Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal con el objetivo de determinar la presencia de microalbuminuria, su distribución y la relación de algunos factores que pueden estar contribuyendo al origen y progresión de la excreción urinaria de albúmina, estudiando a pacientes con hipertensión arterial de la comunidad correspondiente a tres consultorios del Policlínico “Presidente Salvador Allende” en el período comprendido entre Mayo 2003 y Abril 2004. El estudio se realizó en tres consultorios, el método de selección empleado fue el aleatorio simple.
Dr. Alejandro C. del Sol González, Dr. Agustín Paramio Rodríguez, Dra. Ailen Gárces Fernández.
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal con el objetivo de determinar la presencia de microalbuminuria, su distribución y la relación de algunos factores que pueden estar contribuyendo al origen y progresión de la excreción urinaria de albúmina, estudiando a pacientes con hipertensión arterial de la comunidad correspondiente a tres consultorios del Policlínico “Presidente Salvador Allende” en el período comprendido entre Mayo 2003 y Abril 2004. El estudio se realizó en tres consultorios, el método de selección empleado fue el aleatorio simple. Se determinó cualitativa y semicuantitativamente la microalbuminuria, relacionándola con las variables en estudio. Se estudiaron 116 pacientes hallándose el 39.66 % con microalbuminuria positiva. Se encontró asociación estadística con el hábito de fumar, la edad de los pacientes y el grado de control de la enfermedad hipertensiva. No se halló relación con el sexo, índice de masa corporal, tiempo de evolución de la hipertensión arterial y el tipo de tratamiento farmacológico. Se recomendó realizar el examen a la totalidad de los pacientes hipertensos en la comunidad por ser un método diagnóstico de fácil realización y económico.
INTRODUCCIÓN
La microalbuminuria es, en la actualidad, un importante problema de salud que está mereciendo especial atención médica, dado que las nuevas técnicas de detección desarrolladas en la actualidad han hecho más factible el reconocimiento de cantidades muy pequeñas de albúmina en muestras de orina, por los médicos, enfermeras y personal de salud adiestrado, sobre todo en la atención primaria. El término microalbuminuria hace referencia a la existencia de una excreción urinaria de albúmina elevada, en ausencia de proteinuria detectada por los métodos de laboratorio convencionales. El estudio Framingham demostró que los pacientes con proteinuria tenían un riesgo más elevado de padecer enfermedad cardiovascular. En 1974, Parvin y colaboradores demostraron que los pacientes hipertensos presentaban una excreción urinaria de albúmina elevada por debajo de la sensibilidad de los métodos tradicionales (300 mg en 24 horas); a partir de este momento surgió el término de microalbuminuria.
La detección de microalbuminuria tiene trascendental importancia en diversas enfermedades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, constituyendo un marcador de riesgo para la progresión de la enfermedad renal, enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular isquémica, producto a la descompensación de la enfermedad de base, daño vascular sistémico, disfunción endotelial; teniéndose en cuenta que si los vasos renales están afectados también el resto del árbol vascular podrá estarlo.
