Analizaremos las distintas posibilidades de resolver por cirugía abierta la existencia de una estenosis significativa en el polo venoso de salida de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis (FAV), considerando las siguientes posibilidades: Estenosis en el cayado de la cefálica, Estenosis de las anastomosis protésico-venosas en fístulas arteriovenosas (FAV) húmero-axilares subpectorales, Estenosis venosas del eje húmero-axilar en sectores de abordaje quirúrgico accesible, Estenosis venosas del eje subclavio y tronco braquiocefálico en sectores de abordaje poco accesible.
Prof. Agregado. Dr. Alejandro Esperón Percovich. Hospital de Clínicas Facultad de Medicina (Montevideo-Uruguay)
Analizaremos las distintas posibilidades de resolver por cirugía abierta la existencia de una estenosis significativa en el polo venoso de salida de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis (FAV), considerando las siguientes posibilidades esquematizadas en la figura 1:
- Estenosis en el cayado de la cefálica
- Estenosis de las anastomosis protésico-venosas en fístulas arteriovenosas (FAV) húmero-axilares subpectorales
- Estenosis venosas del eje húmero-axilar en sectores de abordaje quirúrgico accesible
- Estenosis venosas del eje subclavio y tronco braquiocefálico en sectores de abordaje poco accesible
1) Estenosis en el cayado de la cefálica
Por su sencillez técnica y por los resultados obtenidos, el tratamiento quirúrgico convencional de las estenosis localizadas a nivel del cayado de la cefálica en fístulas arteriovenosas húmero-cefálicas (Fig.2), sigue siendo preferible al tratamiento endovascular (angioplastia/stenting).
Figura 2.
Las opciones de tratamiento quirúrgico más frecuentes son:
- 1a. Las transposiciones del cayado
Que consisten en la liberación distal de la vena cefálica desconectándola de su cayado y en la reanastomosis de la vena cefálica, en la vena humeral o axilar más próxima. Cuando es factible de realizar lo consideramos el procedimiento de elección, con muy buenos resultados. Es imprescindible para indicarlo, que la vena cefálica arterializada se encuentre en condiciones adecuadas, sin otras estenosis o dilataciones aneurismáticas.
- 1b. Puente con prótesis
Consiste en establecer un puente con prótesis sintética general de PTFE de 5 o 6mm de calibre entre la cefálica pre-estenótica y una vena humeral o axilar próxima de calibre adecuado.
2) Estenosis de las anastomosis protésico-venosas
Al igual que para las estenosis en el cayado de la cefálica, el tratamiento quirúrgico abierto de las estenosis de las anastomosis protésico venosas de fístulas arteriovenosas húmero-axilares subpectorales (Fig.3) sigue siendo de preferencia al endovascular:
Figura 3.
Las opciones de tratamiento quirúrgico más frecuentes son:
- 2a. Reparación con parche sintético o de vena de la estenosis anastomótica
Si bien es un procedimiento de uso habitual por algunos cirujanos, en lo personal no tenemos buena experiencia y de ser posible optamos por alguna de las otras alternativas.
- 2b. Puente con prótesis
Consiste en establecer un puente con prótesis sintética de calibre semejante al de la FAV original a un sector venoso distal sano o a una vena vecina adecuada. Es un excelente procedimiento cuando puede ser realizado
- 2c. Reanastomosis a vena vecina
Cuando en la proximidad de la anastomosis estenosada existe una vena humeral o basílica de calibre adecuado (Fig.4), una buena alternativa de ser posible, es la sección de la prótesis próxima a la anastomosis con el cierre de muñón distal y la anastomosis de sector proximal a una vena vecina de calibre adecuado.
Figura 4.
- 2d. Telescopado de prótesis
Procedimiento novedoso (Fig. 5) introducido en nuestro medio por el Dr. Jorge Pereira bajo la denominación de "Prótesis Anillada Telescopada Intravascular" (P.A.T.I.), al cual nos referiremos más adelante en más detalle.
Figura 5.
3) Estenosis venosas del eje húmero-axilar en sectores de abordaje quirúrgico accesible
Cuando la estenosis o la oclusión del eje venoso de salida de una fístula arteriovenosa se encuentra en el sector húmero-axilar (Fig.6) y al abordaje tanto del sector involucrado como del sector sano distal por ejemplo a nivel de la subclavia subclavicular retropectoral es de fácil acceso, las alternativas de reparación quirúrgica siguen siendo preferibles a la endovasculares.
Figura 6.
Las opciones de tratamiento quirúrgico más frecuentes son:
- 3a. Puente con prótesis
Consiste en un alargue de la fístula arteriovenosa original con un segmento de PTFE de calibre semejante al de la fístula arteriovenosa, preferentemente anastomosado término-terminal y extendido hasta la vena axilar o subclavia sana distal.
Con frecuencia, dado la topografía de estas estenosis se debe abordar el eje áxilo-subclavio a nivel subclavicular por vía transpectoral, pasando la prótesis por vía retropectoral o subcutánea según las condiciones locales.
- 3b. Telescopado de prótesis
Procedimiento que luego analizaremos.
