Con el desarrollo de la técnica de flotación secuencial para ultracentrífuga se han descrito distintos tipos de lipoproteínas plasmáticas que se citan a continuación: quilomicrones, lipoproteínas de alta densidad (HDL), de baja densidad (LDL), de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL) y lipoproteína (a). Estas partículas transportan cantidades variables de colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y proteínas, y algunas de ellas se encuentran implicadas en la patogenia de la aterosclerosis.
Juliana Caballero Gueto, Marta Villa López, Alfredo López González, Francisco Caballero Gueto.
INTRODUCCIÓN
Con el desarrollo de la técnica de flotación secuencial para ultracentrífuga se han descrito distintos tipos de lipoproteínas plasmáticas que se citan a continuación: quilomicrones, lipoproteínas de alta densidad (HDL), de baja densidad (LDL), de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL) y lipoproteína (a). Estas partículas transportan cantidades variables de colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y proteínas, y algunas de ellas se encuentran implicadas en la patogenia de la aterosclerosis.
Se ha realizado una clasificación fenotípica de las hiperlipoproteinemias dependiendo de la lipoproteína predominante y su nivel de aterogenicidad, lo que se conoce como clasificación de las hiperlipidemias de Fredrickson:
Fenotipos:
Fenotipo I:
Lipoproteína elevada: Quilomicrones
Colesterol: Normal a
Triglicéridos:
Aterogenicidad: No
Fenotipo IIa:
Lipoproteína elevada: lipoproteína de baja densidad (LDL)
Colesterol:
Triglicéridos: Normal
Aterogenicidad: +++
Fenotipo IIb:
Lipoproteína elevada: lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)
Colesterol:
Triglicéridos:
Aterogenicidad: +++
Fenotipo III:
Lipoproteína elevada: IDL
Colesterol:
Triglicéridos:
Aterogenicidad: +++
Fenotipo IV:
Lipoproteína elevada: lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)
Colesterol: Normal a
Triglicéridos:
Aterogenicidad: +
Fenotipo V:
Lipoproteína elevada: lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y quilomicrones
Colesterol: Normal a
Triglicéridos:
Aterogenicidad: +
LESIONES ARTERIALES EN LA ATEROSCLEROSIS.
La base de la enfermedad aterosclerótica son las placas arteriales. Desde la estría grasa a la lesión complicada avanzada, el proceso de progresión de la placa se realiza en cinco fases, definidas según una serie de características morfológicas por la American Heart Association (AHA).
La fase 1 es representada por una lesión pequeña del tipo normalmente encontrada en individuos menores de 30 años. Las placas pueden progresar durante años y pueden categorizarse como lesiones tipos I, II y III. Las lesiones tipo I consisten en células espumosas derivadas de macrófagos que contienen gotas de lípidos; las lesiones tipo II en macrófago y células del músculo liso con lípidos de depósito extracelular, y las de tipo III consisten en hipertrofia de las células del músculo liso rodeadas por lípidos extracelulares.
La fase 2 consiste en una placa que no necesariamente es estenótica, pero que puede tener un volumen de lípidos alto y, por consiguiente, posiblemente esté próxima a la ruptura. Dicha placa representa los estadios o tipos morfológicamente categorizados como IV y Va de la lesión. El tipo IV consiste en lesiones celulares confluentes con mucho lípido extracelular; en el tipo Va el lípido extracelular se encuentra en un núcleo recubierto por una capa fibrosa delgada.
La fase 2 puede evolucionar a fase 3 (aguda) o a la fase 4, y cualquiera de los dos puede evolucionar en la fase fibrótica (5). La fase 3 consiste en una "complicación aguda " del tipo VI, como resultado de la ruptura o fisura de una lesión IV o Va no severamente estenótica, lo que lleva a la formación de un trombo mural que puede o no ocluir la arteria completamente. Como resultado de los cambios en la geometría de la placa rota y de la organización del trombo mural por tejido conjuntivo, puede progresar a las lesiones estenóticas y fibróticas tipo Vb o Vc de fase 5 que se pueden manifestar clínicamente con angina y puede evolucionar a las lesiones oclusivas. Debido a que la estenosis e isquemia previas pueden reforzar la formación de vasos colaterales, la oclusión final puede ser silente o no clínicamente manifiesta. En contraste con la fase 3, la lesión de tipo VI aguda "complicada" en fase 4 se caracteriza por trombos oclusivos con el desarrollo clínico de un síndrome coronario agudo. Los trombos oclusivos, si no son lisados fisiológica o farmacológicamente, puede transformarse en lesiones fibróticas u oclusivos de tipo Vb y Vc de fase 5 con el transcurso del tiempo.