La barrera de filtración glomerular se encuentra formada por células endoteliales, membrana basal del glomérulo y células epiteliales; representando una gran restricción al paso transcapilar de proteínas en relación con su tamaño, forma y carga eléctrica. La limitación según el tamaño se consigue gracias a la ordenada disposición de las fibrillas del colágeno tipo IV de la matriz glucoproteica de la membrana basal glomerular que impide el paso de proteínas con diámetro superior a 4,4 nm. La barrera en función de la carga se debe a la electronegatividad de la pared capilar, con abundantes cargas aniónicas localizadas en las células endoteliales, y especialmente los proteaminoglucanos de la membrana basal glomerular, como el heparansulfato. La mayoría de las proteínas del plasma están cargadas negativamente, en particular la albúmina y son por tanto repelidas por la barrera de filtración glomerular. [1-2]
La microalbuminuria es el signo más precoz de nefroangioesclerosis y constituye por si mismo un factor de riesgo cardiovascular [3-5] y la Insuficiencia Renal Crónica es la complicación más temida y final del daño renal en la hipertensión arterial descompensada y de larga evolución, donde la microalbuminuria cobra un relevante valor en su detección inicial. Puede evolucionar a franca proteinuria y raramente a niveles de síndrome nefrótico, además la Insuficiencia Renal con los cambios vasculares propios de la hipertensión arterial (hiperplasia y nefroesclerosis hialina) condiciona un aumento de la resistencia vascular renal con disminución del flujo plasmático renal y posteriormente, debido a la autorregulación renal, disminución del filtrado glomerular (Nefroangioesclerosis hipertensiva). [2,6,7] En el paciente joven y con hipertensión de no muy larga duración, la insuficiencia renal es rara, sin embargo, la nefroangioesclerosis es la causa de inicio de diálisis del 15-23% de los pacientes en Estados Unidos, [2-7] y es, después de la diabetes mellitus, la causa más frecuente de pacientes que entran en diálisis por Insuficiencia Renal Crónica Terminal. [8-10] Con un buen control de la presión arterial se preserva la función renal en la mayoría de los pacientes, pero no en todos ellos, por el contrario, en la hipertensión acelerada o maligna la gravedad de las lesiones y la intensidad de la hipertensión causan frecuentemente insuficiencia renal. [2,7,8-11]
En los últimos años la microalbuminuria se ha considerado como un marcador de riesgo cardiovascular y renal, de tal forma que la evidencia científica sugiere que la microalbuminuria es un factor de riesgo cardiovascular global, [12-19] de modo que los pacientes en los que se detectan presentan una supervivencia inferior a los que no la tienen. En la actualidad es reconocido por el séptimo reporte de la comisión conjunta para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC-VII) que la microalbuminuria es un factor de riesgo cardiovascular mayor. [20]
La microalbuminuria es un marcador de daño orgánico comprobado y su relación con factores de riesgo ateroescleróticos, tales como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, está plenamente establecida. Su detección tiene importancia, precisamente, en la diabetes mellitus y la hipertensión arterial por implicar afectación glomerular incipiente. Por tanto se puede considerar como un factor predictor del riesgo cardiovascular global, además, se asocia a la obesidad sobre todo la de tipo central, por lo que se correlaciona de forma directa con el aumento de la masa corporal grasa, enfermedad coronaria, daño de retina y no evidencia de daño renal clínicamente, cambios estructurales del miocardio, así como una mayor incidencia de eventos cardiovasculares agudos.
La prevalencia de la microalbuminuria en la población hipertensa es muy variable según los diferentes estudios, y en numerosas ocasiones influyen factores como el tipo de tratamiento antihipertensivo, tiempo de evolución de la enfermedad, diferencias raciales, tamaño de la muestra en estudio entre otros elementos. Estudios epidemiológicos establecen una prevalencia que oscila entre un bajo 5% y un alto 40% siempre relacionándolo con un riesgo cardiovascular elevado. [21- 25]
En los pacientes hipertensos la microalbuminuria, además de ser un marcador precoz de afectación renal, se correlaciona con el daño orgánico global y con el desarrollo futuro de eventos cardiovasculares mayores. [26-30]
Una detección temprana de la microalbuminuria, permite actuar sobre los posibles daños antes mencionados en pacientes con hipertensión arterial diagnosticada, pudiendo retrasarse y hasta detenerse los cambios estructurales y funcionales renales, cardiovasculares, [31,32] pero para esto debemos conocer bien cuales son los pacientes con el mayor riesgo, para brindarles una mejor atención medica, sobre todo del tipo preventiva. La determinación de microalbuminuria se debería realizar en la evaluación inicial de todo paciente hipertenso, así como en su seguimiento para una mejor evaluación, pronóstico y tratamiento siendo la atención primaria de salud un enclave fundamental para conseguir, mediante la prevención, una reducción de las complicaciones en el futuro del daño renal, cardiovascular y cerebrovascular.