3) Estenosis venosas del eje húmero-axilar en sectores de abordaje quirúrgico poco accesible
A diferencia de los anteriores, en esta topografía (Fig. 7) los procedimientos para la solución de este tipo de estenosis u oclusiones venosas en los ejes de salida de la fístula arteriovenosa de miembros superiores son sumamente complejos y agresivos. Por lo tanto son los procedimientos endovasculares los que adquieren protagonismo y realmente ofrecen una solución práctica, sencilla y efectiva aunque muchas veces costosa, en especial si se debe recurrir a la colocación de "stents". A su vez en general sus resultados son de duración muy limitada por ahora.
Figura 7.
Dentro de las posibles opciones de tratamiento quirúrgico mencionamos:
- 4a. Parches venosos
Consiste en la plastia del segmento venoso estenosado con un parche de vena o sintético como muestra la Fig. 8. Requieren abordajes muy complejos para acceder a estas topografías. No tenemos experiencia con este tipo de procedimientos.
Figura 8.
- 4b. Sustitución del segmento venoso
Tampoco tenemos experiencia que este tipo de procedimientos esquematizados en las Fig. 9, que consisten en la resección del segmento venoso estenosado y la sutura término-terminal de ambos cabos venosos, o la sustitución por un segmento protésico en general sintético, o bien por la transposición de la vena yugular interna seccionada y ligada a nivel cervical alto y anastomosando su cabo proximal término-terminal a la vena subclavia.
Figura 9.
- 4c. Transposición venosa
Nuevamente debemos decir que carecemos de experiencia en este tipo de procedimiento (Fig. 10) consistente en la sección de la vena yugular interna en el sector cervical alto, con ligadura del sector distal y anastomosis terminal del cabo proximal de la vena yugular, en lateral a la vena subclavia preestenótica.
También se ha descrito este procedimiento transponiendo la vena yugular externa de igual modo, siempre que su calibre sea adecuado y su desembocadura en el eje subclavio sea distal a la estenosis.
Figura 10.
- 4d. Puente con prótesis
Consisten en el establecimiento de un cortocircuito entre la fístula arteriovenosa y una vena permeable más allá de la estenosis, en general la yugular interna o inclusive la yugular externa (Fig. 11). Hemos tenido experiencia con este tipo de procedimientos pero sus resultados a mediano plazo fueron malos.
Figura 11.
Se han descrito también derivaciones sumamente complejas como las flebo-atriales (Fig. 12) que requieren abordajes agresivos tipo esternotomía y de las cuales carecemos de experiencia.
Figura 12.
- 4e. Dilatación y telescopado
Creemos que este tipo de procedimientos pueden ser de gran ayuda ya que asocian la dilatación del segmento venoso estenosado e inclusive la repermeabilización de un segmento corto obstruido, con el telescopado de una prótesis intravascular que oficiará como un soporte que se oponga a la reestenosis.
Prótesis Anillada Telescopada Intravascular. P.A.T.I
Este es un novedoso e ingenioso procedimiento incorporado en nuestro medio por el Dr. Jorge Pereira, quien tuvo oportunidad de tomar conocimiento con el mismo en el exterior pero desconociendo a quien pertenece la idea original.
Consiste básicamente en el telescopado intravascular de un segmento de prótesis anillada de PTFE, anastomosada término terminal a una fístula arteriovenosa húmero axilar (Fig. 5).
Para ello se debe disecar el sector venoso axilar más allá de la anastomosis protésico-venosa, ligar la vena de salida de la fístula arteriovenosa próxima a la anastomosis y telescopar el segmento de longitud variable de prótesis anillada previamente anastomosada a la fístula arteriovenosa, en el sector sano de la vena axilo-subclavia por una incisión lateral o terminal en la vena. Posteriormente se liga la vena de manera circunferencial sobre la prótesis con material irreabsorbible, pudiéndose fijar el mismo por medio de puntos, al esqueleto anillado de la prótesis telescopada.
Así descrito, este procedimiento es suficiente para casos de estenosis a nivel de la anastomosis venosa de fístulas arteriovenosas protésicas o para estenosis de la vena humeral o axilar de salida de fístulas arteriovenosas en sitios fácilmente abordables quirúrgicamente, que permiten telescopar la prótesis en un sector post-estenótico.
Cuando la estenosis se encuentra a nivel subclavio, en sector de difícil acceso quirúrgico puede combinarse este procedimiento, con la dilatación con balón de angioplastia, como mencionamos anteriormente.
Si bien no podemos hablar de resultados a mediano y largo plazo estando a la espera de la comunicación que pueda realizar en el futuro el Dr. Jorge Pereira sobre su experiencia, los resultados a corto plazo son muy alentadores como lo demuestra este control radiológico de un caso asistido por los Dres. Milton Mazza y Jorge Pereira (Fig. 13).
Figura 13.
De todos modos ya se han observado fracasos de este procedimiento como este caso también aportado por el Dr. J. Pereira (Fig. 14) en el que se observa el desarrollo de hiperplasia intimal que inclusive se extendía por el interior de la prótesis telescopada.
Figura 14.
Están publicadas variantes técnicas de este procedimiento consistentes en la fijación intravascular de prótesis telescopadas, por medio de "stent" desplegados en el extremo de las mismas (Fig. 15).
Figura 15.
