Los datos del Framingham y del MRFIT in­dican que bajando el colesterol sérico de 285 a 200mg/dl se reduciría el riesgo de cardiopatía coronaria el 33% en el grupo de edad de 65 a 74 años y el 23% en el grupo de edad de 75 a 84 años. Según estos datos, el número estimado de muertes por cardiopatía coronaria evitables por mil pacientes-año en hombres y mujeres es de 9,5 y 3,8, respectivamente, en el grupo de edad de 65 a 74 años y de 12,7 y 6,5, respectivamente, en el grupo de edad de 75 a 84 años. Análisis de cohortes de personas ancianas en en­sayos clínicos han probado que el beneficio de la terapéu­tica antilipidémica experimentado por estos pacientes es análogo al experimentado por pacientes jóvenes.

En un en­sayo sobre cardiopatía isquémica desarrollado en Estocolmo, que reclutó supervivientes de infarto agu­do de miocardio, la mortalidad total en el grupo de edad de 60 a 70 años disminuyó el 28% en com­paración con sujetos homologados del grupo placebo, lo que refleja una gran reducción de mortalidad por cardiopa­tía isquémica. Sin embargo, no se ha realizado ningún en­sayo doble ciego y controlado por placebo que investigue específicamente el valor de la terapéutica antilipidémica en el anciano, aunque varios ensayos clínicos en curso están abordando esta cuestión. Con todo, no existen pruebas de que el proceso de aterosclerosis ni los factores de riesgo que favorecen la enfermedad sean diferentes en los sujetos jóvenes y en los de edad avanzada. Medidas higiénicas tales como dieta, ejercicio y abando­no del consumo de tabaco se deben seguir contemplando.

Además de lo mencionado, en este grupo de población es importante considerar que la frecuencia de problemas gastrointestinales en el ancia­no hace difícil administrar los secuestrantes de ácidos bi­liares a dosis máximas.

Dislipidemia y diabetes mellitus

Tanto la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) como la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) son importantes factores de riesgo de desarrollo de vasculopatía y enfermedad cardiovascular en general. La enfermedad aterosclerótica es la causa de muerte del 75-­80% de adultos con diabetes mellitus, y además más precoz. El riesgo de enfermedad coronaria es de 2 a 3 veces mayor en los hombres diabéti­cos que en los no diabéticos y se ve un aumento algo ma­yor de riesgo en las mujeres diabéticas comparadas con las no diabéticas, anulando efectivamente el retraso del co­mienzo de este tipo de patología en las mujeres, en comparación con los hom­bres. El paciente diabético es, por tanto, un candidato a un tratamiento más agresivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados a diabetes como hipertensión y dislipidemia.

Numerosos mecanismos de base lipídica se han citado como posibles explicaciones para el aumento de riesgo aso­ciado a diabetes. Entre ellos cabe mencionar la coagulabilidad aumentada, el aclaramiento de lipoproteínas glucosi­ladas alterado y la susceptibilidad aumentada del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) a la oxidación. El perfil lipídico del diabético se caracteriza fre­cuentemente por una presencia de niveles de triglicéridos elevados, colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo y un nivel normal de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad); también tienen LDL pequeña y densa, y ni­veles aumentados de apo B. Estas anormalidades se ven agravadas por la coexistencia de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como la hipertensión.

A pesar del mayor riesgo de enfermedad coronaria y de la frecuente presencia de dislipidemia en la diabetes, no se ha realizado nin­gún ensayo clínico grande, prospectivo, doble ciego que evalúe las consecuencias de la terapéutica antilipidémica en DMNID. La terapéutica dietética y el control de la gluco­sa son las medidas básicas de la terapéutica de la diabetes.

A pesar de todo lo mencionado, el perfil lipídico de los pacientes con DMID suele ser nor­mal si es bueno el control de la glucosa.

Cuando la diabetes coexiste con dislipidemia, si las medidas higiénicas no normalizan el perfil lipídi­co, debe pensarse seriamente en la terapéutica farmacoló­gica. De hecho, muchos investigadores recomiendan un ob­jetivo de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) por debajo de 100mg/dl debido a la elevada tasa de enfermedad coronaria de estos pacientes. La selección de medicamentos depende del fenotipo. Como los triglicéridos son generalmente los lípidos eleva­dos predominantes, los fármacos de primera línea son los fibratos. Por su parte, el ácido nicotínico está relativamente contraindicado, ya que generalmente empeora el control de la glucosa.

