Dr. José Ramón Valdés Utrera, Dra. Maria Elena Calcines Castillo, Lic. Oscar Aguila Moya.

Resumen :

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 50 niños con asma bronquial ligera persistente que referían manifestaciones de asma inducida por el ejercicio y comprendidos entre 11 y 14 años de edad, procedentes de la consulta de alergia del Hospital Pediátrico Docente “Jose Luis Miranda” de Santa Clara. Villa Clara. Cuba y que fueron atendidos en el laboratorio de respiratorio del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara, durante el año 2006 para mostrar el comportamiento de la respuesta bronquial ante un test de esfuerzo en estado de hiperreactividad y el efecto del Cromoglicato Disódico en la modulación del mismo . La información se obtuvo a través de la realización de entrevistas, revisión de Historias Clínicas por la medición del Flujo Espiratorio Pico (PERF) y los resultados  del test de esfuerzo. El 90 % de la muestra tenía valores inferiores al normal. El sometimiento al esfuerzo desencadenó dos tipos de respuestas: Broncodilatadora y asma Inducida por el Ejercicios, siendo esta útlima la más frecuente observada y clasificándose en Broncoespasmo transitorio y persistente. La mayor variación de los Flujos Espiratorios Pico se produjo en los minutos cero, tres y cinco de la recuperación, constituyendo el Broncoespasmo transitorio el más frecuentemente observado. Se constató el efecto modulador del Cromoglicato Disódico en el Asma Inducida por el Ejercicio, por lo que se recomienda su uso en la prevención de la misma y la utilización del test de esfuerzo para diagnosticar el grado de severidad.    

Introducción :

El asma bronquial constituye la enfermedad crónica infantil con mayor incidencia a nivel mundial y representa la entidad por la que con más periodicidad ingresan niños en los hospitales pediátricos^{. 1} . Debido a un carácter crónico y a que es un problema médico social, con gran repercusión económica por su morbilidad, muchos investigadores se han dedicado al estudio de la misma.

Aproximadamente la mitad de los casos aparecen antes de los 10 años y se calcula que entre el 4 y 5 por ciento   de la población mundial está afectada. ² .

En Cuba la prevalencia de la misma es de 8.2 por ciento y previo a la adolescencia. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. ^1,3

Antiguas referencias hacían alusión a esta patología siendo notables los apuntes de Hipócrates, Galileo, Celso y otros quienes legaron los presupuestos científicos de su época.⁴.

En 1992 en un consenso Internacional de Asma, se conceptualizó como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en las que participan varias células  en especial mastocitos, eosinófilos, y linfocitos T .

En individuos susceptibles a esta enfermedad produce episodios recurrentes de sibilancias, opresión torácica, disnea y otros. Estos síntomas se asocian con un grado variable de limitación del flujo aéreo parcialmente reversible de forma espontánea o con otro tratamiento . ^2,3,

Para que la reactividad del árbol traqueo bronquial que desencadena una obstrucción bronquial se produzca es necesario que mecanismos patológicos actúen extensamente en las vías aéreas lo que excluye las alteraciones locales causados por tumores o por compresión extrínseca . ²

En las últimas décadas se ha ido produciendo un cambio progresivo en la comprensión de la fisiopatología del asma . En los años 70 se produjeron descubrimientos diferentes en relación a la regulación del sistema adrenérgico y colinérgico sobre todo del músculo liso bronquial haciendose especial énfasis en el equilibrio entre AMPc , CMPC y el Ca+ intracelular . ^2,6    

Durante la década del 90 se concede mayor importancia al proceso inflamatorio de base, asentándose el concepto de Asma como una verdadera enfermedad inflamatoria de las vías aéreas lo que determinó el comienzo del uso de los corticosteroides en su tratamiento . ^6,8,9  

Muchos asmáticos desarrollan una respuesta no inmediata denominada reacción asmática tardía que comienza de tres a cuatro horas después de comenzada la crisis y persiste por un período de doce horas, mediada por los eosinófilos  que producen leucotrienos y factor activador plaquetario (PAF). ⁷

Los aspectos clínicos conjuntamente con la evolución funcional del paciente por Espirometría , Flujo Espiratorio Pico y otras pruebas funcionales respiratorias, constituyen los pilares fundamentales para la clasificación del asma bronquial.⁵

Recientemente  ha sido aprobada una nueva clasificación por el consenso Internacional del Asma, basada en un análisis integral del paciente donde se tienen en cuenta  aspectos clínicos y espirométricos, medicación requerida y duración de las crisis  .