FLUJO DINÁMICO DE LAS LIPOPROTEÍNAS Y FORMACIÓN DE LA PLACA. ATEROGENICIDAD DE LAS LIPOPROTEÍNAS.
En la aterosclerosis, una alteración del flujo de sangre en ciertas partes del árbol arterial, como puntos de unión y áreas cercanas a las bifurcaciones ocasiona una lesión mínima crónica en el endotelio arterial. Además, la hipertensión y otros factores como la hiperlipidemia, los productos glicosilados en la diabetes, irritantes químicos en humo del tabaco, aminas vasoactivas circulantes, complejos inmunes e infección pueden potenciar la lesión endotelial mínima llevando a la acumulación de lípidos y macrófagos en la pared arterial.
En estas fases tempranas de aterogénesis hay que hacer las siguientes consideraciones:
1) la mayoría de los depósitos de lípidos en las lesiones ateroscleróticas derivan del colesterol LDL plasmático (parece ser que también lipoproteína (a)) que entra a través del endotelio disfuncional o de la pared del vaso dañado.
2) la mayor parte de las células de la pared del vaso y de las lesiones ateroscleróticas (células endoteliales, musculares lisas, monocitos activados, fibroblastos, neutrófilos y macrófagos) pueden oxidar lipoproteínas de baja densidad (LDL), pero el papel de la célula endotelial probablemente sea crítico en estas fases muy tempranas.
3) la oxidación de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) (las partículas de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) pequeñas y densas son más fácilmente oxidadas) puede jugar un papel inicial en el reclutamiento de monocitos induciendo la expresión de moléculas de adhesión en la superficie del endotelio. Después de que los monocitos se adhieren a la superficie de la pared del vaso, pueden liberar otras moléculas específicas (citocinas) para atraer y modificar monocitos en el espacio subendotelial y promover la proliferación de células musculares lisas en la intima (proteína-1 quimiotáctica de los monocitos, factor estimulante de colonias, factor estimulante de las colonias granulo-monocíticas, factor de crecimiento epidérmico, ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1, IL-8, IL-6, IL-1alfa y factor de necrosis tumoral). Después de entrar en la pared del vaso, los monocitos se diferencian en macrófagos y pueden ser responsables de convertir LDL ligeramente oxidado en LDL favorablemente oxidado que se une a los receptores “scavenger” del macrófago y entra en las células, convirtiéndolas en las células espumosas.
4) Los macrófagos y células espumosas, después de la saturación con lípidos y antes de o después de su muerte, pueden liberar gran cantidad de productos, incluso colesterol (esterificado y oxidado) que daña el endotelio más aún.
Así, la acumulación de colesterol extracelular, por lo menos en las fases muy tempranas de aterogénesis, parece ser principalmente debido a la ruptura de células macrófago-espumosas, aunque en las fases más tardías del desarrollo de la placa, la acumulación extracelular adicional de colesterol libre debido a la entrada continuada del plasma produce la formación de cristales de colesterol.
5) El colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), inhibiendo la oxidación del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) o sus efectos subsecuentes, pueden proteger contra la acumulación de lípidos en exceso en la pared del vaso y también puede contribuir al "transporte de colesterol inverso”, retirando el colesterol de las células periféricas. Por otra parte, el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) oxidado actúa como mediador de la coagulación sanguínea o la vía fibrinolítica, tiene un efecto negativo sobre la relajación de las células musculares lisas arteriales mediada por óxido nítrico y aumenta la sensibilidad de las mismas ante los agentes vasoconstrictores.
En estos procesos dinámicos de entrada y salida de lipoproteínas, es razonable asumir que una disminución en entrada producirá un predominio de la salida y que la regresión o estabilización de placas ateroscleróticas tempranas por modificación de factores de riesgo deben ser teóricamente posibles.
Contribuyentes a los síndromes coronarios agudos serían la ruptura de la placa, la trombosis local y la vasoconstricción.
