Revisión bibliográfica. Actualización en profilaxis antibiótica de la endocarditis bacteriana en intervenciones odontológicas
La endocarditis bacteriana (EB) es una infección de las válvulas y el recubrimiento interno del corazón (endocardio). Esta infección se produce cuando bacterias de la piel, la boca, los intestinos o el tracto urinario ingresan en el torrente sanguíneo (generalmente durante una intervención médica o dental) y transmiten la infección al corazón (1)
Revisión bibliográfica. Actualización en profilaxis antibiótica de la endocarditis bacteriana en intervenciones odontológicas
Autores:
Patricia María Puga Guil. Doctora en Odontología.
Laura Sanz Ceballos. Doctora en Farmacia.
RESUMEN
Los médicos y odontólogos han indicado tradicionalmente la profilaxis antibiótica para la prevención de la endocarditis bacteriana en determinados grupos de pacientes. Actualmente, las guías más recientes han demostrado la falta de evidencias clínicas suficientes para justificar la práctica generalizada de la profilaxis (2), por lo que se ha limitado la profilaxis antibiótica a determinadas intervenciones y tipos de cardiopatías (3)
Palabras Clave: profilaxis antibiótica, endocarditis bacteriana, odontología, exodoncia, farmacología, cardiología.
OBJETIVOS
Con esta revisión pretendemos resumir las indicaciones de profilaxis de endocarditis bacteriana ante procedimientos odontológicos propuestas por las principales Sociedades de expertos.
INTRODUCCIÓN
La endocarditis bacteriana es una enfermedad poco frecuente pero mantiene una elevada morbilidad (tasas de cirugía cardiaca del 50%) y mortalidad (aproximadamente el 20%) (4). Desde hace varios años existen diferencias sobre la eficacia y seguridad en relación a la profilaxis antibiótica, de modo que las recomendaciones actuales de las sociedades científicas han limitado las indicaciones de profilaxis antibiótica (5,6) e incluso algunos proponen su desaparición (7).
En el caso de la profilaxis en procedimientos odontológicos, la revisión de los estudios clínicos muestra que no existe evidencia respecto a si la profilaxis resulta verdaderamente efectiva o no (8). De este modo encontramos argumentos a favor y en contra de su uso en la prevención de la endocarditis bacteriana. La Asociación Americana de Cardiología (AHA) recomienda la profilaxis antibiótica basándose en que las bacteriemias pueden causar la endocarditis bacteriana. Se ha encontrado relación causal entre los microorganismos de la flora bacteriana oral y el desarrollo de endocarditis bacteriana. Además el riesgo de efectos adversos con los antibióticos es bajo para una enfermedad con morbilidad y mortalidad muy altas, aunque la profilaxis antibiótica no ha evitado la endocarditis en algunos casos bien documentados (9).
Las guías actuales de práctica clínica de la Asociación Americana de Cardiología (AHA) y la Asociación Europea de Cardiología (AEC) (10) han limitado la recomendación a los pacientes con mayor riesgo de sufrir endocarditis bacteriana que incluimos en la tabla nº 1. Otra guía del año 2009 (11), se basaba en las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología (AHA) del 2007, pero añadía la indicación de profilaxis antibiótica para aquellos pacientes con anomalías cardíacas y con una historia previa de drogadicción por vía intravenosa.
La actualización del 2009 de la guía de la Asociación Europea de Cardiología (AEC), resalta la ausencia de evidencia científica en la prevención de endocarditis bacteriana con la profilaxis antibiótica en cirugía bucal; pero apoya las indicaciones de la Asociación Americana de Cardiología (AHA), aunque elimina una de ellas: no recomienda realizar profilaxis antibiótica en los pacientes que han recibido un trasplante cardiaco cuando van a someterse a un procedimiento bucal.
La guía de la Asociación Europea de Cardiología (AEC) destaca también la importancia que, en la profilaxis de la endocarditis bacteriana, tienen una adecuada higiene y limpieza dental. La higiene se considera un factor mucho más importante que la profilaxis antibiótica. Esto se sustenta en el hecho de que la cavidad oral es un nicho ecológico en el que se han identificado más de 600 especies bacterianas.
Por ello podemos justificar la desinfección local de la cavidad bucal con un colutorio antiséptico antes de cualquier intervención de tipo odontológico. De este modo, algunos autores recomendaban la realización de un enjuague con clorhexidina a dosis de 0,12 al 0,2% y manteniéndola en la boca de 30 segundos a dos minutos, antes de iniciar cualquier tratamiento odontológico (12), pero no se ha incluido en las más recientes guías de profilaxis de endocarditis bacteriana. No se ha demostrado que la administración de clorhexidina pueda prevenir la endocarditis bacteriana, pero su aplicación reduce la carga bacteriana intraoral y, en consecuencia, la prevalencia y duración de las bacteriemias secundarias a determinados procedimientos odontológicos (13)
Estas guías también limitan profilaxis a determinados procedimientos odontológicos, del tracto genito-urinario y del tracto respiratorio. En cuanto a los procedimientos odontológicos, se recomienda profilaxis en todos aquellos procedimientos que conlleven manipulación del tejido gingival o región periapical del diente o perforación de la mucosa oral, que pueden verse en la tabla nº 2. Del mismo modo, se describen en la tabla nº 3, intervenciones rutinarias en odontología que no requieren profilaxis antibiótica en caso de pacientes de alto riesgo de endocarditis bacteriana.
Numerosos estudios epidemiológicos han evidenciado que del 15 al 20% de los casos de endocarditis bacteriana se asocian a un posible origen bucodentario (14,15,16). La patogenia se basa en la asociación de una bacteriemia con defectos estructurales cardiacos. Las bacterias orales que se relacionan más frecuentemente con la endocarditis bacteriana son los estreptococos, principalmente el grupo viridans (17). En los últimos años ha aumentado la presencia de estafilococos en las series de endocarditis bacteriana, llegando al 50% en algunos estudios y al 70% en drogadictos intravenosos (18). El estafilococo aureus es la especie que más se ha aislado, tiene gran virulencia y se ha identificado en la cavidad oral de pacientes mayores con periodontitis (19).
Dadas las bacterias implicadas en la endocarditis bacteriana originada por procedimientos odontológicos, el antibiótico