Nos propusimos como objetivo determinar la presencia de microalbuminuria, su distribución y la relación de algunos factores que pueden estar contribuyendo al origen y progresión de la excreción urinaria de albúmina, estudiando a hipertensos de la comunidad correspondiente a tres consultorios del Policlínico “Presidente Salvador Allende”.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes hipertensos pertenecientes a la población de tres consultorios médicos correspondientes al Policlínico “Presidente Salvador Allende” en el período comprendido entre Mayo 2003 y Abril 2004. Los consultorios fueron escogidos al azar utilizando el método estadístico aleatorio simple. Todos los pacientes fueron estudiados en su propia área.
Criterios de Exclusión
• Pacientes con Insuficiencia cardiaca.
• Pacientes con Diabetes Mellitus.
• Pacientes con infección urinaria.
• Enfermedad o condición capaz por sí misma de producir aumento de la excreción urinaria de albúmina, excepto hipertensión arterial esencial.
Definición de Variables:
Procesamiento y Análisis de la información:
Los pacientes fueron citados a sus correspondientes consultorios a donde nos trasladamos para realizar la investigación. A todos los pacientes se les explicó el objetivo del estudio y les solicitamos su consentimiento para aplicarle el modelo de recolección dato primario. Este modelo recogió datos generales de identidad, edad, sexo, peso y talla, tiempo de evolución y tratamiento de la hipertensión arterial, antecedentes familiares de hipertensión arterial, antecedentes de dislipidemias, nefropatía crónica, hábito de fumar. Se revisaron las historias clínicas familiares e individuales de los pacientes. Todos los pacientes fueron tallados y pesados, se realizó el cálculo del índice de masa corporal (Quetelet) = Peso en Kg / Estatura en m2 para realizar la valoración ponderal de los mismos.
A cada uno de los pacientes encuestados se les tomó una muestra de orina en un frasco estéril y se les realizó la técnica de determinación de microalbuminuria cualitativa por aglutinación con el reactivo de Látex-antialbumina donado por EPB “Carlos J. Finlay” , a los pacientes que les dio positivo este examen se les realizó la determinación semicuantitativa de microalbuminuria por esta misma técnica y se les repitió a los tres y seis meses respectivamente, el diagnostico de microalbuminuria se realizó después de comprobada en dos determinaciones de las tres realizadas en un período de 6 meses, quedando constituido de esta forma dos grupos de pacientes según se determinó la presencia o no de microalbuminuria.
El principio de este método se basa en una reacción inmunoquímica donde las partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos anti-albúmina humana reaccionan con la albúmina presente en la muestra de orina en forma sensible y específica, produciendo una aglutinación visible macroscópicamente.
La técnica de la microalbuminuria se realizó a los pacientes por nosotros y para ello nos adiestramos en el laboratorio clínico del EPB “Carlos J. Finlay”, siendo aplicada en los consultorios. A los pacientes en los que se detectó microalbuminuria se les realizaron investigaciones adicionales tales como cituria y cultivo de orina con el objetivo de descartar una infección urinaria.
Los resultados obtenidos se presentaron en tablas donde se resumió la información con el fin de abordar el objetivo planteado, realizándose posteriormente un análisis descriptivo del fenómeno estudiado que permitió, a través del proceso de síntesis y generalización arribar a conclusiones y elaborar recomendaciones. Las variables descriptivas se expresaron en porcientos y para la comparación de dos variables en estudio se utilizó el método estadístico no paramétrico de Chi cuadrado con un nivel de significación de 0.05.
Descripción de la técnica de análisis cualitativa de microalbuminuria
Se dosificó 20 ųL de la muestra de orina recolectada por la mañana después de levantarse, por lo menos en 2 ocasiones, diluida 1:10 en solución Cloruro de sodio 0.9 % sobre un portaobjeto o lámina de aglutinación, se añadió 20 ųL de Látex anti-albúmina y se mezcló bien con la ayuda de un aplicador hasta obtener una suspensión uniforme en toda la superficie del sector, se agitó de forma manual balanceando el portaobjeto o lámina de aglutinación lentamente por no más de tres minutos y se observó a simple vista bajo una buena iluminación y fondo negro.