Varias anormalidades lipídicas se asocian con riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Estas alteraciones pueden ser consecuencia de factores genéticos (hiperlipidemias primarias asociadas a trastornos del colesterol) o bien ser secundarias a otros estados morbosos (hiperlipidemias secundarias).
Hiperlipidemias primarias.
Trastornos del colesterol:
Trastornos de los triglicéridos
Hipolipidemias
Causas de hiperlipidemia secundaria
Relacionadas con el nivel de colesterol sérico y de triglicéridos séricos
· Dieta rica en ácidos grasos
· Insuficiencia renal crónica
· Consumo excesivo de alcohol
· Hipotiroidismo
· Uso de estrógenos (anticonceptivos o sustitución)
· Síndrome nefrótico
· Hepatopatía crónica (principalmente cirrosis biliar primaria)
· Betabloqueantes, diuréticos
· Obesidad
· Embarazo
· Colestasis
· Síndrome de Cushing
· Disglobulinemia
· Administración de glucocorticoides
· Síndrome de Cushing
· Administración de isotretinoína
· Porfiria aguda intermitente
· Hipopituitarismo
· Anorexia nerviosa, Bulimia
· Pancreatitis
· Diabetes mellitus
· Disglobulinemia
· Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
· Lipodistrofia
· Uremia
· Lupus eritematoso sistémico
Existe una relación directa entre los niveles de colesterol total en suero y el riesgo de cardiopatía isquémica (cada aumento del 1% en el colesterol aumenta el riesgo un 2%), como han demostrado numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.
Las pruebas más firmes de aterogenicidad son los niveles elevados de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad). Las partículas IDL (residuales) también son aterogénicas al ser captadas por los macrófagos de la pared arterial con el consiguiente acúmulo de colesterol intracelular. Un índice bajo colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)/apoB se asocia a partículas densas y pequeñas de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) que son filtradas rápidamente por el endotelio y son muy susceptibles a la oxidación por lo que son muy aterogénicas.
Un estado que confiere alto riesgo es la asociación de altos niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y triglicéridos, y bajos de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), como se ha demostrado en los estudios de Helsinki y PROCAM. También se relaciona con alto riesgo la asociación de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, aumento de los triglicéridos y resistencia a la insulina.
Los niveles bajos de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) (sobre todo la fracción HDL2) se asocian a aterosclerosis (y principalmente en las mujeres) como se ha demostrado en diversos estudios (Honolulu Heart Program, Framingham); por cada 1mg/dl de descenso en la concentración del mismo, el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta aproximadamente un 2-3%. Cada aumento de 1mg/dl en los niveles de colesterol HDL se asocia a una reducción del riesgo coronario de un 2.5%.
La obesidad, el tabaco, la diabetes, dieta con poca grasa o rica en poliinsaturados o hidratos de carbono, el probucol, los betabloqueantes, andrógenos, progestágenos y los niveles elevados de triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), densidad intermedia (IDL) y baja (LDL) pequeñas y densas (este fenotipo lipídico parece estar determinado genéticamente y según el estudio de Helsinki presenta un riesgo relativo de cardiopatía coronaria de 3.8) se asocian a niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL); por el contrario, el ejercicio, la ingesta de alcohol a dosis moderadas, el ácido nicotínico, los fibratos y los estrógenos aumentan sus niveles.
Los mecanismos propuestos para el efecto protector son:
a) transporte inverso del colesterol desde las arterias al hígado;
b) actividad paraoxonasa que inhibe la generación de lípidos oxidados, intercambio de productos de peroxidación con el LDL y el enlace por la apoA-I de metales de transición que favorecen la oxidación;
c) otra hipótesis defiende que los bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) podrían ser un marcador de acumulación de remanentes de quilomicrones o de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Los niveles elevados de triglicéridos también son objeto de intervención, aunque su papel como factor de riesgo independiente de otros factores de riesgo concomitantes es discutido; no obstante, en algunos estudios se mantiene la asociación independiente. Parece ser que un subtipo de partículas de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) pequeñas y ricas en colesterol son aterogénicas y, además, un aumento de VLDL retrasa la lipolisis de los triglicéridos de los quilomicrones y partículas remanentes, que sí son aterogénicas.
