Chicle de nicotina: se ha demostrado que el chicle de nicotina reduce los síntomas de la supresión de la nicotina.  Un metaanálisis comprobó que en las clínicas para dejar de fumar, el chicle de nicotina conseguía una tasa de abstinencia a los 6 meses del 27%, en comparación con el 18% para el chicle de placebo. Oster y cols. calcularon que el 6,1% de los fumadores, abandonarán el consumo de tabaco en un plazo de 1 año con la combinación de consejo del médico y uso del chicle de nicotina, en comparación con el 4,5% sólo con el consejo del médico, lo que supone un aumento del 35%.  Parece que la eficacia del chicle de nicotina se potencia en pacientes dependientes de la nicotina y cuando se utilizan dosis más elevadas.

 

Parches transdérmicos de nicotina: los parches transdérmicos de nicotina se han convertido en la forma dominante de sustitución, gracias a su sencilla administración una vez al día y que produce niveles sanguíneos relativamente estables y rápidos de alcanzar (el pico de la concentración en sangre se produce al cabo de 6 u 8 horas).  Estas características son efectivas para reducir al mínimo los síntomas de supresión de la nicotina y aumentan el seguimiento  por parte del paciente.

                       

El consumo de tabaco durante las primeras 2 semanas de utilización del parche es predictivo de la recaída final en el consumo de tabaco  siendo por tanto fundamental que los médicos desaconsejen fumar al mismo tiempo, especialmente durante las semanas iniciales de utilización del parche.

                                  

Un pequeño porcentaje de antiguos fumadores desarrolla dependencia del parche de nicotina, aunque posiblemente esto sea menos peligroso que continuar fumando y tiene menos probabilidades de producirse que con el chicle de nicotina.  El fracaso en el mantenimiento de la abstinencia después del uso del parche transdérmico de nicotina predice el fracaso de posteriores intentos de utilización del parche.

                                  

Ensayos clínicos han demostrado tasas de abandono del 30 al 41% entre los consumidores de parches de nicotina, frente a tasas del 4 al 21 % para los parches de placebo, al final de la fase de tratamiento de 6 semanas.  Las recaídas posteriores al uso del parche son frecuentes: las tasas de abandono descienden rápidamente con el tiempo, hasta llegar a valores de aproximadamente la mitad de los iniciales al cabo de 6 a 12 meses.

 

Se han demostrado varios factores predictivos de la efectividad del parche. Las tasas de abandono del tabaquismo con los parches son generalmente más bajas en los fumadores con dependencia importante, aunque los efectos beneficiosos relativos sobre el placebo son mayores en este grupo.  Se han notificado tasas de abandono del consumo de tabaco más elevadas cuando se combinan los parches con apoyos a la conducta.  Además, se ha observado un aumento del 50% en las tasas de abandono con el uso de parches de 21 mg/día frente al de 14 mg/día.

           

La relación entre coste y eficacia de los parches de nicotina no se ha estudiado oficialmente.  Sin embargo, dada la semejanza entre los costes y las tasas de abandono del consumo, el coste medio de un año de vida salvado es probablemente similar al del chicle de nicotina.  Tomando como base esta suposición, el uso de nicotina transdérmica para dejar de fumar constituye una estrategia para dejar de fumar con una buena relación entre coste y eficacia, cuando se compara con otras actuaciones médicas.

           

Se están desarrollando otras formas de sustitución de la nicotina.

 

           

Comparación entre las formas de sustitución de nicotina     

Estudios anteriores sobre los chicles y los parches de nicotina demuestran unas tasas de abandono a corto y largo plazo generalmente similares.  En una comparación directa, se demostró la ausencia de diferencias entre el chicle de nicotina y la nicotina transdérmica en combinación con una terapia de conducta.  Tang y cols., basándose en un metaanálisis, señalan que las diferentes formas de sustitución de nicotina tienen una eficacia similar, excepto en los fumadores con mayor dependencia de la nicotina, en los que el chicle de 4 mg puede ser más eficaz.  Como suplemento de la nicotina  liberada por el parche, la administración a demanda del chicle de nicotina puede reducir el riesgo de recaída.  Pueden ser candidatos ideales a este tratamiento de combinación aquellos pacientes con fracasos en intentos anteriores de abandono consumo de tabaco, utilizando una sola de las formas sustitución de nicotina.  Los primeros informes sobre el uso de nicotina inhalada o nasal indican que su rápida absorción hace que resulten muy útiles en combinación con nicotina transdérmica.

