Perforación espontánea “genuina” del esófago cervical. Una novedad médica
Se reporta el caso de un adulto varón saludable con esófago sano que sin antecedente ni factor predisponente debutó con celulitis al lado derecho del cuello, fue inicialmente ingresado al departamento de Otorrinolaringología, a las 48 horas se diagnostica Perforación Espontanea del Esófago Cervical con Mediastinitis, se traslada al servicio de Cirugía General donde se le impone tratamiento médico intensivo y se realiza cervicostomía izquierda amplía con desbridamiento, lavado y drenaje del cuello y del mediastino abordable, colocando dos drenes que se exteriorizan por la misma incisión.
Perforación espontánea “genuina” del esófago cervical. Una novedad médica
Autores:
Dr. Marín Pérez Alfredo Lázaro. Especialista de segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía. Universidad de La Habana. Cuba. Miembro de la SILAC .Anterior Senior Consultant and Chairman of Surgical Departments of The Cuban Hospital in Qatar. Branch of Hamad Medical Corporation. Profesor Honorario. Universidad Técnica de Manabí (UTM). Ecuador.
Dra. Toledo Santana Nancy MSc. Profesora Auxiliar Universidad de la Habana. Cuba. Profesor Honorario Universidad Técnica de Manabí. Ecuador.
Dra. Marín Toledo Ilien Alnay. Residente de Anestesia Y Reanimación. Hospital Universitario “Faustino Pérez”, Matanzas Universidad de la Habana. Cuba.
Dra. Ingebord Veliz Zevallos. MSc Gerencia de Salud. Vice Decana Escuela de Medicina UTM. Ecuador.
RESUMEN.
El paciente evolucionó con derrame pleural izquierdo al tercer día del postoperatorio y trombocitosis que se resolvieron sin inconvenientes. Se descartaron todas las causas y factores predisponente posibles de perforación del esófago. No se encontró en la literatura médica ningún otro caso reportado de perforación espontanea genuina de esófago cervical semejante al que nos ocupa.
PALABRAS CLAVE. Perforación Espontanea de Esófago, Síndrome de Boerhaave.
INTRODUCCIÓN:
Después de más de 290 años que H. Boerhaave describiera el caso y la autopsia del Almirante Holandés JG Wassernaer, la Perforación Espontanea de Esófago continúa teniendo tres características que poco han variado. Sigue siendo un reto para el diagnóstico precoz, su tratamiento es controversial sin encontrarse un verdadero gold standard y su mortalidad continua inaceptablemente elevada (1, 2). Todos coinciden en que el diagnostico precoz es primordial en la evolución. Cuando el diagnostico se demora más de 24 horas la mortalidad se duplica (2). La sintomatología inespecífica de esta entidad y su relativa infrecuencia dificultan el diagnóstico y retardan su tratamiento, especialmente en el los casos genuinamente espontáneos. Nos ocupamos de un adulto varón joven saludable que presentó una perforación espontanea de su “saludable” esófago cervical sin ningún antecedente ni factor predisponente. Se diagnosticó tardíamente pero se intervino quirúrgicamente, se le brindo un tratamiento médico apropiado y evoluciono satisfactoriamente. Siendo este posiblemente el primer reporte en la literatura médica internacional.
DESCRIPCIÓN DEL CASO.
Adulto varón de 32 años, indio, antecedentes de buena salud que acude al Departamento de Urgencia del Hospital Cubano en Qatar por presentar disfagia, odinofagia, febrícula y aumento de volumen con signos flogísticos discretos al lado derecho del cuello. Fue ingresado en el Departamento de Otorrinolaringología con el diagnóstico de Celulitis del cuello para tratamiento y estudio el 15 de Mayo 2013. A las 48 horas después se pide una interconsulta con el cirujano por sospecha de Perforación Espontánea del Esófago Cervical.
En el Servicio de Cirugía recibimos al paciente con toma de estado general, signos de deshidratación ligera, disfagia, odinofagia, febril de 38,5o C, Frecuencia Respiratoria de 24/min, Pulso 108/min, Tensión Arterial 110/60. Al Examen Físico encontramos aumento de volumen doloroso es el lado derecho del cuello donde era posible palpar crepitación por enfisema subcutáneo.
Los estudios complementarios relevantes de ese día mostraban Leucocitosis de 14,9×103 U/L, con desviación izquierda, Plaquetas 120×103 U/L, Proteína C Reactiva 326 mg/ml, Eritro sedimentación 74 mm/h, Hisopado orofaríngeo con Pseudomona Aureoginosa y una Tomografía contrastada con extravasación del contraste hacia el lado derecho del esófago cervical con aire peri esofágico y pre vertebral abundante que llegaba al mediastino. (Figuras 1, 2, al final del artículo).
En el interrogatorio del Paciente y de sus familiares se descartó episodios de vómitos o esfuerzos, atoros por cuerpo extraño, trauma, instrumentación o enfermedad esofágica previa, no pudiéndose relacionar la perforación esofágica con evento causal o predisponente alguno. Perforación genuinamente espontanea del esófago cervical.
El paciente se anunció al Quirófano de Urgencia con el diagnóstico de Perforación Espontanea de Esófago Cervical con Mediastinitis. Se le realizó una Cervicotomía lateral izquierda amplia, siguiendo el borde anterior del Musculo Esternocleidomastoideo Izquierdo, desde el tercio superior hasta la Horquilla Esternal a través de la que se realizó desbridamiento e irrigación de los espacios para esofágicos derechos e izquierdo, pre vertebral y gran parte del mediastino abordable por esta incisión dejándose dos gruesos drenajes de Hemovac que se sacaron por la misma incisión de cervicotomía.
Un drenaje se pasó por detrás del esófago hacia el lado derecho y otro se puso lo más bajo posible en el mediastino (Figura 3, al final del artículo). Todo el tiempo se usó disección roma con el dedo índice del cirujano y/o con una gasa montada en una pinza de anillo. Esta incisión cuando se domina la anatomía y con disección experta cuidadosa ofrece un campo quirúrgico suficiente para lograr los objetivos de la intervención en este caso,