Los mecanismos involucrados parecen ser los siguientes:
a) inducción de la formación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas (efecto potenciado también por la obesidad y la resistencia a la insulina);
b) se suele acompañar de niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HLDL);
c) inducen un estado de hipercoagulabilidad leve.
Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la morbilidad y la mortalidad por arteriopatía coronaria puede reducirse por terapéutica hipolipemiante en prevención tanto primaria como secundaria y han probado que la progresión de la enfermedad arterial establecida puede retardarse y hasta invertirse por intervenciones de alcance.
En cuanto a los niveles de lípidos plasmáticos bajos, un metaanálisis de los diferentes estudios no ha confirmado un aumento de la mortalidad descrito en algún estudio individual; solo se asocian a una mayor incidencia de ictus hemorrágico si los pacientes además son hipertensos, aunque este mayor riesgo de ictus se compensa ampliamente por la reducción de episodios de cardiopatía isquémica, que es 10 veces mayor.
Conforme avanza la investigación, las pautas de tratamiento incorporan otros factores asociados con aterogénesis que están actualmente siendo objeto de examen, como los niveles de apolipoproteína y los de lipoproteína (a).
En 1988 el National Cholesterol Education Program (NCEP), un organismo de los National lnstitutes of Health, publicó recomendaciones para el tratamiento de adultos con dislipidemia. El Adult Treatment Panel (ATP I) recomendaba que la selección habitual de adultos se orientara hacia la identificación de sujetos de alto riesgo de arteriopatía coronaria que presentaran valores de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) para los que debiera considerarse un tratamiento higiénico y farmacológico.
En 1993 se actualizaron estas pautas para reflejar el consenso, más reciente, de los expertos en torno al tratamiento de la dislipidemia. Las indicaciones del Adult Treatment Panel II (ATP II) presentan pautas de tratamiento diferenciadas para prevención primaria y para prevención secundaria, y ponen especial énfasis en el estado de riesgo global en la determinación del seguimiento. También es evidente la mayor atención al colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), el cual se incorpora al proceso inicial de selección.
Puesto que los estados de riesgo, tanto lipídicos como no lipídicos, pueden aumentar la incidencia de patología cardiovascular sinérgicamente, los factores individuales no se deben considerar de forma aislada, sino como parte de un perfil de factor de riesgo completo y así estratificar los pacientes en función del riesgo total de arteriopatía coronaria para guiar el tipo y la intensidad del tratamiento. Así, la terapéutica más agresiva se reserva para los de riesgo más elevado, esto es, en relación con el riesgo de episodios futuros a corto plazo debido a la presencia de arteriopatía coronaria manifiesta.
El estado de riesgo de los pacientes con dislipidemia, pero sin coronariopatía, está dentro de unos límites muy variables, dependiendo del número y gravedad de factores de riesgo concomitantes. La distinción entre prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular es, en cierto modo, artificial, ya que no se observa un contraste evidente de la extensión de la aterosclerosis entre pacientes asintomáticos y sintomáticos con estados de riesgo semejantes. En efecto, estudios angiográficos han indicado que los episodios coronarios están relacionados más íntimamente con la presencia de lesiones de ciertas características morfológicas que con la extensión de la estenosis. Sin embargo, la presencia conocida de enfermedad aterosclerótica continúa siendo el indicador más firme de riesgo global de futuros episodios coronarios.
Además del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), los factores de riesgo definidos para el uso del algoritmo ATP II son:
a) edad (mayor de 45 años en los hombres y de 55 en las mujeres, o menopausia prematura sin terapéutica de sustitución estrógeno),
b) consumo de tabaco,
c) hipertensión y el uso de fármacos antihipertensivos,
d) antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura,
e) diabetes mellitus y
f) colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) inferiores a 35mg/dl. El colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) alto (>60 mg/dl) se considera un factor de riesgo negativo.
La obesidad y la vida sedentaria también deben tomarse en consideración, porque se asocian frecuentemente a otros factores de riesgo (colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo, hipertensión y diabetes mellitus).
La significación de los triglicéridos como factor de riesgo de arteriopatía coronaria es objeto de controversia. En análisis univariado está firmemente asociado a la presencia y extensión de aterosclerosis coronaria. Sin embargo, los pacientes cuyo perfil lipídico se caracteriza predominantemente por triglicéridos elevados suelen ser obesos, sedentarios o tener bajo nivel de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). En análisis multivariado, que corrige estas variables, el poder pronóstico del nivel de triglicéridos disminuye o desaparece.