Esta clasificación que es conceptualizada según severidad,  tipifica  la entidad de la siguiente forma . ^3,10

Severo Persistente :

• Síntomas continuos
• Actividad física limitada
• Exarcebaciones frecuentes
• Síntomas nocturnos frecuentes
• FEV1 o PERF ≤ 60 % del valor
• Variabilidad del PERF > 30 % predicho

Moderado Persistente

• Síntomas diariamente
• Uso diario de betaadrenergicos de corta acción inhaldos
• Exarcebaciones que afectan la actividad
• Exarcebaciones ≥ 2 veces a la semana, puede durar 1 día
• Síntomas nocturnos más de una vez por semana  
• FEV1 o PERF  > 60 % y ≤ 80 % del valor predicho
• Variabilidad del PERF > 30 %

Leve Persistente :

• Síntomas > 2 crisis en una semana pero < de 1 vez por día  
• Exarcebaciones que afectan la actividad
• Síntomas nocturnos ≥ 2 veces en un mes  
• FEV1 o PERF  >=  80 % del valor predicho
• Variabilidad del PERF  20 -30 %

Leve Intermitente :

• Síntomas ≥ 2 veces en una semana
• Asintomático y PERF normal entre las  Exarcebaciones
• Exarcebaciones breves (Desde 1 hora a unos días) la intensidad puede ser variable .
• Síntomas nocturnos < 2 veces en un mes   
• FEV1 o PERF  >= 80 % del valor predicho
• Variabilidad del PERF <  20 %

Muchas personas diagnósticadas con asma experimentan síntomas cuando realizan ejercicios físicos y otras que no están diagnosticadas lo experimentan solo cuando llevan a cabo esta práctica, presentando lo que se ha dado por llamar Asma Inducida por Ejercicio Físico la cual es diferente del Asma típica, desencadenada por alérgenos, irritantes o ambos . Algunas personas presentan ambos tipos de asma .¹¹

Internacionalmente se ha llegado a la conclusión que el Asma Inducida por el Ejercicio es una obstrucción bronquial aguda, reversible, usualmente autolimitada , que se produce después de la práctica de ejercicios físicos en individuos que padecen de asma bronquial . ¹¹     

Tanto la fase inmediata como la tardía en el Asma Inducida por Ejercicio pueden estar relacionadas con la inflamación de las viñas aéreas la elevación de los niveles séricos de histamina y del factor quimiotáctico para los neutrófilos son evidencias que apuntan en este sentido también se ha podido evaluar la participación de leucotrienos en la aparición de la misma   ¹²

A pesar de los avances en al ámbito de la farmacología las cromonas continuan siendo medicamentos de elección en el tratamiento del asma leve y moderada y en individuos con reactividad al esfuerzo . Estoa fármacos en particular el Cromoglicato Disódico inhiben la desgranulación de los mastocitos de los pulmones incluída la interacción IgE unida a dicha célula y aun antígeno específico. ¹³

Esta droga no posee un efecto directo rlajante sobre los bronquios, pero si reduce mucho la hiperreactividad bronquial.

Sus principales efectos son profilácticos al exponerse los asmáticos a alergenos y en el control del Asma Inducida por el Ejercicio.^11,14

Para confirmar el diagnostico de esta entidad, es importante el desencademaniento de la misma por el ejercicio en pacientes con historia clínica sugestiva.

La aparición de sus pruebas de esfuerzos en Neumología se han empleado de manera significativa en los últimos años y permiten la evaluación de estos pacientes . ¹⁵

En la forma directa puede evaluarse el flujo del aire espiratorio antes y después de una carrera libre utilizando la bicicleta ergométrica midiensose el flujo de aire durante treinta minutos después de haber terminado el ejercicio.

