Nuevos avances diagnósticos y terapéuticos en el feocromocitoma
INTRODUCCIÓN
El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino productor de catecolaminas y sus metabolitos, que procede de las células cromafines del sistema nervioso simpático, localizado en la médula suprarrenal. Los feocromocitomas de localización extraadrenal se denominan paragangliomas, y pueden originarse en cualquier lugar donde exista tejido cromafín: cadena ganglionar simpática paraaórtica, órgano de Zuckerkandl (en el origen de la arteria mesentérica inferior), vejiga urinaria, cadena ganglionar para-simpática de cuello y mediastino (1).
Nuevos avances diagnósticos y terapéuticos en el feocromocitoma
(1) Francisco Javier Gómez Alfonso*
(1) Álvaro García-Manzanares Vázquez de Agredos
(1) Julia Silva Fernández
(1) María López Iglesias
(2) MªCarmen Conde García
(1) Inés Gómez García
1 Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España
2 Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España
Palabras clave: feocromocitoma; catecolaminas; metanefrinas; hipertensión arterial.
El feocromocitoma debe su nombre a que sus gránulos adquieren color café (pheo-) con la tinción de ácido crómico, que oxida las catecolaminas (2).
EPIDEMIOLOGÍA
Los feocromocitomas son neoplasias raras, con una incidencia estimada entre 0.8-1.0 por 100.000 habitantes y año (3). Representa entre 0.5-1% de las causas secundarias de hipertensión arterial en la población general, y aproximadamente el 6.5% de los incidentalomas suprarrenales (4).
Aunque los feocromocitomas se pueden presentar a cualquier edad, son más prevalentes en la 4ª-5ª década y no existe diferencia entre sexos (5). Son tumores raros en niños, y cuando ocurren, pueden ser múltiples y asociados a síndromes hereditarios.
Es importante diagnosticar y tratar el feocromocitoma por varios motivos:
– La hipertensión arterial (HTA) asociada es potencialmente curable con la resección del tumor.
– Existe riesgo de muerte súbita.
– Al menos un 10% de los tumores son malignos.
– La detección en los casos de afección familiar puede resultar en el diagnóstico precoz de otros miembros de la familia.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La triada clásica de síntomas consiste en cefalea, diaforesis y palpitaciones. La mayoría de los pacientes con feocromocitoma no presentan los tres síntomas clásicos (6,7).
La cefalea puede ser de intensidad ligera o severa, de duración variable, y afecta a > 90% de los pacientes sintomáticos (8). La diaforesis ocurre en > 60-70% de los pacientes sintomáticos. Otros síntomas incluyen palpitaciones, temblor, disnea, debilidad muscular generalizada, crisis de pánico ( particularmente en los feocromocitomas productores de adrenalina) (9).
La hipertensión arterial (HTA) sostenida o paroxística es el signo más frecuente del feocromocitoma, pero aproximadamente un 5-15% de los pacientes presentan normotensión arterial. En ocasiones se manifiestan los síntomas paroxísticos (taquicardia, hipertensión arterial (HTA)) durante la inducción anestésica, procedimientos diagnósticos (ej. colonoscopia), cirugía, con la toma de comidas ricas en tiramina (ej. queso curado) o ciertos fármacos tales como los inhibidores de la enzima monoaminooxidasa (IMAO).
Raramente el feocromocitoma se asocia a miocardiopatía atribuida al exceso de catecolaminas, clínicamente similar a la enfermedad de Takotsubo (10). Estos pacientes pueden presentar edema agudo de pulmón y empeoramiento clínico con el inicio de beta-bloqueantes (11).
Las anomalías en el metabolismo hidrocarbonado (resistencia insulínica, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus) están estrechamente relacionadas con el incremento en la producción de las catecolaminas (12).
Existe también una extraña presentación clínica (hipotensión episódica) que ocurre en pacientes portadores de feocromocitomas que secretan sólo adrenalina (13).
Cuando el feocromocitoma se asocia a neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), los síntomas están presentes sólo en la 1/2 de los enfermos, y sólo 1/3 sufren hipertensión arterial (HTA) (14). Similares hallazgos se han observado en pacientes con feocromocitoma asociado a enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) (15).
Aproximadamente el 95% de los tumores secretores de catecolaminas están localizados en el abdomen, el 85-90% de los cuales son intraadrenales (feocromocitoma) y entre un 5-10% son múltiples (16). Aproximadamente un 10-15% de los tumores secretores de catecolaminas son extraadrenales (también llamados paragangliomas).
Cerca del 10% de los feocromocitomas son malignos (17,18). La malignidad viene definida como la invasión local en tejidos y órganos adyacentes, o metástasis a distancia (18), sin existir diferencias histológicas o bioquímicas con el de comportamiento benigno. Los pacientes portadores de la mutación succinato deshidrogenasa tipo B (SHDB) pueden presentar metástasis en el 40% o más de los casos (19).
La sospecha de feocromocitoma estaría justificada por la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos:
– Cascada hiperadrenérgica (episodios autolimitados de palpitaciones, diaforesis, cefalea, temblor y/o palidez).
– Hipertensión arterial (HTA) resistente.
– Síndrome familiar predisponente (ej. MEN 2, VHL).
– Historia familiar de feocromocitoma.
– Masa adrenal descubierta casualmente (incidentaloma).
– hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus atípica o de reciente diagnóstico.