Interpretación de los resultados
Negativo: Suspensión que se mantiene homogénea hasta el tiempo indicado en la técnica.
Positivo: La presencia de una aglutinación en el tiempo de análisis indica un contenido de albúmina en la muestra original desde 20 hasta no menos de 200 mg/L.
Técnica semicuantitativa:
A partir de la dilución de la muestra realizada para el ensayo cualitativo se diluye la misma en solución Cloruro de Sodio 0,9 % de acuerdo el siguiente esquema:
Se realizó la prueba cualitativa con Microalb-Látex para cada dilución, se determinó la mayor dilución de la muestra que aún deja reconocer una aglutinación evidente y se semicuantificó el contenido de albúmina de la muestra según la tabla siguiente.
• Excresión Urinaria de Albúmina (EUA):
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
En la tabla 1 se observa la distribución de la muestra por sexos y grupos de edades, existiendo ligero predominio del sexo femenino en relación con el masculino. Fueron encuestados 62 pacientes femeninas y 54 pacientes masculinos. Con respecto a la distribución por grupos de edades se comportó como corresponde con una muestra aleotorizada de forma homogénea.
Tabla 1. Relación por sexos y edades de los pacientes estudiados.
En la tabla 2 se tabularon los datos relacionados con la microalbuminuria y el sexo. Los resultados mostraron que 20 sujetos masculinos y 26 femeninas presentaban aumento de la excreción urinaria de albúmina (EUA), para un 39.66% de la muestra, mientras que los sujetos normoalbuminúricos fueron 34 masculinos y 36 femeninas para el 60.34 % de la muestra. El análisis estadístico mostró que el sexo, en este estudio, no se halla relacionado con la EUA al ser no significativo el resultado de la prueba estadística de Chi cuadrado.
Tabla 2. Microalbuminuria relacionada por sexos.
P=0,59
Aunque algunos estudios muestran relación entre la microalbuminuria y el predominio del sexo masculino [21] la mayoría de los estudios coinciden en que no se encuentran relacionados estadísticamente ambas variables, [30- 32] se sugiere que la microalbuminuria es más predictiva de la enfermedad isquémica del miocardio en los sujetos del sexo masculino que en los del sexo femenino. [3]
La prevalencia encontrada fue de 46 individuos con EUA aumentada del total de 116 de la muestra para el 39.66%. La bibliografía consultada muestra grandes diferencias entre los estudios realizados, desde un bajo 4% hasta un elevado 46% en pacientes hipertensos sin otras alteraciones que pudiesen producir aumento en la EUA. [5,13, 21,25,26,30]
La edad de los pacientes en el estudio se refleja en la tabla 3 comparada con la EUA presente o no al aplicar el examen cualitativo. En la medida que aumentaba la edad de los pacientes, aumentaban los casos con EUA, desde sólo 3 casos por debajo de los 35 años hasta 21 casos en los mayores de 65 años. El análisis estadístico mostró relación significativa entre ambas variables con un nivel de significación P= 0.008.
Tabla 3. Relación de la microalbuminuria por grupos de edades.
P=0,008
Estos datos se ajustan a la bibliografía consultada donde a mayor edad de los sujetos estudiados más frecuentemente se encuentra la positividad al examen de microalbuminuria. [13,21,25,30,33- 35] La hipótesis sugiere que la mayor edad de los individuos posibilita que los factores de riesgo actúen más tiempo y de forma más efectiva dañando los órganos diana, además de los cambios estructurales asociados al envejecimiento que disminuyen la resistencia de los tejidos a las enfermedades, en este caso la hipertensión arterial.
Tabla 4. Relación de la microalbuminuria con el Índice de Masa Corporal.
