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Enfermedad renal cronica. Comportamiento en la hipertension arterial
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Autor: Dr. Daniel Ramon Gutierrez Rodriguez
Publicado: 24/09/2007
 


Se realizó un estudio transversal, descriptivo, en el año 2005 en el área de Jicotea perteneciente al consejo popular del policlínico “Juan Martí Pí” del municipio de Ranchuelo, provincia de Villa Clara.
Se estudiaron un total de 135 pacientes los cuales correspondieron a pacientes con hipertensión arterial, donde las mayores relevancias significativas correspondieron a los estadios 2 y 3 de la Enfermedad Renal Crónica para un 22.22% y un 34.07 % respectivamente.


Enfermedad renal cronica, comportamiento en la hipertension arterial.


Enfermedad renal cronica, comportamiento en la hipertension arterial. Jicotea 2005.

Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez 1, Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo 2, Dr. Esteban Terry Romero,3 Dra. Liliana Perdomo Morente.4 Dra. MSc. Benita Mabel Beltrán González.5 Dr. Ronel Carrazana Orozco 6

Resumen


Se realizó un estudio transversal, descriptivo, en el año 2005 en el área de Jicotea perteneciente al consejo popular del policlínico “Juan Martí Pí” del municipio de Ranchuelo, provincia de Villa Clara.

Se estudiaron un total de 135 pacientes los cuales correspondieron a pacientes con hipertensión arterial, donde las mayores relevancias significativas correspondieron a los estadios 2 y 3 de la Enfermedad Renal Crónica para un 22.22% y un 34.07 % respectivamente. Se estudiaron la presencia de factores de riesgo cardiovascular como sedentarismo, hipercolesterolemia, IMC, tabaquismo y la edad. Se determinó la presencia de microalbuminuria positiva y la tasa de filtrado glomerular, estratificándose la muestra según estadíos de la Enfermedad Renal Crónica

Los factores de riesgos que más relevancia presentaron fue la alta significación de la raza, la edad y el sedentarismo, los otros factores como la obesidad el tabaquismo y la hipercolesterolemia no tuvieron un alto nivel de significación.

Introducción.

Existe consenso acerca de la repercusión de la hipertensión arterial sistémica sobre la progresión de cualquier enfermedad renal, pero los datos son menos claros respecto al papel de la hipertensión arterial esencial como causa primaria de IRC, la así llamada nefroangiosclerosis. Aunque algunos estudios han cuestionado esta relación, se estima en un 15-20% el porcentaje de pacientes hipertensos que desarrollan IRC lentamente progresiva (1,2). En algunos de estos estudios se ha encontrado una relación entre la severidad de la hipertensión arterial y el riesgo de presentar IRC, pero no es infrecuente el observar pacientes que la desarrollan con hipertensión arterial relativamente leves, mientras que otros con hipertensión arterial severa, refractaria al tratamiento, mantienen función renal completamente normal. Factores genéticos, sociales y raciales aún no muy bien delimitados, influyen sin duda en estas discrepancias. Así, es conocida la especial predilección de los pacientes de raza negra para presentar hipertensión arterial grave con frecuente afectación renal progresiva. (3)

La Enfermedad Renal Crónica es un problema de salud pública (4) además, está teniendo un comportamiento en el mundo con la creciente tendencia de una pandemia, (5) cuyo espectro completo recién comienza a entenderse. (6) La Enfermedad Renal Crónica se define como el daño renal mayor a tres meses, confirmado por biopsia o marcadores de daño renal, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), o (2) TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2 por más de tres meses, con o sin daño renal. (7)

Por lo que Enfermedad Renal Crónica no se refiere a la enfermedad cuando requiere someter al paciente a diálisis, sino a la insuficiencia de los riñones en diferentes evoluciones. Podemos ir más allá, pues la Enfermedad Renal Crónica no es un padecimiento aislado, sino forma parte de un grupo de enfermedades crónicas no transmisibles, tales como las cardiovasculares, las cuales tienen factores comunes que las desencadenan y que primordialmente afectan a las personas de edad más avanzada.(5)

