Fibrilación auricular y anticoagulación. Riesgo/beneficio

Introducción: La anticoagulación oral es la única terapia que reduce el riesgo de eventos trombo-embólicos asociados a la fibrilación auricular, pero todavía existe una sustancial proporción de pacientes con fibrilación auricular que no reciben una adecuada anticoagulación. El objetivo de este estudio es describir las frecuencias, los factores asociados y las contraindicaciones de anticoagulación oral en la práctica clínica contemporánea.

Fibrilación auricular y anticoagulación. Riesgo/beneficio

Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de segundo grado en Medicina Interna, MSC, Profesor Consultante, Hospital Clínico Quirúrgico Amalia Simoni, Camagüey Cuba

José A. Cordovés Fernández. Especialista de primer grado en Medicina Interna, Instructor, Hospital Clínico Quirúrgico Amalia Simoni, Camagüey Cuba

Jorge A. Acuña Sobrino. Especialista de primer grado en Medicina Interna, Hospital Clínico Quirúrgico Amalia Simoni, Camagüey Cuba

Alfredo E. Arredondo Rubido. Alumno ayudante de medicina Interna.

Resumen.

Metodología: Se realizó un análisis de los datos del ORBITAR-AF y otros estudios, acerca de las contraindicaciones del anticoagulación oral en casos con fibrilación auricular. Se compararon las características básicas de cada paciente y las aportadas por el proveedor entre los participantes. Para la documentación se usaron las siguientes bases de datos: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo dónde los artículos se revisaron en inglés y Castellano hasta enero de los 2014.

Resultados: Desde junio del 2010 hasta agosto 2011, se estudiaron 10 130 pacientes mayores de 18 años o más con diagnóstico electrocardiográfico de fibrilación auricular. De éstos, 1.330 tenía contraindicaciones bien documentadas. Entre los pacientes con contraindicaciones informadas, 30.3% estaban tomando warfarina o dabigatrán, comparado con el 83.0% de aquéllos sin contraindicaciones informadas.

Conclusiones: Las contraindicaciones a la terapia anticoagulante oral entre los pacientes con fibrilación auricular son comunes pero subjetivas. Muchos pacientes con contraindicaciones informadas usaban anticoagulación oral, sugiriendo que el beneficio percibido pesó más que el daño potencial propuesto por una contraindicación relativa.

Palabras clave. Anticoagulación, contraindicaciones, comorbilidad, fibrilación auricular

Introducción

Los anticoagulantes orales reducen el riesgo de eventos trombo embólicos asociados a la fibrilación auricular (FA). (^1,2) En los momentos actuales existe evidencia de que muchos pacientes sin alto riesgo de fibrilación auricular (FA) no toman anticoagulantes orales (ACO). (³⁾ Esta sub utilización se atribuye a las frecuentes contraindicaciones que crean un balance riesgo/ beneficio desfavorable para comenzar con esta terapia. Evidencias actuales sugieren que la edad, las barreras idiomáticas, raza, y creencias tanto del paciente como del médico pueden determinar el uso o no de los OAC (^4,5), todavía se conoce poco sobre los principales factores de riesgo que determinan las contraindicaciones de anticoagulantes orales (ACO). Además, las contraindicaciones conocidas de los anticoagulantes orales (ACO) son muy inconstantes y a menudo difieren de un clínico a otro.

La evidencia reciente sugiere que las decisiones para el tratamiento de anticoagulación son probablemente mal manejadas por los riesgos percibidos (como los eventos sangrantes adversos) que por los beneficios percibidos (como la reducción de la enfermedad cerebro vascular). (^6,7)

En este revisión, nos anima el deseo de describir las contraindicaciones documentadas para el uso de anticoagulantes orales (ACO), basados en estudios contemporáneos de pacientes ambulatorios con fibrilación auricular (FA), se hace hincapié en la evaluación sistemática entre factores clínicos, demográficos y de otra índole que lleve a una contraindicación relacionadas a las comorbilidades actuales o pasadas, o la preferencia del paciente, así como la no adherencia percibida, sea por la ingesta de la droga o por la supervisión que esta lleva.

Métodos

Se realizó un análisis de los datos obtenidos en el estudio ORBITAR-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation Registry) (⁸⁾ y otros estudios relacionados, junto con el registro nacional de enfermos ambulatorios y de emergencia portadores de fibrilación auricular. Las contraindicaciones de la anticoagulación oral fueron uniformemente recogidas por los investigadores usando listas pre definidas. Se comparó el estado del paciente, y las características aportadas por el médico acerca del uso de la anticoagulación oral (ACO) y sus contraindicaciones. Se utilizó las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los artículos en Inglés y Castellano hasta enero del 2014.

Se analizaron estudios clínicos, epidemiológicos y farmacológicos acerca de los efectos adversos de los anticoagulantes orales, y sus beneficios relacionados con la morbilidad y mortalidad, a través de una revisión de la literatura especializada, dirigida al objetivo del riesgo/beneficio de la anticoagulación oral en pacientes ambulatorios con fibrilación auricular. Las palabras clave usadas en la búsqueda fueron: enfermedad cerebro vascular, sangrado, efectos adversos, reingresos hospitalarios y otras condiciones relacionadas a la anticoagulación.

Resultados

De los 10.130 pacientes enrolados en el estudio ORBITAR-AF (⁸⁾, 1 330 (13.1%) tenían contraindicaciones para la anticoagulación oral (ACO). El estudio mostró en conjunto, que las contraindicaciones que se informaron con más frecuencia fueron la negativa paciente y los antecedentes de sangrado anterior, en casi un cuarto de los pacientes estudiados, otras contraindicaciones encontradas fueron el alto riesgo de sangrado (18.0%), caídas y fragilidad del enfermo (17.6%), y la necesidad de una terapia con dos anti plaquetarios (10.4%). Los pacientes mayores de 75 años tenían más posibilidades de sangrar, mayor posibilidades de caídas y fragilidad, siendo el temor al riesgo de sangramiento el que documentó las principales razones para no tratarlos con anticoagulantes orales (ACO), comparado con pacientes más jóvenes, entre los que era más frecuentes las negativas al tratamiento. La mayor