La hipercolesterolemia pura es relativamente infrecuente en la diabetes, sucediendo en menos de 10% de pacientes de la enferme­dad. En estos casos las estatinas son fármacos de primera línea. Aunque los secuestrantes de ácidos biliares no son ideales como monoterapia porque suelen elevar los triglicéridos, la combinación de un fibrato y un secuestrante de ácidos biliares es a menudo eficaz, sobre todo si están ele­vados el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y los triglicéridos. Dada la frecuencia de hipertensión en los diabéticos, de­ben tenerse en cuenta los efectos de los antihipertensivos sobre lípidos séricos y el control de la glucosa (los diuréticos a dosis elevadas puede empeorar la tole­rancia a la glucosa, dando lugar a un aumento secundario de los triglicéridos y los betabloqueadores no cardioselectivos inhiben parcialmente la actividad lipoproteinlipasa ocasionando un aumento se­cundario de triglicéridos y disminución de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad)). La complejidad de las anormalidades metabólicas de la diabetes exige supervisar estrechamente estos pacientes.

Hiperlipidemia infantil

Numerosos estudios anatomopatológicos han demostra­do que las primeras lesiones de aterosclerosis se producen durante la adolescencia. El Bogalusa Heart Study ha investigado la extensión del desarrollo de estrías grasas en la aorta de sujetos de 6-30 años de edad que habían muer­to jóvenes por traumatismos o por diferentes enfermedades. La extensión del desarrollo de estrías grasas se correlacio­naba con los niveles lípidos séricos "ante mortem" en los su­jetos varones. Aunque no todas las estrías grasas progresan hasta conformar lesiones ateroscleróticas avanzadas, se piensa que todas las lesiones ateroscleróticas avanzadas se originan en forma de estrías grasas. Sin embargo, a pe­sar de la importancia de la carga lipídica de las células en el desarrollo de la lesión, no se ha probado de modo feha­ciente que alterar los niveles lípidos séricos sea de benefi­cio clínico en los niños ni que esté libre de efectos adver­sos sobre el crecimiento y la producción de esteroides. Además, los individuos con dislipidemia en la infancia no siempre tienen dislipidemia en la edad adulta. Por tanto, es prudente un método conservador de tratamiento de la dis­lipidemia de los niños y adolescentes hasta que se dispon­ga de pruebas clínicas de la seguridad y los potenciales be­neficios.

El NCEP reunió un panel para formular recomendacio­nes, que se publicaron en 1991, relativas al tratamiento de la dislipidemia de los niños y adolescentes. El panel recomienda que en todos los niños mayores de 3 años se li­miten las grasas saturadas a una cifra máxima de 300 mg/día.  Sólo se recomendaba exploración clínica si había antecedentes familiares de dislipidemia familiar o de enfermedad cardiovascular prematura. El colesterol total por debajo de 170mg/dl se considera aceptable, en tan­to que los niveles entre 170 y 199mg/dl se consideran en el límite alto y los valores superiores a 200 mg/dl se consideran altos. Si el colesterol total se encuentra elevado, se hará un análisis de lipoproteínas en ayunas. Si está en el límite alto, se hará una segunda determinación de colesterol total; si la media de dos determinaciones es límite alta o alta será necesario realizar análisis de lipoproteínas en ayunas. El nivel de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) es aceptable si no alcanza los 110mg/dl, se considera en el límite alto si se sitúa entre 110 y 129mg/dl y alto si sobrepasa los 130 mg/dl.

El objetivo de la terapéutica, si el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) está en el lí­mite alto de la normalidad, es un nivel inferior a 110mg/dl. Para el colesterol alto el objetivo mínimo es un nivel por debajo de 130mg/dl, si bien lo ideal es que se obtenga siempre un nivel inferior a 110mg/dl.