P=0,32
El estudio del peso corporal relacionado con la EUA se refleja en la tabla anterior, donde se halló el Índice de Masa Corporal. Se encontró que los individuos con IMC > 30 Kg/m2 presentaban un riesgo relativo RR= 1.51 con respecto a los de IMC inferior. Según los datos de la tabla de los 28 individuos obesos, 15 presentaron microalbuminuria, en contraste 17 de los 51 normopesos y 13 de los 33 sobrepesos presentaron microalbuminuria, sin embargo cuando se aplicó la prueba de Chi cuadrado para estos datos el resultado fue no significativo P= 0.32 por lo que se necesitan más estudios para corroborar la hipótesis de la relación entre ambas variables. Según la bibliografía consultada la obesidad se halla relacionada con el aumento de la EUA; [12,13,31,35-37] aunque existen estudios donde no se halló relación significativa entre el aumento del peso corporal y la EUA. [17,19]
Tabla 5. Relación de la microalbuminuria con el hábito de fumar por sexos.
P=0,009
En la tabla 5 se compararon los resultados tomando como variables la microalbuminuria y el hábito de fumar, de los 46 pacientes con microalbuminuria detectada, 29 eran fumadores, para un 25% y 17 no fumadores para el 14.66%, al aplicar el análisis estadístico se encontró que el valor de P=0.009 fue significativo por lo que ambas variables se encontraron relacionadas.
Según la bibliografía revisada se encontró que Luft halló que el hábito de fumar era un factor importante en la aparición y desarrollo de la microalbuminuria. [18] Sin dudas tal asociación existe reportada en la bibliografía consultada, [3,12,17,18,36] aunque no creemos que sea de tanta fuerza y tampoco el factor principal, pues deben contribuir otros factores en este aspecto como son el tiempo como fumador, cantidad y tipo de cigarrillos. De todas formas para los pacientes microalbuminúricos que fuman la medida antioxidante inicial debe ser eliminar este nocivo hábito.
Tabla 6. Relación de la microalbuminuria con el tiempo de evolución de la enfermedad hipertensiva.
P=0,10
En la tabla 6 se distribuyeron los datos correspondientes al tiempo de evolución de la enfermedad hipertensiva y la microalbuminuria. Se hallaron con menos de 5 años de evolución 15 sujetos microalbuminúricos y 39 normoalbuminúricos, y en el grupo de más de 15 años se hallaron 10 microalbuminúricos y 10 normoalbuminúricos. Estos datos al ser analizados estadísticamente fueron no significativos P= 0.10, por lo que se comportaron de forma independiente estas variables. Aún así los sujetos por debajo de 5 años de evolución de su enfermedad hipertensiva presentan menos probabilidad de presentar EUA detectable que aquellos con más de 5 años de evolución.
Según la bibliografía revisada ambas variables se relacionan. [3,18,30,35] En un estudio revisado se reportó que el tiempo de evolución de la hipertensión arterial era dependiente de la microalbuminuria con una media de la enfermedad de 8+/- 5 años para los sujetos microalbuminúricos y de 5 +/- 4 años para los normoalbuminúricos. [33]
Estos datos revisados sugieren que el tiempo de evolución pudiese ser importante, pues la influencia que presenta sobre los órganos diana la hipertensión arterial, así como la disfunción endotelial que se encuentra correlacionada, aunque se desconoce hasta que grado influye sobre la EUA.
Tabla 7. Relación de la microalbuminuria con el tipo de tratamiento antihipertensivo según sexos.
P=0,40
La información en la tabla 7 refleja la EUA y el tipo de tratamiento farmacológico antihipertensivo empleado. Se hallaron 15 sujetos para el 13.64% de los tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) que presentaron microalbuminuria, 12 con beta bloqueadores para el 10.91% y 24 con diuréticos, 21.81%. El análisis estadístico fue no significativo para estos valores por lo que en este estudio ambas variables se comportaron de forma independiente.