La asociación entre daño renal crónico y riesgo CV ha sido reconocida por el 7° reporte de hipertensión arterial del "Joint National Committee" (JNC 7), al incluir como factores mayores de riesgo CV a la microalbuminuria y a la T.F.G. reducida (< 60 ml/min). La albuminuria no sólo es un marcador de daño endotelial, su reducción a niveles normales debe considerarse un objetivo terapéutico.(8)

De hecho, sólo una pequeña porción de pacientes afectos de Enfermedad Renal Crónica son conocidos, por lo que la cantidad de pacientes afectos o en riesgo es de enormes dimensiones. Bajo la superficie del iceberg están indetectados (debieran detectarse) los pacientes con microalbuminuria, proteinuria y disminución de filtrado glomerular (FG) ó aún mejor, detectar las poblaciones de riesgo entre las que se encuentran los pacientes ya afectos de problemas cardiovasculares. (9) No existiendo curación definitiva para la mayor parte de las ERC, y estando el trasplante renal seriamente limitado por la disponibilidad de órganos, la mejor estrategia en el momento actual es concentrar nuestros esfuerzos en el conocimiento de los mecanismos moleculares de la progresión y en las estrategias de prevención de dicha progresión (renoprotección). (6)

Objetivos

Determinar la prevalencia y el grado de la Enfermedad Renal Crónica en los pacientes.

Establecer relación entre la Hipertensión arterial y el grado de desarrollo de la Enfermedad Renal Crónica de acuerdo a las variables epidemiológicas.

Metodología

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, en el año 2005 en el área de Jicotea perteneciente al consejo popular del policlínico “Juan Martí Pí” del municipio de Ranchuelo, provincia de Villa Clara.

Basados en la dispenzarisación actual se tomó como universo a toda la población de 20 años y más, correspondiente a tres consultorios urbanos del poblado, de los cuales formó un grupo de estudio:

Hipertensos.

Se excluyó del universo pacientes con I.R.C.T., embarazadas, pacientes enfermos con sepsis urinaria diagnosticada, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre, pacientes que mantengan un continuo ejercicio físico (deportistas activos y fisiculturistas), negados y fallecidos durante la realización de los complementarios, hiperglicemia marcada, H.T.A. severa, que no resuelve con tratamientos impuestos, así como, hematuria; también se excluirán de la muestra pacientes desnutridos o aquellos que presenten una dieta vegetariana o rica en creatina, los amputados también serán excluidos, y pacientes que estén ingiriendo en la actualidad fármacos como: Trimetropin, Cimetidina, Ácido fíbrico, y Cefalósporinas.

Se tomó una muestra aleatoria estratificada del universo. La muestra se selecciono a través de las historias clínicas familiares; formada según el criterio de asignación de tal modo que el estrato aportó sujetos a la muestra.

De estos grupos se clasificaron cuatro subgrupos de edades:
20 – 39 años.
40 – 59 años.
60 – 69 años.
70 años y más.

Se analizaron las variables epidemiológicas determinadas en el grupo de estudio, como son obesidad determinado por el índice de masa corporal (I.M.C.) la dislipidemia y sedentarismo.

Durante el transcurso de la consulta médica se le orientó a cada paciente el propósito del estudio aplicándose una encuesta ( Anexo I ) realizada por el autor, para la obtención de los datos, así como la realización de los siguientes exámenes de laboratorio:

Creatinina Sérica que fue utilizada para la determinación de la T.F.G. resumiéndose por la fórmula establecida internacionalmente; el cual se repitió a los 3 meses para establecer el criterio de cronicidad.

La microalbuminuria en orina simple, repitiéndose al transcurrir el mismo tiempo.

Con los resultados obtenidos en las encuestas y con la realización de los complementarios, se redefinió la T.F.G. de cada paciente donde junto con la microalbuminuria se compararon con los establecidos en los estadíos K-DQI/NKF de Enfermedad Renal Crónica llegando a conclusiones sobre el comportamiento y diagnostico en A.P.S. Se determinó el estadío Enfermedad Renal Crónica de los pacientes según el valor de la T.F.G. y su relación con factores de riesgo asociados (edad, I.M.C.), así como microalbuminuria positiva o negativa según el caso.

Ulterior se compararon con los establecidos en los estadíos K-DQI/NKF de Enfermedad Renal Crónica Los pacientes fueron citados a consulta obteniendose el consentimiento informado previo. ( Anexo IV ).

Subsiguiente los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos computados, y procesados mediante el paquete estadístico computacional SPSS, versión 11.0 para Windows resumidos en tablas y gráficos. Para la interpretación de los resultados de la ρ se tomaron los siguientes criterios:
Si ρ < 0,001 la relación es muy altamente significativa.
Si ρ < 0,01 la relación es altamente significativa.
Si ρ <0,05 la relación es significativa.
Si ρ >0,05 la relación es no significativa.

Operacionalización de las Variables:

Dislipidemias
Hipercolesterolemia: Colesterol > 240 mg/dl ó 6,17 mmol/L.
Hipertrigliceridemia: Triglicéridos > 200 mg/dl ó 2,3 mmol/L.

Tabaquismo
No Fumador: Aquellas personas que no han fumado nunca.
Fumador: Aquella persona que ha consumido algún tipo de tabaco durante por lo menos el último mes, también personas que no fuman en la actualidad, pero lo hicieron durante 6 meses o más en el pasado.

Factores de progresión de Enfermedad Renal Crónica:
Aquellos establecidos por la National Kidney Fuandation en el año 2002 los cuales son:
Tabaquismo
Dislipidemia. (4)
Estadios de la Enfermedad Renal Crónica.

Clasificación de los estadios de la Enfermedad Renal Crónica según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation (4)

tabla

Control Semántico:

Enfermedad Renal Crónica: La Enfermedad Renal Crónica se define como una función renal disminuida (FG o aclaramiento de creatinina disminuidos) o como la presencia de daño renal durante al menos tres meses. (10)

Tasa de filtración glomerular (TFG): (Filtrado glomerular). En la clínica se mide por el aclaramiento de creatinina en una muestra de orina de 24 horas.

Estimación teórica del Filtrado Glomerular. Para adultos mayores de 20 años:

Ecuación de Cockcroft-Gault:

formula

(Para convertir la creatinina de micromol/l a mg/dl se divide entre 88.4). (Si es mujer, el resultado del T.F.G. se multiplica por 0.85).

La fórmula de Cockcroft-Gault debe corregirse para 1,73 m2 de superficie corporal:

formula2

Daño renal: El daño renal mayor a tres meses, confirmado por biopsia o marcadores de daño renal, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (6)

Diabetes Mellitus, Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia (aumento de los niveles de glucosa en sangre), resultado de defectos en la secreción de insulina, en su acción o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Es multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su patogénesis.(12)

La hipertensión arterial (hipertensión arterial): Es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica (PAS) y/o diastólica (PAD) que, con toda probabilidad, representa la enfermedad crónica más frecuente de las muchas que afectan a la humanidad. Su importancia reside en el hecho de que cuanto mayor sean las cifras de presión, tanto sistólica como diastólica, más elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Esto es así en todas las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad, y en ambos sexos. No existe una línea divisoria entre la presión arterial normal o elevada, y por eso, se han establecido niveles arbitrarios para definir a las personas con un mayor riesgo de padecer una complicación cardiovascular o beneficiarse claramente del tratamiento médico. El Séptimo Reporte del Joint National Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC VII), de 2003, proporcionó una nueva clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años o más. En contraste con la clasificación anterior, se añadió una nueva categoría denominada Prehipertensión, que engloba a individuos con PAS 120-139 o PAD 80-89. (13)

Creatinina sérica: Metabolito resultante de la degradación de la creatina muscular en el hígado. Su vía de excreción es del 98 al 100% por el riñón. (10)

Índice de Masa Corporal o índice de Quetelet.

Se obtiene dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros cuadrados. El rango de de peso aceptable esta entre 20 y 25, y obesidad es a partir de 30 y 39.9, obesidad severa es a partir de 40; entre 25 y 30 es definida como sobre peso. (14)

tablab

Sedentarismo.

Cuando la cantidad de actividad física no alcanza el mínimo necesario para mantener un estado saludable. Se estima 30 minutos de actividad física diaria recomendada. (15)

Análisis y discusión de los resultados.

TABLA No. 1 Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica según estadíos. Policlínico Juan Martí Pí. Ranchuelo 2005 n=135

tabla1

En la tabla No. 1 exponemos la estratificación de toda la prevalencia de la muestra estudiada según los estadíos de la Enfermedad Renal Crónica, donde encontramos que el mayor número de pacientes se encuentra con una disminución de la T.F.G. entre 60–89 ml/min/1,73m2 para un 22.22 % y una T.F.G. entre 59-30 ml/min/1.73m2 con 46 pacientes para un 34.07% del total de pacientes, coincidiendo con el estudio realizado por la National Kidney Fundation en el año 2002, donde expuso una mayor prevalencia en el estadío 2 y 3 independiente de la causa que la originó. (4) Además, podemos indicar que existe una relación parcial con el trabajo del Dr. Sergio Mezzano y el Dr. Claudio Aros de la Universidad Austral de Chile en el 2005, donde se detalló la prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en el país a través de la Encuesta Nacional de Salud 2003 del Ministerio de Salud, se observó que la mayor prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica se encuentra en el estadío 3 y 4, respectivamente.(6) Así también la Sociedad Española de Nefrología (SEN) estima que el 10% de los españoles tienen una función renal por debajo del 60%.(13)Al mismo tiempo en un estudio anuncido por American Journal of Kidney Diseases" por investigadores de la Facultad de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, el 11% de la población adulta estadounidense presenta algún grado de Enfermedad Renal Crónica donde la mayor parte de los afectados sería clasificada en el estadio 3 de la enfermedad, en la que los riñones filtran menos de la mitad de lo que filtra un adulto joven sano. En este estadio se encuentran unos 7,6 millones de estadounidenses (4% de todos los adultos). (16) En lo que se ajusta con nuestro estudio.

Se coincide, además, con la Dra. Alba Cristina Herrera Bello en su trabajo “Pesquisaje de Enfermedad Renal Crónica en diabéticos en un área de salud”, en año 2005, donde expuso que el mayor número de casos de Enfermedad Renal Crónica se encontraba en los estadíos 2 y 3 de la entidad, constituyendo un 38.8% y un 35.9 % respectivamente. (17)

De la misma forma coincidimos con el estudio NHANES III en el año 2003 donde la prevalencia Enfermedad Renal Crónica con T.F.G. <60 ml/min/1.73m2 es 4.3 %, la prevalencia total es el 11%. (4) (18)

En España, y en diferentes estudios epidemiológicos descriptivos, la incidencia varía entre el 7.5 % y 30.7 % dependiendo del método utilizado, aquí Otero encontró en una población mayor de 18 años que el más elevado prociento correspondía con una T.F.G <60 ml/min/1.73m2 siendo de un 17,8 %(19)




Enfermedad renal cronica. Comportamiento en la hipertension arterial 2.

TABLA No. 2. Comportamiento de la edad según estadios de E.R.C. en la Hipertensión Arterial Policlínico Juan Martí Pí. Ranchuelo 2005. n=135

tabla2

En la tabla No. 2 se valora el comportamiento de los pacientes con H.T.A., los estadíos de la E.R.C. y su desglose por grupos de edades. La correlación, utilizando la prueba del ji-cuadrado entre los estadíos y la edad de los pacientes con H.T.A., demostró ser positiva y estadísticamente muy altamente significativa (ρ = 0,000 < 0,001), lo que sugiere que a medida que aumenta la edad de los pacientes con H.T.A., aumenta la posibilidad de progresar hacia los estadíos mas avanzados de la E.R.C. coincidiendo con la tercera edición de la NHANES (National Health and Nutrition examination Survery) donde, el 75% de los individuos mayores de 70 años presentaron un filtrado glomerular disminuido por debajo de 90 ml/min/1.73m2. (18) Además, se concuerda también con el suplemento de la Revista Noticias, órgano oficial del sindicato médico del Uruguay, donde en octubre del 2005, en el informe de salud renal se planteó que entre las poblaciones de alto riesgo de padecer la E.R.C. están los hipertensos y edad avanzada (mayores de 65 años), (20)coincidimos, además, con Gorostidi que en el año 2004, en Asturias, realizó un estudio en mayores de 60 años, observando que el 30,7 % de los pacientes estudiados presentaban aclaramiento de creatinina (CCr), estimado por la fórmula de Cockcroft-Gault; < 60 ml/min.,(21) concordamos, también, con el estudio realizado por el Dr. Amenabar en el año 2000, en donde expuso, que en España la prevalencia de E.R.C. esta dada preferentemente en los grupos de mayor edad, especialmente entre 65 y 74 años, seguido del grupo mayor de pacientes de 74 años. (22,23)

TABLA No 3. Comportamiento de E.R.C. en la raza según estadíos, en pacientes con hipertensión arterial. Policlínico Juan Martí Pí. Ranchuelo 2005. n=135

tabla3

En la tabla No. 3 se muestra la estratificación de la raza según los estadíos de la E.R.C., observándose que el mayor número de casos estudiados correspondió a la raza no negra con un 88.8% y un 11.2% para la raza negra.

Al determinarse la prueba del ji-cuadrado demostramos la correlación existente entre los estadíos y la raza (ρ = 0,002 < 0,01) estadísticamente altamente significativa, concordando con el Dr. Miguel Rondon Nucete y col., quien, en su trabajo del año 2002 señala que se ha encontrado que los pacientes de raza negra tienen un riesgo aumentado hacia la progresión de la E.R.C. independientemente de otros factores, (24) expuesto así también por el Dr. Klag y col. en 1997. La National kidney Fundation expuso en sus guías del año 2002 la raza negra como factor de riesgo de padecer E.R.C. (4)

Así también, coincidimos con la Dra. Cintia Nora Galli, Dr. Marcelo Raúl Ris, Dr. Juan Manuel Camus, y el Dr. Edmundo Cabrera Fischer en su artículo publicado en el 2004 en la Revista de Nefrología diálisis y transplantes, que plantean que el resultado de una entidad de la enfermedad nefrológica y la vasculopatia en el paciente con E.R.C. no es más que la asociación con procesos tales como aterosclerosis, diabetes, edad, y raza negra. (25,26,27)

TABLA No 4. Comportamiento de algunos factores de progresión asociados a la Hipertensión arterial según estadíos de la E.R.C. Policlínico Juan Martí Pí. Ranchuelo 2005. n= 135

tabla4

En la Tabla No. 4 se describen las características generales de los pacientes con H.T.A. y algunos factores de progresión asociados como tabaquismo, sedentarismo, dislipidemia y su relación con los estadíos de la E.R.C.

La correlación bivariada utilizando la prueba de ji-cuadrado y de los valores de los estadíos y el resto de las variables cualitativas en los pacientes con H.T.A., demostró una correlación negativa estadísticamente no significativa con el tabaquismo (ρ =0,40 >0,05), sedentarismo (ρ = 0,462 >0,05) y dislipidemia (ρ =0,178 >0,05).

En lo que concordamos con el prof. Jordi Bover, quien expuso en su trabajo “La Enfermedad Renal Crónica como factor de riesgo cardiovascular.”, que el estudio Framingham risk store es insuficiente para reflejar el riesgo cardiovascular de los pacientes con E.R.C. Para explicar esta disociación es posible que los factores de riesgo tradicionales puedan jugar un papel diferente en la E.R.C. que en la población en general. (28)Del mismo modo, concordamos con la National Kidney Fundation de los Estados Unidos en que la E.R.C. es independiente de la causa que lo originó.(4) Al mismo tiempo no coincidimos en nuestro trabajo, con el Dr. Miguel Rondon en su exposición “La progresión de la enfermedad renal y su tratamiento actual.” del año 2002 donde expuso al tabaquismo como factor de progresión de la E.R.C., (29) Otro trabajo en el que encontramos diferencias, es el expuesto por el Dr. Marcos Galan Morillo en “Efectos del tabaquismo sobre la presión arterial de 24 h - evaluación mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA)”. Se ha observado que la exposición a los componentes gaseosos del cigarrillo (incluido monóxido de carbono) determina efectos tóxicos directos sobre las células endoteliales, derivados de la formación de radicales libres y, consecuentemente, aumento de la degradación de óxido nítrico, lo que provoca una disfunción endotelial generalizada, independientemente de la existencia de lesiones ateroscleróticas preestablecidas. (30)