Puede utilizarse un espirómetro portátil aunque generalmente se recomienda un pequeño medidor de Flujo Espiratorio Pico (PERF) de bajo costo . ¹⁵

La evaluación precoz de esta entidad clínica  en la infancia donde el ejercicio es una necesidad como parte del comportamiento habitual del niño, a la vez que condiciona el mejor desarrollo de mecanismos compensatorios  que impiden la invalidez respiratoria, ha determinado que la comunidad científica dirija su accionar cada vez más a la búsqueda de soluciones para la prevención de la enfermedad y al logro de esquemas terapéuticos y de hiposensibilización al esfuerzo, a fin de evitar a toda costa la limitación de la actividad física en los infantes lo que permitirá una mejor integración biosicosocial  y una consecuente mejor calidad de vida . ^{11,16, 17}     

Teniendo en consideración los preceptos teóricos antes expuestos nos motivamos a realizar este trabajo en que nos propusimos los siguientes objetivos :  

General :

Mostrar el comportamiento de la respuesta bronquial ante un   test de esfuerzo en niños asmáticos que refieren manifestaciones de asma inducida por el ejercicio y el posible efecto del Cromoglicato Disódico en la modulación de esta respuesta.

Específicos :

·         Establecer las características de la muestra estudiada

 en relación con los valores de Flujo Espiratorio Pico (PERF) en reposo, edad y sexo.

·          Valorar la respuesta bronquial del niño asmático con manifestaciones de asma inducida por el ejercicio ante un test de esfuerzo físico.

·          Relacionar los tipos de respuestas obtenidas en el test de esfuerzo con el sexo, la edad y el estado del  Flujo Espiratorio Pico en reposo.

·          Valorar las modificaciones de la respuesta bronquial en los  niños con asma inducida por el ejercicio ante un test  de  esfuerzo con previa administración de Cromoglicato Disódico.

Material y Método :

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo sobre el comportamiento del Flujo Espiratorio Pico (PERF) ante un test de esfuerzo a un grupo de 50 niños asmáticos clasificados previamente como Asma Leve Persistente y que referían manifestaciones de Asma Inducida por Ejercicio procedente de la consulta de alergia del Hospital Infantil “José Luis Miranda” de Villa Clara, Santa Clara, Cuba , desde Septiembre 2005 hasta Julio 2006 , de ambos sexos con edad entre 11 y 14 años. Previo consentimiento de los padres fueron estudiados en el laboratorio de Respiratorio del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara, donde se realizó entrevista y se confeccionó una Historia Clínica Individual.

A todos estos casos se les realizó la determinación del peso, talla, examen físico, a fin de comprobar la normalidad de los  mismos para el sometimiento al esfuerzo . Se tuvieron en consideración las siguientes condiciones previas :

·         Encontrase libre de crisis asmática

·         Ausencia de otras enfermedades agudas

·         No haber ingerido medicamentos broncodilatadores, antihistamínicos y antinflamatorios en las últimas veinticuatro horas  al estudio

·         Mantener ayuna 4 horas

·         Realización de la prueba entre 8.00 am y 10.00 am   

La prueba se inició con una medición basal de referencia en reposo del Flujo Espiratorio Pico (PERF) con un medidor manual de flujo (miniwright flor meter) registrándose tres nediciones consecutivas de las cuales se seleccionó el valor mayor.

El valor obtenido fue clasificado como normal e inferior al normal según Normograma de Godfrey aceptándose desviaciones de más menos 95 % . Posteriormente los pacientes fueron sometidos a la prueba de tolerancia al ejercicio o Test de Esfuerzo, utilizandose un cicloergómetro BODYGUARD 990 , y aplicando una carga de 1 watt/kg de peso durante 10 minutos y una frecuencia de pedaleo de 60 ciclos por minuto, significando en todos los casos esfuerzos submáximos .

