tienen una buena relación entre coste y eficacia.  Altman y cols., evaluando una clase de ocho sesiones para dejar de fumar, calcularon que el coste por persona que lo dejaba al final del curso era de 399 dólares.  Suponiendo una tasa de recaídas del 55% entre el final del curso y un año después, el coste por persona que dejó de fumar al cabo de un año sería de 887 dólares.

Las actuaciones médicas breves se pueden ampliar también enviando a los pacientes a otros profesionales sanitarios para el seguimiento del asesoramiento o para servicios concretos.  Algunos servicios útiles son los educadores sanitarios (para reforzar y ampliar el asesoramiento médico), los dietistas (para los problemas relacionados con el aumento de peso), los psicólogos (para la reducción del estrés y la modificación de la conducta) y los fisioterapeutas (para el inicio de programas de ejercicios).

En aquellos casos en que los pacientes necesitan varios servicios profesionales añadidos, el envío a una clínica multidisciplinar para el abandono del consumo de tabaco puede ser un método eficaz para coordinar los diferentes especialistas que participan en el tratamiento.  Estas clínicas permiten el acceso de los fumadores a numerosos servicios que amplían los consejos del médico, al tiempo que estimulan un enfoque sobre la conducta para dejar de fumar.  Estas clínicas poseen la experiencia y los recursos para realizar actuaciones mucho más intensivas, si fuera necesario.

Sustitución de la  nicotina

El desarrollo del tratamiento de sustitución de la nicotina ha alterado de forma importante el enfoque de los médicos del abandono del consumo de tabaco.  La razón para la sustitución de la nicotina a corto plazo es evitar o aliviar los síntomas de supresión de la nicotina que produce la abstinencia.  Al permitir a los pacientes superar la adicción física a la nicotina, se puede centrar la atención en los aspectos de la conducta relacionados con este consumo.

La sustitución de la nicotina es también una conducta sancionada que sustituye al consumo de tabaco sin inducir síntomas de supresión y puede reducir el efecto reforzador de los cigarrillos durante las recaídas transitorias que, de otra forma, llevarían a reanudar de nuevo el consumo de tabaco.  Dentro de un enfoque escalonado, la sustitución de la nicotina se aplica a un elevado porcentaje de fumadores que necesitan un enfoque más agresivo.  Este procedimiento se debe combinar con los pasos anteriores del enfoque de asistencia escalonada: actuaciones del médico y programas para el abandono del consumo de tabaco.

La sustitución de la nicotina en el embarazo es discutida y debe limitarse sólo a mujeres cuya posibilidad de éxito en su intento por dejar de fumar se vería notablemente potenciada.  Precauciones similares se aplican a pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, incluyendo angina estable, arritmias e infarto de miocardio.  La sustitución de la nicotina está contraindicada en pacientes con infarto de miocardio reciente, angina inestable o arritmias que amenazan la vida, aunque el parche de esta sustancia parece seguro en la enfermedad arterial coronarla estable.  Los productos de sustitución de la nicotina han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para dejar de fumar.

No se recomienda la sustitución crónica de la nicotina durante, más de 1 año, dada la conocida toxicidad de esta droga.  Aunque se desconocen las consecuencias de la sustitución a largo plazo, es probable que sean menores que las debidas a la continuación del consumo de tabaco.  Se debe desaconsejar el consumo de tabaco mientras se utiliza la sustitución de la nicotina.