Las pautas ATP II representan una estrategia de doble nivel para reducir la mortalidad de la enfermedad coronaria. En primer lugar, hacen a toda la población recomendaciones que fomentan la salud vascular, esto es, la adopción de una dieta baja en grasas y en colesterol, el ejercicio regular, el control del peso y el abandono del tabaco (el número de episodios coronarios se reduciría el 50% si toda la población siguiese estas recomendaciones). En segundo lugar, el ATP II presenta criterios adecuados para identificar individuos determinados en alto riesgo de arteriopatía coronaria y para instituir el tratamiento.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Los ensayos clínicos en prevención primaria han demostrado que la reducción del colesterol disminuye los eventos y mortalidad por cardiopatía isquémica pero no la mortalidad total.
En prevención primaria, el ATP II recomienda determinar el nivel de colesterol total sérico y HDL cada 5 años a todos los adultos mayores de 20 años de edad. Deben identificarse, asimismo, los factores de riesgo no lipídicos. El colesterol total se clasifica como: deseable (<200mg/dl), en el límite alto (entre 200 y 239mg/dl) y alto (>240mg/d), y su seguimiento queda determinado por esta clasificación y por el nivel de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). Los individuos con niveles deseables de colesterol total y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) por encima de 35 mg/dl deben reevaluarse al menos cada 5 años, indicándoseles normas de modificación de estilo de vida saludables (ejercicio, dieta y reducción de factores de riesgo). Sin embargo, si el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) está bajo, debe hacerse un análisis de lipoproteínas en ayunas para estimar el nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad).
Los individuos con colesterol total en límite alto, colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) por encima de 35 mg/dl, y menos de dos factores de riesgo adicionales a este, además de indicaciones de modificación del estilo de vida se deben repetir los controles en 1-2 años.
En cambio, a los pacientes con colesterol total límite alto que tienen colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo y otros dos o más factores de riesgo, se les debe practicar un análisis de lipoproteínas en ayunas.
El análisis de lipoproteínas en ayunas es, además, necesario en todos los pacientes con colesterol total elevado, cualquiera que sea el nivel de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y los factores de riesgo concomitantes. Debe extraerse la muestra después de un ayuno de al menos 9-12 h.
Recomendaciones del ATP II para prevención primaria basadas en el colesterol total y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad)
Resultados del análisis y recomendaciones:
Colesterol total por debajo de 200 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) superior a 35: Repetir las pruebas a los 5 años
Colesterol total por debajo de 200 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) inferior a 35: Análisis de lipoproteínas en ayunas
Colesterol total entre 200 y 239 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) por encima de 35 y menos de otros 2 factores de riesgo: Reevaluación en 1-2 años
Colesterol total por encima de 240 – colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) inferior a 35 u otros 2 factores de riesgo: Análisis de lipoproteínas en ayunas
Otros factores de riesgo.
Factores positivos (mayor riesgo)
Factores negativos (menor riesgo)
Colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) superior a 60mg/dl
El colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) se estima por la fórmula de Friedewald, basada en los niveles medidos de colesterol total y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y triglicéridos (en mg/dl):
Colesterol LDL= colesterol total- colesterol HDL- (triglicéridos/5).
Esta fórmula no es exacta en los pacientes con niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl o disbetalipoproteinemia, en cuyo caso se necesita ultracentrifugación para determinar el nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad).
Otra modalidad de seguimiento se basa en el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad). El nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) se clasifica como: deseable (<130mg/dl), en el límite alto (entre 130 y 159mg/dl) y alto (>160mg/dl). Esta clasificación de riesgo reemplaza a la realizada anteriormente y basada en el colesterol total. Los pacientes con niveles deseables de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) deben ser aconsejados sobre la reducción de riesgo y estilo de vida saludables y repetir los análisis antes de 5 años. El colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) en el límite alto se sigue de acuerdo con la presencia de otros factores de riesgo: si hay menos de dos (incluyendo colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo) el paciente debe ser informado sobre la dieta hipolipemiante y reducción de riesgo, pero es innecesaria la terapéutica específica; el análisis de lipoproteínas ha de repetirse antes de 1 año.