Los estudios realizados conceden gran importancia al tratamiento con IECA como protector de la función renal e incluso para la regresión de la microalbuminuria. Los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) tienen efectos adicionales a la disminución de la tensión arterial, debiendo su papel a la influencia directa en la hemodinámica del glomérulo. [4,18,38-40] También se recomienda su asociación con diuréticos a bajas dosis. [4] Los estudios demuestran que la inhibición del sistema renina - angiotensina es eficaz para reducir los niveles de albúmina urinaria, pero si son beneficiosos en cuanto al pronóstico aún debe ser dilucidado. [40,41]
Otros estudios han hallado relación entre la microalbuminuria y el tratamiento con IECA [25,42] la hipótesis sugiere que si el daño glomerular está bien establecido, a lo sumo se podrá disminuir levemente la EUA. La posibilidad de que los nuevos antagonistas del calcio sobre todo los de acción retardada, como el amlodipino, lacidipine y el mibefridil pudiesen disminuir la EUA y los riesgos futuros renales, retinianos y cardiovasculares aún merecen más estudios.
Tabla 8. Relación de la microalbuminuria con el grado de control de la enfermedad hipertensiva.
P<0.05
En la tabla 8 se muestran los datos que correlacionan de forma evidente el grado de control de la hipertensión arterial y la EUA. Se encontraron 28 sujetos microalbuminúricos no controlados para el 24.14% y 41 normoalbuminúricos se encontraban controlados para el 35.34%, esto sin tener en cuenta el tipo de tratamiento farmacológico. Sólo 9 de los pacientes controlados presentaron EUA. El análisis estadístico fue significativo P<0.05 revelando asociación entre las variables.
Los estudios revisados muestran asociación entre el grado de control de la enfermedad hipertensiva y la microalbuminuria, [12,18,24,26] además de darle mucha importancia al ritmo circadiano anormal, [43] el aumento de la presión arterial tanto sistólica como diastólica parecen producir aumento de la presión intraglomerular con aumento de la permeabilidad para la albúmina por alteración microvascular, indicando una alteración clínica temprana de la hemodinámica renal, [33] otra hipótesis patogénica está basada en la disfunción endotelial como causa primaria de la microalbuminuria, en este caso se comportaría como un trastorno endotelial extenso o una vasculopatía generalizada. Una posible explicación de este fenómeno pudiese ser la penetración aumentada de partículas aterogénicas lipoproteicas en la pared arterial, aunque los estados hiperglicémicos, la resistencia insulínica, los estados procoagulantes y las moléculas de adhesión tienen un papel en la patogenia y que el control de la tensión arterial puede reducir el riesgo de microalbuminuria.
CONCLUSIONES
1. Se halló una elevada prevalencia de pacientes hipertensos con microalbuminuria.
2. Se encontró asociación entre la microalbuminuria y la edad avanzada de los pacientes, el hábito de fumar y el grado de control de la hipertensión arterial con un nivel de significación de P< 0.05.
3. No se demostró asociación entre la excreción urinaria de albúmina con el sexo, índice de masa corporal, tiempo de evolución de la hipertensión arterial y el tipo de tratamiento farmacológico.
RECOMENDACIONES
• Aplicar de forma activa y precisa el programa de detección y control de la hipertensión arterial, informando a los pacientes que el daño progresivo a los órganos diana puede ser evitado y detectado precozmente.
• Aplicar el examen de detección de albúmina urinaria en los laboratorios clínicos de los policlínicos y en los consultorios del médico de familia, así como entrenar previamente al personal de salud en la aplicación de dicha técnica.
• Aplicar el examen de detección de microalbuminuria al 100% de los hipertensos y en la evaluación inicial de todo hipertenso captado como caso nuevo.
• Aumentar las campañas antitabáquicas sobre todos en los pacientes hipertensos con el fin de mejorar el control y evitar su influencia sobre el daño renal.
• Mantener controlados a los pacientes hipertensos, educarlos y chequearlos periódicamente.
• Controlar de forma enérgica los factores que producen descompensación de la hipertensión arterial y tratar farmacológicamente la enfermedad hipertensiva si así lo requiere.
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Autores:
Dr. Alejandro C. del Sol González
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Dr. Agustín Paramio Rodríguez
Especialista de 1er grado en Medicina General Integral
Profesor Instructor
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Cuba
Dra. Ailen Gárces Fernández
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral