Factores de Riesgo Cardiovascular. Lipidos plasmaticos y lipoproteinas. Colesterol. Trigliceridos
Autor: Marta Villa Lopez | Publicado:  30/01/2007 | Cursos de Medicina , Cardiologia , Endocrinologia y Nutricion | |
Factores de Riesgo Cardiovascular. Lipidos plasmaticos y lipoproteinas. Colesterol. Trigliceridos.1


Juliana Caballero Gueto, Marta Villa López, Alfredo López González, Francisco Caballero Gueto.

 

INTRODUCCIÓN

 

Con el desarrollo de la técnica de flotación secuencial para ultracentrífuga se han descrito distintos tipos de lipoproteínas plasmáticas que se citan a continuación: quilomicrones, lipoproteínas de alta densidad (HDL), de baja densidad (LDL), de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL) y lipoproteína (a). Estas partículas transportan cantidades variables de colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y proteínas, y algunas de ellas se encuentran implicadas en la patogenia de la aterosclerosis.

 

Se ha realizado una clasificación fenotípica de las hiperlipoproteinemias dependiendo de la lipoproteína predominante y su nivel de aterogenicidad, lo que se conoce como clasificación de las hiperlipidemias de Fredrickson:

 

Fenotipos:

 

Fenotipo I:

Lipoproteína elevada: Quilomicrones

Colesterol: Normal a ­

Triglicéridos: ­­­­

Aterogenicidad: No

 

Fenotipo IIa:

Lipoproteína elevada: lipoproteína de baja densidad (LDL)

Colesterol: ­­

Triglicéridos: Normal

Aterogenicidad: +++

 

Fenotipo IIb:

Lipoproteína elevada: lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)

Colesterol: ­­

Triglicéridos: ­­

Aterogenicidad: +++

 

Fenotipo III:

Lipoproteína elevada: IDL

Colesterol: ­­

Triglicéridos: ­­­

Aterogenicidad: +++

 

Fenotipo IV:

Lipoproteína elevada: lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)

Colesterol: Normal a ­

Triglicéridos: ­­

Aterogenicidad: +

 

 

Fenotipo V:

Lipoproteína elevada: lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y quilomicrones

Colesterol: Normal a ­

Triglicéridos: ­­­­

Aterogenicidad: +

 

 

LESIONES ARTERIALES EN LA ATEROSCLEROSIS.

 

La base de la enfermedad aterosclerótica son las placas arteriales. Desde la estría grasa a la lesión complicada avanzada, el proceso de progresión de la placa se realiza en cinco fases, definidas según una serie de características morfológicas por la American Heart Association (AHA).

           

La fase 1 es representada por una lesión pequeña del tipo normalmente encontrada en individuos menores de 30 años.  Las placas pueden progresar durante años y pueden categorizarse como lesiones tipos I, II y III. Las lesiones tipo I consisten en células espumosas derivadas de macrófagos que contienen gotas de lípidos; las lesiones tipo II en macrófago y células del músculo liso con lípidos de depósito extracelular, y las de tipo III consisten en hipertrofia de las células del músculo liso rodeadas por lípidos extracelulares.

                       

La fase 2 consiste en una placa que no necesariamente es estenótica, pero que puede tener un volumen de lípidos alto y, por consiguiente, posiblemente esté próxima a la ruptura. Dicha placa representa los estadios o tipos morfológicamente categorizados como IV y Va de la lesión. El tipo IV consiste en lesiones celulares confluentes con mucho lípido extracelular; en el tipo Va el lípido extracelular se encuentra en un núcleo recubierto por una capa fibrosa delgada.

                       

La fase 2 puede evolucionar a fase 3 (aguda) o a la fase 4, y cualquiera de los dos puede evolucionar en la fase fibrótica (5). La fase 3 consiste en una "complicación aguda " del tipo VI, como resultado de la ruptura o fisura de una lesión IV o Va no severamente estenótica, lo que lleva a la formación de un trombo mural que puede o  no ocluir la arteria completamente.  Como resultado de los cambios en la geometría de la placa rota y de la organización del trombo mural por tejido conjuntivo, puede progresar a las lesiones estenóticas y fibróticas tipo Vb o  Vc de fase 5 que se  pueden manifestar clínicamente con angina y puede evolucionar a las lesiones oclusivas. Debido a que la estenosis e isquemia previas pueden reforzar la formación de vasos colaterales, la oclusión final puede ser silente o no clínicamente manifiesta.  En contraste con la fase 3, la lesión de tipo VI aguda "complicada" en fase 4 se caracteriza por trombos oclusivos con el desarrollo clínico de un síndrome coronario agudo. Los trombos  oclusivos, si no son lisados fisiológica o farmacológicamente, puede transformarse en lesiones fibróticas u oclusivos de tipo Vb y Vc de fase 5 con el transcurso del tiempo.

 

 

FLUJO DINÁMICO DE LAS LIPOPROTEÍNAS Y FORMACIÓN DE LA PLACA. ATEROGENICIDAD DE LAS LIPOPROTEÍNAS.

 

En la aterosclerosis, una alteración del flujo de sangre en ciertas partes del árbol arterial, como puntos de unión y áreas cercanas a las bifurcaciones ocasiona una lesión mínima crónica en el endotelio arterial. Además, la hipertensión y otros factores como la hiperlipidemia, los productos glicosilados en la diabetes, irritantes químicos en humo del tabaco, aminas vasoactivas circulantes, complejos inmunes e infección pueden potenciar la lesión endotelial mínima llevando a la acumulación de lípidos y macrófagos en la pared arterial.

                                  

En estas fases tempranas de aterogénesis hay que hacer las siguientes consideraciones:

 

1) la mayoría de los depósitos de lípidos en las lesiones ateroscleróticas derivan del colesterol LDL plasmático (parece ser que también lipoproteína (a)) que entra a través del endotelio disfuncional o de la pared del vaso dañado. 

 

2) la mayor parte de las células de la pared del vaso y de las lesiones ateroscleróticas (células endoteliales, musculares lisas, monocitos activados, fibroblastos, neutrófilos y macrófagos) pueden oxidar lipoproteínas de baja densidad (LDL), pero el papel de la célula endotelial probablemente sea crítico en estas fases muy tempranas.

 

3) la oxidación de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) (las partículas de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) pequeñas y densas son más fácilmente oxidadas) puede jugar un papel inicial en el reclutamiento de monocitos induciendo la expresión de moléculas de adhesión en la superficie del endotelio.  Después de que los monocitos se adhieren a la superficie de la pared del vaso, pueden liberar otras moléculas específicas (citocinas) para atraer y modificar monocitos en el espacio subendotelial y promover la proliferación de células musculares lisas en la intima (proteína-1 quimiotáctica de los monocitos, factor estimulante de colonias, factor estimulante de las colonias granulo-monocíticas, factor de crecimiento epidérmico, ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1, IL-8, IL-6, IL-1alfa y factor de necrosis tumoral). Después de entrar en la pared del vaso, los monocitos se diferencian en macrófagos y pueden ser responsables de convertir LDL ligeramente oxidado en LDL favorablemente oxidado que se une a los receptores “scavenger” del macrófago y entra en las células, convirtiéndolas en las células espumosas.

 

4) Los macrófagos y células espumosas, después de la saturación con lípidos y antes de o después de su muerte, pueden liberar gran cantidad de productos, incluso colesterol (esterificado y oxidado) que daña el endotelio más aún.

 

Así, la acumulación de colesterol extracelular, por lo menos en las fases muy tempranas de aterogénesis, parece ser principalmente debido a la ruptura de células macrófago-espumosas, aunque en las fases más tardías del desarrollo de la placa, la acumulación extracelular adicional de colesterol libre debido a la entrada continuada del plasma produce la formación de cristales  de colesterol.

 

5) El colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), inhibiendo la oxidación del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) o sus efectos subsecuentes, pueden proteger contra la acumulación de lípidos en exceso en la pared del vaso y  también puede contribuir al "transporte de colesterol inverso”, retirando el colesterol de las células periféricas. Por otra parte, el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) oxidado actúa como mediador de la coagulación sanguínea o la vía fibrinolítica, tiene un efecto negativo sobre la relajación de las células musculares lisas arteriales mediada por óxido nítrico y aumenta la sensibilidad de las mismas ante los agentes vasoconstrictores.

                       

En estos procesos dinámicos de entrada y salida de lipoproteínas, es razonable asumir que una disminución en entrada producirá un predominio de la salida y que la regresión o estabilización de placas ateroscleróticas tempranas por modificación de factores de riesgo deben ser teóricamente posibles.

                                  

Contribuyentes a los síndromes coronarios agudos serían la ruptura de la placa, la trombosis local y la vasoconstricción.

                       

Varias anormali­dades lipídicas se asocian con riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Estas alteraciones pueden ser consecuencia de facto­res genéticos (hiperlipidemias primarias asociadas a trastornos del colesterol) o bien ser secundarias a otros estados morbosos (hiperlipidemias secundarias).

 

Hiperlipidemias primarias.

Trastornos del colesterol:

  • Hipercolesterolemia poligénica
  • Hipercolesterolemia familiar
  • ApoB-100 defectuosa
  • Hiperlipidemia familiar combinada
  • Disbetalipoproteinemia familiar

 

Trastornos de los triglicéridos

  • Déficit de apoC-II
  • Déficit de lipoproteinlipasa
  • Déficit de lipasa hepática
  • Lipoproteína (a) elevada
  • Beta-sitosterolemia

 

Hipolipidemias

  • Enfermedad de Tangier
  • Déficit de apoA-I
  • Hipoalfalipoproteinemia

 

 

Causas de hiperlipidemia secundaria

            Relacionadas con el nivel de colesterol sérico y de triglicéridos séricos

·         Dieta rica en ácidos grasos

·         Insuficiencia renal crónica

·         Consumo excesivo de alcohol

·         Hipotiroidismo

·         Uso de estrógenos (anticonceptivos o sustitución)

·         Síndrome nefrótico 

·         Hepatopatía crónica (principalmente cirrosis biliar primaria)

·         Betabloqueantes, diuréticos

·         Obesidad

·         Embarazo

·         Colestasis

·         Síndrome de Cushing

·         Disglobulinemia      

·         Administración de glucocorticoides

·         Síndrome de Cushing         

·         Administración de isotretinoína

·         Porfiria aguda intermitente

·         Hipopituitarismo

·         Anorexia nerviosa, Bulimia

·         Pancreatitis

·         Diabetes mellitus

·         Disglobulinemia

·         Enfermedad por almacenamiento de glucógeno

·         Lipodistrofia

·         Uremia

·         Lupus eritematoso sistémico

                       

 

Existe una relación directa entre los niveles de colesterol total en suero y el riesgo de cardiopatía isquémica (cada aumento del 1% en el colesterol aumenta el riesgo un 2%), como han demostrado numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.

                       

Las pruebas más firmes de aterogenici­dad son los niveles elevados de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad). Las partículas IDL (residuales) también son aterogénicas al ser captadas por los macrófagos de la pared arterial con el consiguiente acúmulo de colesterol intracelular. Un índice bajo colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)/apoB se asocia a partículas densas y pequeñas de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) que son filtradas rápidamente por el endotelio y son muy susceptibles a la oxidación por lo que son muy aterogénicas.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924