Si existen dos o más factores de riesgo o el sujeto tiene alto el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), está indicado el tratamiento dietético; a las 1-8 semanas debe hacerse una segunda estimación de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por análisis de lipoproteínas, a fin de poder iniciar correctamente el tratamiento. Una variación de más de 30 mg/dl exige obtener una tercera estimación y utilizar la media de las tres. Si el paciente sigue dentro de los valores de alto riesgo debido a colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) alto o en el límite alto y a la presencia de otros dos factores de riesgo, se debe hacer una evaluación clínica e iniciar el tratamiento dietético.
Recomendaciones del ATP II para prevención primaria basadas en colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)
Resultado del análisis (mg/dl), en relación con otros factores de riesgo cardiovascular y recomendaciones.
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)<130 – menos de otros 2 factores de riesgo: repetir pruebas a los 5 años
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) 130-159 – menos de otros 2 factores de riesgo: repetir pruebas al año
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) >160 – más de otros 2 factores de riesgo: iniciar terapéutica dietética
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Anualmente, debe obtenerse un análisis de lipoproteínas en ayunas en todos los pacientes con arteriopatía coronaria manifiesta o enfermedad aterosclerótica clínica de la aorta, arterias de los miembros o arterias carótidas. Los pacientes con colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por debajo de los valores óptimos (<100mg/dl) deben recibir instrucciones personalizadas sobre cambios del estilo de vida, como modificación de la dieta, control del peso y ejercicio, pero no se necesita instaurar un tratamiento específico de reducción del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), con nuevo control anual.
Los pacientes con colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima del óptimo se someterán a una evaluación clínica completa para poder seleccionar un régimen terapéutico apropiado. Generalmente los valores de los lípidos están disminuidos durante varias semanas después del infarto de miocardio y tales valores deben interpretarse con cautela.
Recomendaciones del ATP II para la prevención secundaria.
Resultado del análisis (mg/dl) y recomendaciones
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) < 100 - Instrucciones personalizadas sobre estilo de vida (ejercicio, dieta, otros FR) y repetir análisis anualmente
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) > 100 - Iniciar tratamiento dietético
EVALUACIÓN CLÍNICA
La evaluación clínica comprende una historia clínica, examen clínico y pruebas básicas de laboratorio. Además de caracterizar con más precisión el estado de riesgo del paciente, la evaluación debe determinar si la dislipidemia es primaria o secundaria y, en caso de que sea primaria, si es familiar. Si la dislipidemia es secundaria, el tratamiento se orientará primero al proceso fundamental. Si, tras esta primera aproximación, persiste la dislipidemia, debe tratarse como un proceso primario.
En la prevención, tanto primaria como secundaria, debe obtenerse la media de dos o tres estimaciones de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) antes de tomar la decisión de iniciar o cambiar el tratamiento. Sin embargo, para la supervisión general, el colesterol total es generalmente un sustituto apropiado y económico del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad).
Objetivos del tratamiento de la hipercolesterolemia.
Niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) recomendados por el ATP II para el inicio y objetivo de la terapéutica.
Pacientes sin cardiopatía coronaria y menos de 2 factores de riesgo cardiovascular:
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima de 160: dieta. Objetivo de la supervisión: colesterol total por debajo de 240, cLDL por debajo de 160
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima de 190: fármacos. Objetivo de la supervisión: colesterol total por debajo de 240, cLDL por debajo de 160
Pacientes sin cardiopatía coronaria y más de 2 factores de riesgo cardiovascular:
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima de 130: dieta. Objetivo de la supervisión: colesterol total por debajo de 200, cLDL por debajo de 130
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima de 160: fármacos. Objetivo de la supervisión: colesterol total por debajo de 200, cLDL por debajo de 130
Pacientes con cardiopatía coronaria:
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima de 100: dieta. Objetivo de la supervisión: colesterol total por debajo de 160, cLDL por debajo de 100
- colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por encima de 130: fármacos. Objetivo de la supervisión: colesterol total por debajo de 160, cLDL por debajo de 100
TRATAMIENTO DIETÉTICO
Una amplia diversidad de factores dietéticos determina los niveles de lípidos. Entre ellos cabe destacar la cantidad de grasa y colesterol de la dieta, la ingesta relativa de ácidos grasos saturados (que si son de cadena larga elevan los niveles de colesterol, mientras que los de cadena media no), monoinsaturados (no modifican los niveles de colesterol excepto los “trans”, resultado de la hidrogenación, que elevan el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)) y poliinsaturados (el ácido linoleico W-6 disminuye el colesterol total, aunque datos experimentales indican que aumenta la carcinogénesis, suprimen el sistema inmune , disminuye el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y promueve la oxidación de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad); los W-3 procedentes de aceite de pescado mejoran el perfil lipoproteico y reducen el riesgo de trombosis aunque en presencia de hipertrigliceridemia pueden elevar el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad)), la ingesta de carbohidratos (una ingesta excesiva eleva la concentración de triglicéridos) y el peso corporal.
