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Presion Intraabdominal en Pacientes Quirurgicos Criticos. Analisis de 2 años.
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Autor: Dr. Alexis Morales Valdera
Publicado: 22/09/2007
 


Se realizó un estudio Analítico – Prospectivo que incluyó a 107 pacientes ingresados en las salas de Atención al Grave de los Hospitales “Arnaldo Milián Castro”y “Manuel Fajardo Rivero” de Santa Clara en un período de 2 años, a los cuales hubo necesidad de relaparotomizar por complicaciones postquirúrgicas. Se validó a la presión intrabdominal como predictora de la aparición de complicaciones. Se operacionalizaron las variables siguientes: grupo de edades, sexo, intervención inicial, hallazgos operatorios, promedio de la presión intrabdominal, mortalidad y causa directa de la muerte.



Presion Intraabdominal en Pacientes Quirurgicos Criticos. Analisis de 2 años.


Dr. Alexis Morales Valdera1, Dr. Julio R. Betancourt Cervantes2, Dr. Luis A. Santos Pérez3, Dra. Florinda López de la Cruz4.

RESUMEN


Se realizó un estudio Analítico – Prospectivo que incluyó a 107 pacientes ingresados en las salas de Atención al Grave de los Hospitales “Arnaldo Milián Castro”y “Manuel Fajardo Rivero” de Santa Clara en un período de 2 años, a los cuales hubo necesidad de relaparotomizar por complicaciones postquirúrgicas. Se validó a la presión intrabdominal como predictora de la aparición de complicaciones. Se operacionalizaron las variables siguientes: grupo de edades, sexo, intervención inicial, hallazgos operatorios, promedio de la presión intrabdominal, mortalidad y causa directa de la muerte. El análisis estadístico consistió en una prueba T Student pareada, Je Cuadrado, en la discriminación diagnóstica se empleó sensibilidad, especificidad y valor predictivo. La entidad que más elevó la presión intrabdominal fue el síndrome compartimental ( = 40.9), la mayor mortalidad fue por peritonitis (60 %), nuestra prueba presentó una sensibilidad de 88.6 % y una especificidad del 78.5 %; como causa de muerte directa, predominó el Síndrome de Disfunción Multiórganos en un 60.0 %.

Descriptores DeCS:                                       Subject heading:

PRESIÓN INTAABDOMINAL                                   INTAABDOMINAL PRESSURE
SINDROME DE DISFUNCIÓN ORGANICA               MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION
MÚLTIPLE                                                             SYNDROME
PACIENTE GRAVE                                               CRITICALLY ILL PATIENT

INTRODUCCION

El paciente quirúrgico es desde un inicio un enfermo complejo; más si su enfermedad toma un carácter crítico. A menudo nos vemos obligado a decidir la reintervención de un paciente y aún con toda la tecnología de que disponemos, esta conducta se torna muy difícil. En el paciente operado el dolor de la zona quirúrgica, el íleo adinámico fisiológico y la peritonitis mecánica propia de la manipulación operatoria, entre otros factores dificulta la correcta valoración de la posibilidad de complicaciones intrabdominales postoperatorias. Este problema es más serio cuando se trata de un paciente con toma de la conciencia o ventilado artificialmente 1-4.

El concepto de que la cavidad abdominal puede ser considerada como un compartimiento simple y que cualquier cambio en el volumen de su contenido puede elevar la presión intrabdominal no es nuevo. Emerson en 1911, Wagner en 1926 y Overholt en 1931 fueron los primeros en medir con éxito la presión intrabdominal en seres humanos y relacionar sus cifras con la clínica de sus pacientes 5.

Descrito en nuestros tiempos por Irving Kron y colaboradores, ha sido validada en numerosos estudios7-10, siendo la técnica más recomendada internacionalmente para la medición de la presión intraabdominal.

Con el objetivo de validar la medición de la presión intrabdominal como herramienta de apoyo para decidir la reintervención en pacientes quirúrgicos críticos, se decide realizar este trabajo.

METODO

Se realizó un estudio Analítico – Prospectivo con los pacientes quirúrgicos ingresados en el servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario “Arnaldo Milían Castro” y los Servicios de Atención al Grave del Hospital “Manuel Fajardo Rivero” de Villa Clara en el período comprendido entre Enero del año 2001 hasta Diciembre del año 2002 y que requirieron de una relaparotomía de urgencia por complicaciones intrabdominales aparecidas durante su estadía, y a los cuales se les monitorizó la presión intrabdominal (presión intrabdominal) antes y después de la relaparotomía.

La medición de la presión intrabdominal se realizó tomando el valor antes de la reintervención y después de la misma. Los valores de dicha presión se clasifican según Schen y Wittmman 4, en:

Normal ________ 0 – 7 mmHg
Ligera ________ 10 – 20 mmHg
Moderada _____ 20 – 40 mmHg
Severa _______ + 40 mmHg

Se propone como límite superior para decidir una reintervención quirúrgica por sospecha de complicación intrabdominal, las presiones superiores a 15 mmHg (20.4 cmH2O).

La técnica de procesamiento de los datos fue manual y automatizada de acuerdo a las variables que serán procesadas, culminando con la revisión y computación de los mismos. Se confeccionaron tablas y gráficos para facilitar la comprensión.

RESULTADOS

El grupo de estudio quedó compuesto por 107 pacientes 62 hombres (57,9 %) y 5 mujeres (42,1 %), predominando el sexo masculino. El grupo de edades que predominó fue de 36 – 45 años (21,49 %). Todos fueron sometidos a una relaparotomía urgente por complicaciones intrabdominales postoperatorias..

Los pacientes operados inicialmente sobre el tracto gastrointestinal fueron los que más se relaparotomizaron (53,2 %), apareciendo una complicación intrabdominal evidente en los mismos, siguiéndole en orden de frecuencia la cirugía Hepatobiliopancréatica (14,1 %) y la Ginecológica (10,2 %). El total de pacientes relaparotomizados de urgencia fue de 107 (100.0 %).

Hace poco se definió con amplitud el Síndrome del Compartimiento Abdominal (SCA) como la disfunción orgánica atribuible al incremento de la presión intrabdominal, en nuestra casuística el hallazgo operatorio principal en la reintervención fue el SCA, determinándose en 21 pacientes, falleciendo el 19 % ( 4 pacientes) de estos; siendo esta la entidad que más elevó la presión intrabdominal con una media de 40.9 cmH2O. En orden de aparición, la Peritonitis generalizada se presentó en 20 pacientes aportando la mayor mortalidad de este estudio (12 pacientes) con una presión intrabdominal media de 26.5 cm H2O. Otras entidades como el Hemoperitoneo, la Pancreatitis Aguda y las colecciones intrabdominales elevaron significativamente el promedio de presión intrabdominal (Tabla 1).

tabla

Fuente: Departamento de archivo y estadística.

El aumento de la presión intrabdominal conduce a una serie de modificaciones en el funcionamiento de órganos y sistemas, estos cambios interactúan entre si y llevan al pacientes al fallo multiorgánico y la muerte. Los efectos beneficiosos de la descompresión (relaparotomía) se manifestaron no solo en la presión intrabdominal, sino también en el sistema Cardiorrespiratorio y Renal. El promedio de la presión intrabdominal antes de la relaparotomía fue de 22,52 cm H2O y después de 10.11 cm H2O con una T de Student de 14.23. La oxigenación de los pacientes mejoró significativamente (PO2/FIO2) con un valor medio de 380.21, así como los parámetros cardiovasculares (FC, PVC, TAM), la oliguria y elevación de la creatinina se revierten también. Hay que señalar que antes de la relaparotomía cuando los valores de la presión intrabdominal estaban más altos existía un mayor compromiso de estos parámetros fisiopatológicos, mejorando después de la relaparotomía con el descenso de la presión intrabdominal. Todos los valores fueron significativos (   0.00).

En la Tabla 2 mostramos la Discriminación Diagnóstica de la presión intrabdominal, la medición de esta a través del catéter vesical, identificó correctamente a 70 pacientes (65, 4 %) con elevación de la presión intrabdominal y laparotomía con hallazgos positivos. También hay que señalar que la medición fue negativa en 22 pacientes (20.56 %) donde la laparotomía fue también negativa. Se observa que falló en 15 pacientes (14.0 %) para una sensibilidad de 88.61 % y una especificidad del 78.57 %, la posibilidad de que un paciente tenga una complicación intraabdominal es de un 92.11 % si la prueba es positiva. Los intervalos de confianza en sus límites inferiores y superiores se comportaron estrechos por lo que lo que le dan más significación a la prueba.

tabla2

En la Tabla 3 se resalta que el mayor porciento de pacientes fallecidos (91.42 %) se asocia a la medición de la presión intrabdominal positiva. Con presión intrabdominal negativa el mayor porciento (38.88 %) sobrevivió. (2 = 10.52) (   0.001).

tabla3

De 107 pacientes relaparatomizados, 35 fallecieron (32.7 %), incidiendo como causa directa de muerte en el 60.0 %, el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM), seguido por el Choque Séptico (11.6 %).

DISCUSION

En el caso de la medición de la presión intrabdominal, existen numerosos reportes que describen la estrecha relación que existe entre la Hipertensión Intrabdominal (HIA) y la presencia de complicaciones en dicha cavidad 1,5,7-10.

En nuestro estudio predominaron como causas principales de relaparotomias según el diagnóstico inicial, las operaciones sobre el tracto gastrointestinal (53,2 %) correspondiéndose esta con estudios anteriores, planteándose que el perfil quirúrgico se presenta en forma muy variada atendiendo a las afecciones incluidas y agrupadas por distintos autores y también por las características de cada servicio 1-7.