La evaluación de la respiración comenzó con el minuto 0 de la recuperación a partir de mediciones seriadas del Flujo Espiratorio Pico (PERF) en los minutos 0, 3, 5, 7, 10, 15 , 20 y 30 . La respuesta se clasificó en :

·         Respuesta Broncodilatadora

·         Asma Inducida por Ejercicio

Esta última se clasificó a su vez en Broncoespasmo transitorio cuando la recuperación se presentaba antes de los 15 minutos y broncoespasmo persistente cuando la reducción de los flujos aéreos se extendían más alla de este tiempo.

Se consideró que los niños presentaban Asma Inducida por el Ejercicio cuando se produjeron diferencias significativas o altamente significativas entre los valores del Flujo Espiratorio Pico (PERF) en sentido decreciente en algunos de los intervalos de la recuperación y por debajo del valor basal de referencia en reposo.

Se repitió a las 24 horas previa inhalación de Cromoglicato Disódico (Intal), según la dosificación correspondiente a la edad pediátrica .

Luego se valoró nuevamente el comportamiento a la respuesta bronquial ante ele esfuerzo.

Los datos recolectados fueron introducidos en una Base de Datos siendo computada y procesados con el estadístico profesional SPSS por el grupo multidisciplinario que trabajó en la investigación. Estos datos fueron resumidos en tablas y gráfico estadísticos. Se determinaron frecuencias absolutas y relativas (por cientos).

Se utilizó la prueba Chi Cuadrado para determinar la independencia entre variables cualitativas mediante el estadígrafo(X²)y su significación asociada (p) , además de la  prueba de T student para muestras relacionadas o pareadas para comparar las medias de las variables cuantitativas tomado como criterios de la significación asociada :

p < 0.05 existen diferencias significativas

p< 0.01 existen diferencias altamente significativas

p> 0.05 NO existen diferencias significativas

Los análisis realizados permitieron llegar a conclusiones finales

Resultados :

En la tabla 1 se muestra la distribución por edad y sexo , donde existe mayor incidencia en el grupo de femeninos de 12 años (28 %) y en el de masculinos de 12 y 14 años con 32 % .

Tabla 1.    Distribución de los pacientes según edad y sexo. Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda” . Santa Clara . Villa Clara . 2006-2007

En la tabla 2 tanto el sexo Femenino como el masculino el estado predominante es el normal para un 92 % y 88 % respectivamente , lo que representa el 90 % de la muestra , no existiendo diferencias significativas entre estas variables coincidiendo con los resultados  de otros investigadores que plantean el estado de la normalidad o no de la función pulmonar es independiente del sexo estando determinado por otros factores como la predisposición genética . ¹⁷

Tabla 2. Distribución de los pacientes según estado del  Flujo Espiratorio Pico (PERF)    en  reposo y  por  sexos .Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda”  Santa Clara . Villa Clara .2003-2004

El tipo de respuesta bronquial al test de esfuerzo según comportamiento del Flujo Espiratorio Pico se muestra en la tabla 3 y el gráfico 1,  durante la recuperación y con respecto al reposo en la cual se evidencia que presentaron dos tipos de respuesta : Broncodilatadora y Asma Inducida por Ejercicio.

La respuesta  Broncodilatadora se observa un comportamiento similar a un individuo normal en el cual se produce aumento marcado del Flujo Espiratorio Pico (PERF) durante el minuto cero de la recuperación, a partir del cual comienza a retornar el nivel de reposo y extendiéndose hasta el minuto 10.

La respuesta en individuos que refieren Asma Inducida por el Ejercicio se explica por el tipo de ejercicio realizado y la carga aplicada , como reflejan numerosos investigadores que los pacientes que frecuentemente desarrollan episodios de sibilancia son aquellos que requieren de una actividad física intensa en periodos  de tiempo y en ambientes abiertos .¹¹

Al analizar el Flujo Espiratorio Pico (PERF) en los casos con Asma Inducida por el Ejercicio se clasifican en dos tipos :

Broncoespamo transitorio: Donde la recuperación del Flujo Espiratorio Pico (PERF) ocurrió a los 15 minutos de terminado el ejercicio, no habiéndose observado el restablecimiento de este parámetro al nivel de reposo anterior a este tiempo.  