El tratamiento dietético, junto con el ejercicio y el control del peso, es el primer paso del tratamiento de la dislipidemia y es suficiente en la mayoría de los casos. En prevención primaria, el objetivo de esta parte del tratamiento es bajar el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por debajo de 160mg/dl (pacientes con menos de dos factores de riesgo) o por debajo de 130mg/dl (pacientes que presentan dos o más factores de riesgo). El objetivo de la terapéutica dietética en prevención secundaria es un nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) inferior a 100 mg/dl.
En prevención primaria, el nivel inicial dietético recomendado se denomina Dieta Fase I. La Dieta Fase II, más intensiva, debe iniciarse si la primera no consigue el objetivo de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) después de 6 meses. En casos de dislipidemia intensa, el tratamiento dietético puede empezar por la Dieta Fase II que sirve también de terapéutica dietética en prevención secundaria. En el siguiente esquema se muestran los objetivos dietéticos de ambas.
Dietas de fase I y II recomendadas por el ATP II.
Grasa total: 30% de las calorías totales
Grasa saturada: 8-10% de calorías totales (Fase I), menos del 7% de calorías totales (Fase I)
Grasa poliinsaturada: por debajo del 10% de calorías totales
Grasa monoinsaturada: por debajo del 15% de calorías totales
Carbohidratos: por encima del 55% de calorías totales
Proteínas: 15% de calorías totales
Colesterol: por debajo de 300mg/día (Fase I), por debajo de 200mg/día (Fase II).
Calorías totales: Necesarias para mantener un peso corporal deseable
El ácido oleico es el principal ácido graso monoinsaturado que se encuentra de forma natural en los alimentos y está presente a niveles elevados en el aceite de oliva.
Algunos investigadores cuestionan que disminuyendo la ingesta de colesterol dietético se reduzcan de manera significativa los niveles circulantes del mismo en plasma. La respuesta a esta cuestión varía mucho dentro de amplios márgenes, pero en general se puede esperar una reducción de 10 mg/dl de colesterol total sérico por una disminución de 100 mg/kcal de colesterol dietético. Para conseguir los objetivos dietéticos se debe dar gran importancia a cereales, legumbres y frutas, suplementados por derivados lácteos pobres en grasa, pescado, aves de corral y carnes magras. Se ha probado que fibras solubles producen una disminución moderada pero estadísticamente significativa de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad). El ATP II recomienda una ingesta total de fibra de 20-30 g/día, de los que 25% debe ser fibra soluble. Aunque el efecto reductor de colesterol de la fibra soluble es pequeño, la inclusión de alimentos ricos en fibra facilitaría el cumplimiento de una dieta baja en grasas y en colesterol.
Después del inicio del tratamiento dietético, debe estimarse la eficacia aproximadamente a las 4-6 semanas y de nuevo a los 3 meses. Esta evaluación frecuente permite una estimación exacta de la eficacia y del cumplimiento de la dieta y ofrece la oportunidad de animar y motivar al paciente. Como el colesterol dietético es difícil de cuantificar, se necesita una estimación exacta de los hábitos dietéticos. Supervisar la cantidad exacta y el tipo de alimento ingerido durante varios días es un medio útil de estimar la ingesta de grasas y colesterol.
La eficacia del tratamiento dietético varía considerablemente según los individuos, la variación se produce en función del cumplimiento, niveles lipídicos iniciales y diferencias del metabolismo mediadas genéticamente. Por término medio, puede esperarse una reducción de colesterol total de aproximadamente un 5 a un 7%.