La incidencia de las reintervenciones quirúrgicas del abdomen por aparecer el SCA ocurre entre el 0,5 y 15 % de todas las laparotomías que se realizan en el hospital 9-10.

En recientes estudios acerca de las reintervenciones, plantean que los síndromes peritoneales a causa de intervenciones iniciales sobre el tubo digestivo forman el grupo más importante de hallazgos postoperatorios y son causa del 60 % de las reintervenciones 8-11.

La sensibilidad y la especificidad miden el valor diagnóstico de una prueba, comparada con el criterio de referencia que por definición, tiene una sensibilidad y especificidad de un 100 %. Las cifras de valor predictivo positivo y negativo dependen de la prevalencia de la enfermedad en el grupo de individuos al que se haya aplicado la prueba, cuanto menor sea la prevalencia (En este caso las complicaciones intrabdominales postoperatorias) menor será el valor predictivo de una prueba positiva. El resultado negativo de la prueba no descarta la presencia de complicaciones intrabdominales 11-13.

Si bien este estudio demuestra la estrecha relación que existe entre la elevación de las cifras de presión intrabdominal, efectos nocivos a órganos y sistemas y mortalidad en el paciente quirúrgico grave, es necesario destacar que la HIA no es la única causa capaz de llevar al paciente a un Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple. En este tipo de paciente interactúan una serie de factores como edad, estado de salud previo, hipotermia, Hipovolemia, acidosis, coagulopatía de consumo, fenómeno de translocación bacteriana que unido a los cambios fisiopatológicos que produce la HIA sobre los principales sistemas de sostén de la vida, son capaces de desencadenar y perpetuar el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple y facilitar el desenlace fatal que se observa en la mayoría de estos pacientes 3, 7,11.

Referencias bibliográficas

1. Talmor M, HydoL, Barie P. Relationship of systemic inflamatory response syndrome to organ dysfuntion, lenght of stay and mortality in critical surgical illnes. Effect or intensive care unit resusitation Arch Surg 1999; 134: 81 – 87.
2. Aragon Palmero FJ, Candelario López RH, Hernández Hernández JM, Mirabal Rodríguez C. Valor predictivo de la medición de la presión intabdominal en el diagnóistico de complicaciones post-operatorias . Revistas SILAC 1999, 7 (2): 14-7
3. Aragon Palmero FJ, Curbelo Pérez R, Candelario López, Hernández Hernández J M . Nuevos conceptos en cirugía. Síndrome del compartimento abdominal. Rev. Cubana Cir. 199; 38 (1) : 30 – 35.
4. Bartels H. The therapeutical results of programed relaparatomy in diffuse peritonitis Chirurg 1999; 63 (3): 174 – 80.
5. Aragón Palmero FJ, Candelario López RH, Hernández Hernández JM, Rodríguez CM, Aragón Palmero L. Valor de la presión intrabdominal en el paciente quirúrgico grave. Cir Ciruj 2000; 68(1): 5-6.
6. Bartels H. The therapeutical results of programed relaparotomy in diffuse peritonitis Surgery 1999: 63 (3): 174 – 80.
7. Schneider CG, Scholz J. Izbicki JR. Abdominal Compartment syndrome. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000: 35 (8): 523 – 9.
8. Pasthes SM, Katz DP. Splachnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Am J gastroenteror 1999; 91 (9): 1697 – 1710.
9. Richardson JD, Trinkle JK. Hemodynamic and respiratory alterations whit increased intra – abdominal pressure. J. Surg 1999; 20 : 401 – 7.
10. Harman PK, Kron IL, Mclachlan HD. Elevated intrabdominal presure and renal function. Ann Surg 1999.; 196: 594 –7.
11. Daly RC, Mucha PJ Farnell MB: Abdominal reexploracion for increated intrabdominal pressure and acute oliguric renal failure. Cont Surg 1999; 35: 11-18.
12. Riegelman PK, Hirch P. Como estudiar un estudio y probar una prueba: lectura crítica de la literatura médica: 2 Ed Boston: Little Brow,;1990.
13. Jenicek M, Cleroux R. Epidemiología . Principios técnicas, aplicaciones. 3. Ed. Québec: Edisem Inc;1990.

Autores:
 
Dr. Alexis Morales Valdera1,
Dr. Julio R. Betancourt Cervantes2,
Dr. Luis A. Santos Pérez3,
Dra. Florinda López de la Cruz4.

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5. Especialista de I Grado en Medicina Interna, Medicina Intensiva y Emergencia. Instructor ISCM-VC.
6. Especialista de II Grado en Cirugía General, Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar. ISCM-VC.
7. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente ISCM-VC.
8. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ARNALDO MILIAN CASTRO”  SANTA CLARA, VILLA CLARA.