Broncoespamo Persistente: En el cual la reducción del Flujo Espiratorio Pico (PERF) Flujo Espiratorio Pico (PERF) Se mantuvo más allá del minuto 15 y extendiéndose hasta después de pasado el minuto 30 .

Valorando el curso de la variable Flujo Espiratorio Pico (PERF) en el Broncoespasmo transitorio se observa un descenso marcado de este parámetro desde el comienzo mismo de la recuperación y se acentúa en el minuto 3 , a partir del cual comienza el retorno progresivo hacia la normalidad alcanzándose en el minuto 15 . 

En Broncoespasmo persistente se observa la caída del Flujo Espiratorio Pico (PERF) en el comienzo mismo de la recuperación y se acentúa en el intervalo comprendido entre el minuto 3 y minuto 5 , comenzando este proceso lento y progresivo de recuperación hacia el nivel de reposo, que se alcanza pasado el minuto 20 de la recuperación . 

TABLA 3. Tipos de respuesta bronquial al test de esfuerzo según el comportamiento del Flujo Espiratorio Pico (PERF)  durante la recuperación y con respecto al reposo .

Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda”. Santa Clara. Villa Clara .2003-2004

En la tabla 4 se observa el comportamiento del tipo de respuesta al test de esfuerzo según diferencias de las medias entre el reposo y los momentos de mayor variación, mostrando que en los pacientes con respuesta Broncodilatadora, la mayor variación del Flujo Espiratorio Pico (PERF) ocurrió en el minuto 0, con una diferencia significativa con respecto al reposo. Esto refleja que aunque existen aumento de los flujos aéreos por los mecanismos fisiológicos que explican la dilatación bronquial durante el ejercicio no alcanza en estos casos alta significación reportada por la mayoría de los estudios en esta situación de desafío físico en condiciones humanas ^12,

En Broncoespasmo transitorio la mayor diferencia de las medias del Flujo Espiratorio Pico (PERF) se reporta el minuto 3, siendo esta altamente significativa respecto al valor de reposo (p< 0.01 ) y coincide con lo observado en los pacientes que desarrollaron Broncoespasmo persistente donde esta relación es altamente significativa (p < 0.01) .

Tabla 4. Comportamiento del tipo de  respuesta al test de esfuerzo según las diferencias de las medias del Flujo Espiratorio Pico  (PERF) en el reposo y en los momentos de mayor variación de la recuperación. Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda”.  Santa Clara . Villa Clara . 2005-2006                                                                 

La Tabla 5 muestra los tipos de respuesta bronquial en el test de esfuerzo según comportamiento del Flujo Espiratorio Pico (PERF) durante la recuperación y en resposo con previa administración de Cromoglicato Disódico por vía inhalatoria, donde se observa que se presentan dos tipos de respueta Broncodilatadora y Asma Inducida por Ejercicio .

En la respuesta Broncodilatadora ocurre un incremento inmediato de los valores del Flujo Espiratorio Pico (PERF) respecto al valor de reposo, el cual se mantuvo elevado  hasta el minuto 15 de la recuperación . Esta elevación prolongada guarda relación con la acción farmacológica  de este medicamento el cual disminuye la hiperreactividad bronquial.

En el grupo de pacientes con Asma Inducida por Ejercicio solo se presenta Broncoespasmo transitorio . Es significativo que esto no ocurra de forma inmediata, sino que a partir del minuto 3 y apareciendo primero respuesta Broncodilatadora .

A partir de este momento el  Flujo Espiratorio Pico (PERF) aumenta progresivamente hasta la normalidad, resultando interesante que en minuto 15 de la recuperación, los valores medios del mismo eran discretamente superior al valor de referencia en reposo.