TABLA No 5. Comportamiento del Índice de Masa corporal en la Hipertensión arterial según estadíos de la E.R.C. Policlínico Juan Martí Pí. Ranchuelo 2005 n= 135

tabla5

En la tabla No. 5 se muestra, las características generales de la relación de I.M.C. en la H.T.A. según los estadíos de la E.R.C. Se aplicó la prueba ji-cuadrado donde se demostró que en este estudio existe una correlación positiva y estadísticamente significativa de la H.T.A. y el I.M.C. (ρ = 0.004 < 0.01) con los estadíos de la E.R.C.

Lo que coincide con lo planteado por Joaquín Oramas, que expresaba a Granma Internacional en el 2005 que los factores que están determinando la tendencia a la E.R.C. en una pandemia es la relación con la obesidad.(5) Así también B. Aguirre en su trabajo “Frecuencia de la Microalbuminuria en una población hipertensa de Navarra Septentrional y su relación con otros factores de riesgo cardiovascular”, hace mención a la asociación entre la H.T.A. y la fuerte concurrencia de la obesidad, ya que con la edad aumenta la posibilidad de sobrepeso en hipertensos y por lo tanto, disfunción renal. Potencialmente, un elevado porcentaje de la población hipertensa es obesa y se encontró esta asociación en el 49% de los hipertensos relacionados con el estudio, además se halló una fuerte concurrencia entre la obesidad y la presencia de mALB donde el 68,5% de los pacientes con mALB positiva e H.T.A. son obesos a lo que señalamos que la, presencia de mALB sugiere ser un marcador precoz de afección renal.(31) Y, por ende, la ubicación en algún estadío de la E.R.C.

CONCLUSIONES:

Los factores de riesgos que más relevancia presentaron fue la alta significación de la raza, la edad y el sedentarismo, los otros factores como la obesidad el tabaquismo y la hipercolesterolemia no tuvieron un alto nivel de significación.

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Autores:

Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez 1, Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo 2, Dr. Esteban Terry Romero,3 Dra. Liliana Perdomo Morente.4 Dra. MSc. Benita Mabel Beltrán González.5 Dr. Ronel Carrazana Orozco 6


1 Dr. en Medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente ISCMVC. Centro trabajo Policlínico Juan Marti Pi Área Jicotea.
2 Dra. en Medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente ISCMVC . Centro de trabajo: Polic. Juan Marti Pi Área de Jicotea.
3 Dr. en Medicina. Especialista de 1er grado Medicina Interna. Profesor Asistente ISCMVC. Responsable del trabajo educativo Hospital Universitario Celestino Hernández Robau. Centro de trabajo Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”.
4 Dra. en Medicina. Esp. 2do grado Fisiología. Profesor Asistente. Instituto Ciencias Medicas Villa Clara. Centro de trabajo: Instituto Superior Ciencias Medicas Villa Clara. Cuba.
5 Dra. En Medicina. Especialista en 1er y 2do grado en Pediatría, Master en Ciencias de Salud Publica. Centro de trabajo: Instituto Superior Ciencias medicas Villa Clara.
6 Dr. En medicina. Especialista en 1er grado en medicina General Integral. Profesor Instructor ISCM VC. Centro de trabajo. Policlínico Manuel Piti Fajardo de Vueltas.

POLICLINICO “JUAN MARTI PI”, AREA DE JICOTEA, MUNICIPIO DE RANCHUELO, VILLA CLARA. CUBA.