 

Otras ayudas farmacológicas

En general, las tasas de abandono del consumo de tabaco a largo plazo son bajas, incluso con actuaciones intensivas. Esto proporciona una base para otros enfoques farmacológicos para el abandono de este hábito.  Los fármacos más prometedores son los antidepresivos, la clonidina y los ansiolíticos, aunque todavía no se ha definido el papel que desempeñan en el abandono del consumo de tabaco. El uso simultáneo de la sustitución de la nicotina puede resultar beneficioso.

           

La depresión tiene una compleja relación con el consumo de tabaco. Entre los antidepresivos, los inhibidores de la recaptación de serotonina, con su relativamente benigno perfil de efectos secundarios, pueden desempeñar un papel en el abandono del tabaquismo.  La psicoterapia cognitivo-conductista para la depresión puede favorecer también los intentos por dejar de fumar en pacientes con alto riesgo de depresión.

                       

Las comparaciones entre clonidina y placebo han proporcionado resultados ambiguos, y actualmente no se puede recomendar el uso clínico de esta sustancia dentro de las actuaciones orientadas al abandono de la adicción de la nicotina.

                       

La intensidad de los síntomas de supresión relacionados con ansiedad, irritabilidad, cólera y nerviosismo, indica que la medicación dirigida a eliminar estos síntomas podría contribuir al éxito del abandono del consumo; la buspirona, un ansiolítico no benzodiacepínico, aumenta las tasas de abandono y el alprazolam, una benzodiacepina, reduce la intensidad de los síntomas de supresión.  No se ha demostrado si esto se traduce en mayores tasas de abandono del consumo de tabaco.

 

Tratamientos para dejar de fumar seguidos en el hospital

En aquellos fumadores en los que han fracasado actuaciones menos intensivas para dejar de fumar, o en aquellos con enfermedades médicas subyacentes, el tratamiento para dejar de fumar con el paciente ingresado durante la estancia hospitalaria por una enfermedad aguda intercurrente, puede ser un enfoque efectivo.

                       

Una estrategia común de estos programas es combinar un firme consejo del médico para dejar de fumar con una educación de seguimiento y el asesoramiento por parte del personal de enfermería.

                       

Las políticas hospitalarias de antitabaquismo constituyen un elemento importante de este proceso.  Las actividades para dejar de fumar iniciadas en el hospital van seguidas de un asesoramiento continuado cuando los pacientes abandonan dicha institución. Los programas seguidos en hospital ofrecen mayores ventajas en la prevención secundaria de futuros episodios cardíacos en estos pacientes.

                         

En pacientes que van a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o de revascularización, aquellos que presentan una mayor afectación generalmente presentan las mayores tasas de abandono del consumo de tabaco. Parece que los tratamientos seguidos en hospital son capaces de doblar las tasas de abandono del consumo de tabaco a corto plazo de los pacientes ingresados que fuman sobre todo cuando se inician después de infartos de miocardio.

 

Individualización de pacientes con actuaciones concretas

La individualización de los pacientes orientada a encuadrarlos en las diferentes etapas de la asistencia o las actuaciones personalizadas dentro de una etapa, se basan en varias características de los fumadores: disposición para dejarlo, grado de dependencia de la nicotina, consumo diario de cigarrillos, características demográficas del paciente, características clínicas e historia de intentos pasados de dejar de fumar

           

Las actuaciones clínicas pueden ir ligadas a la etapa del fumador de “disposición para dejar de fumar”.  Las actuaciones adecuadas para una etapa pueden no serlo para otra.  Por ejemplo, la información detallada sobre los riesgos para la salud puede funcionar con fumadores contemplativos, pero puede ser ineficaz en precontemplativos e inoportuna en los fumadores en etapa activa de abandono del consumo.