TABLA 5. Comportamiento del tipo de respuesta bronquial en el  test de esfuerzo en  reposo y durante la recuperación  con previa administración de Cromoglicato Disódico.Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda” . Santa Clara . Villa Clara .  2005-2006                                                                 

Grafico 2. Comportamiento del tipo de respuesta bronquial al test de esfuerzo en el reposo y durante la recuperación con previa administración de Cromoglicato Disódico. Hospital Pediátrico Docente José Luis Miranda. Santa Clara. Villa Clara. 2005-2006

En la tabla 6 la respuesta Bronquial en el test de esfuerzo según diferencia de las medias del Flujo Espiratorio Pico (PERF)  y en los minutos de mayor variación de la recuperación con previa administración de Cromoglicato Disódico , en la respuesta broncodilatadora el incremento de los valores del Flujo Espiratorio Pico (PERF) en el minuto 0 fue altamente significativo, lo que ratifica el efecto modulador del medicamento empleado. Los que desarrollan el Broncoespamo transitorio tuvieron un descenso en el minuto 3 y se mantuvo hasta el minuto 5 , existiendo una diferencia altamente significativa (p < 0.01) con respecto al valor de referencia en reposo, resultados que están relacionados con la instauración no inmediata y breve duración del Broncoespasmo, situación frecuente en individuos que inhalan cromonas según otros autores. ^11,13

Tabla 6 .Comportamiento del tipo de  respuesta bronquial en el  test de esfuerzo según  las diferencias de las medias del Flujo Espiratorio Pico  (PERF) en  reposo y en los  momentos de mayor variación con previa administración de Cromoglicato Disódico.  Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda” . Santa Clara . Villa Clara . 2005-2006

El comportamiento de la respuesta bronquial al ejercicio  antes y después de la administración de Cromoglicato Disódico se muestra en la tabla 7 y gráfico 3   donde se observa un incremento notable de los casos que pasaron a desarrollar respuesta broncodilatadora , lo que refleja que una parte de los pacientes con Broncoespasmo transitorio y persistente pasaron a desarrollar este tipo de comportamiento . El resto de los casos presenta Broncoespasmo transitorio (40 %) grupo de forma general mejoró su respuesta, teniendo en cuenta que todo los que respondieron inicialmente con un Broncoespasmo persistente pasaron a formar parte de esta categoría . Un reducido número de casos se mantuvo con Broncoesapsmo transitorio .

Al comparar el comportamiento de la respuesta bronquial en el test de esfuerzo antes y después    de la administración de Cromoglicato Disódico (p < 0.01) datos que coinciden con la bibliografía revisada . ^14,15

TABLA 7

Comportamiento del tipo de  respuesta bronquial en el test de esfuerzo antes y después de la administración de Cromoglicato Disódico. Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda”.  Santa Clara . Villa Clara . 2005-2006.

Comportamiento del tipo de  respuesta bronquial al test de esfuerzo antes y después de la   administración de Cromoglicato Disódico.  Hospital Pediátrico Docente “José Luis Miranda” . Santa Clara . Villa Clara . 2005-2006.

Conclusiones :

·         El test de esfuerzo físico y las evaluaciones seriadas del  Flujo Espiratorio Pico constituyen un medio de valor en el diagnóstico de Asma Inducida por el Ejercicio.

·         El tipo de respuesta bronquial al ejercicio no depende del sexo,  ni de la edad pero si guarda relación directa con el estado del Flujo Espiratorio Pico en reposo durante el período intercrisis.

·         El Asma Inducida por el Ejercicio se manifiesta en el test de esfuerzo con estados de broncoespasmo transitorio o persistente según la duración del mismo, una vez terminado el ejercicio.

·         El mecanismo fisiopatológico del desarrollo del broncoespasmo determina que los mayores descensos del Flujo Espiratorio Pico aparezcan en la etapa de recuperación.

·         El Cromoglicato Disódico mostró una notable eficacia en la modulación de la respuesta bronquial al ejercicio, lo que reafirma su valor profiláctico

Recomendaciones :

·         Incorporar el uso del test de esfuerzo con cargas moderadas en niños que refieren Asma Inducida por el Ejercicio, a fin de ratificar el diagnóstico y establecer  el grado de severidad de la misma, de acuerdo a la persistencia del espasmo bronquial  y basándose en la clasificación propuesta en este trabajo.

·         Utilizar drogas moduladoras de la respuesta  bronquial al ejercicio de forma profiláctica en niños que padecen de Asma Inducida por el Ejercicio, a fin de evitar el desarrollo del espasmo bronquial y la limitación de la actividad física, permitiendo una mejor calidad de vida.