Si hay una mejoría insuficiente en el perfil lipídico después de un ensayo apropiado de la Dieta Fase I, está indicado el paso a la Dieta Fase II, que consigue una reducción adicional de un 3 a un 7% del colesterol total sérico.
Una forma semejante de modificación dietética resulta eficaz en el tratamiento de niveles de triglicéridos altos, aunque la ingesta elevada de carbohidratos puede agravar la hipertrigliceridemia y reducir el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). Por ello, el tratamiento dietético de la hipertrigliceridemia debe centrarse en subir la relación de grasas monoinsaturadas - grasas saturadas y en aumentar la porción de calorías procedente de carbohidratos complejos sin incrementar la porción de calorías procedente de todos los carbohidratos. En algunos pacientes será necesario limitar el consumo de alcohol.
Frecuentemente, el personal sanitario no posee conocimientos suficientes de terapéutica dietética y no tiene posibilidad de dedicar el considerable tiempo y esfuerzo que se necesita para formular y supervisar un plan dietético. En estos casos suele ser conveniente conseguir los servicios de un especialista en nutrición.
La eficacia de la dieta varía ampliamente según los individuos: unos pacientes presentan mejoras espectaculares, mientras que otros muestran poca o nula respuesta. El ensayo total de tratamiento dietético está justificado en todos los pacientes, ya que el beneficio potencial es ciertamente grande.
Pérdida de peso y actividad física
Una parte integrante del tratamiento dietético es la reducción de peso de las personas obesas. Además de a otros problemas de salud, la obesidad se asocia a otros varios contribuyentes a la enfermedad coronaria prematura, como hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), hipertensión y mal control de la glucosa o diabetes franca, constituyendo un síndrome metabólico relacionado con la resistencia a la insulina y que se acompañaría de mayor riesgo de coronariopatía.
El ejercicio y la reducción de peso normalizan generalmente la dislipidemia asociada a la obesidad, aunque la restricción exagerada de la ingesta calórica no debe alentarse en los sujetos con sobrepeso (una pérdida gradual de peso de aproximadamente 250-500 g/semana es deseable, a no ser que el paciente sea obeso patológico).
Como se ha comentado anteriormente, la distribución anatómica del tejido adiposo puede ser un factor de importancia clínica. El tejido adiposo troncal parece ser más activo metabólicamente que el glúteo-femoral. La obesidad troncal se asocia a una concentración aumentada de ácidos grasos libres en la circulación, lo que potencia la síntesis de triglicéridos y la hiperinsulinemia secundaria debida a disminuida extracción hepática de insulina. La razón cintura-cadera (Ci/Ca) es un parámetro útil para apreciar el resultado de las medidas de reducción de peso.
El ejercicio regular también es parte integrante del tratamiento dietético. En el MRFIT los pacientes que realizaron actividad física moderada regular tuvieron 30% menos episodios cardíacos fatales y una disminución significativa de mortalidad total en comparación con los pacientes menos activos, con independencia de la edad a la que se iniciara. El mecanismo por el que el ejercicio protege contra la enfermedad cardiovascular es probablemente multifactorial y se debe a efectos beneficiosos sobre presión arterial, tolerancia a la glucosa y lípidos séricos (elevación de los niveles de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad)).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Dado que los pacientes que reciben tratamiento farmacológico lo van a necesitar, generalmente, de por vida (porque la dislipidemia resistente a medidas preventivas suele tener un fuerte componente genético, al que se añade el hecho de que los niveles de colesterol LDL tienden a aumentar con la edad), se debe considerar con detenimiento la iniciación de dicha pauta terapéutica. Es preciso tener en cuenta que esta decisión supone costes significativos y la posibilidad de efectos secundarios. Es importante, por ello, que se coordinen esfuerzos para maximizar los beneficios de las medidas higiénicas antes de considerar los medicamentos. Si se inicia el tratamiento farmacológico, deben continuarse aplicando medidas preventivas, ya que los efectos de dieta y de medicamentos son aditivos.
Desde el punto de vista farmacológico es conveniente considerar fármacos que bajan sobre todo el colesterol (secuestrantes de ácidos biliares, inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa o estatinas y el probucol) o terapéuticas que bajan predominantemente los triglicéridos (ácido nicotínico y los fibratos). La terapéutica de sustitución de estrógenos es también una opción en las mujeres postmenopáusicas.