La Dieta Fase I es el nivel inicial de terapéutica dietética.  Si el ob­jetivo colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) no se logra con esta dieta después de al menos 3 meses, se iniciará la Dieta Fase II. El NCEP limita el uso de terapéutica farmacológica a los pacientes mayores de 10 años de edad en alto riesgo des­pués de tratamiento dietético intensivo. Para estos pacien­tes, el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) superior a 160mg/dl se considera el valor en el que se debe pensar en los medicamentos si existe una anormalidad genética asociada a enfermedad cardiovascular, unos antecedentes fa­miliares positivos u otros dos o más factores de ries­go de este tipo de patología. Por otra parte, deben tenerse en cuenta los me­dicamentos si el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) sigue por encima de 190 mg/dl. El panel recomienda que el objetivo mínimo del tratamiento farma­cológico sea un colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) inferior a 130mg/dl, aunque es prefe­rible que sus cifras no superen 110mg/dl. Sin embargo, muchos especialistas creen que éstas son unas medidas excesiva­mente enérgicas y que no se ha de someter a los niños a tratamiento farmacológico en ausencia de probados benefi­cios clínicos.

En niños y adolescentes, los secuestrantes de ácidos biliares son los medicamentos de elección por care­cer de efectos sistémicos. Sin embargo, dado que puede pro­ducirse fijación de vitaminas y otros nutrientes, se necesi­ta una supervisión escrupulosa y posiblemente suplementos vitamínicos.

No está claro si se requiere terapéutica para los triglicé­ridos elevados de los niños y adolescentes excepto en los casos graves.

Colesterol y mortalidad no coronaria

Varios estudios epidemiológicos han correlacionado el colesterol sérico bajo (niveles por debajo de 160 mg/dl aproximadamente) con el riesgo aumentado de mortalidad no coronaria, aunque es improbable una relación cau­sal y los da­tos están probablemente confundidos por otros factores. En varios, pero no en todos los estudios con se­guimiento prolongado, la correlación se atenúa con el tiem­po, lo que indica que se atribuían a la asociación procesos preexistentes, como cáncer, asociados a hipocolesterolemia. Por lo demás, la asociación no es coherente en lo que se refiere a la causa de la mortalidad aumentada y, por otra parte, no hay pruebas convincentes de exceso de mortalidad en poblaciones geográficas que tienen niveles de colesterol ba­jos. 

ORIENTACIONES FUTURAS

El perfeccionamiento de las pautas de tratamiento (orientado a conseguir combinaciones de fármacos que estabilicen los niveles de las diferentes lipoproteínas en los valores óptimos sin conllevar la presentación de efectos secundarios) ha de tomarse como objetivo, a medida que aumenta nuestro cono­cimiento de los factores que favorecen el riesgo de enfermedad coronaria.

Desde el punto de vista de las tendencias futuras, además, es de destacar la terapia génica, la cual tiene numerosas aplicacio­nes potenciales, tales como la alteración de la producción o la actividad de los receptores, apolipoproteínas y enzimas importantes en la producción y metabolismo lipoproteico, lo cual supondrá, en los próximos años, una aproximación totalmente distinta al manejo de los problemas derivados de las alteraciones lipídicas.

BIBLIOGRAFÍA

National Cholesterol Education Program.  Second report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choles­terol in Adults (Adult Treatment Panel II).  Circulation 1994; 89: 1329-1445.

Coronary heart disease: Reducing the risk. The scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. The International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease and International Atherosclerosis Society. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1998; 8: 205-71.

Ebrahin S, Smith GD. Systematic review of randomised controlled trials of multiple risk factor intervention for preventing  coronary heart disease. Br Med J 1997; 314: 1666-74.

Rossouw JE, Lewis B, Rifkind BM.  The value of lowering cholesterol after myocardial infarction.  N Engl J Med 1990;323:1112-1119.

Brown BG, Zhao X-Q, Sacco DE, Alberts JJ.  Lipid lowering and plaque regression.  New insights into prevention of plaque disruption and clini­cal events in coronary disease.  Circulation 1993;87:1781-1791.

Assman G, Schulte H, von Ekardstein A. Hypertrigliceridemy and elevated levels of lipoprotein (a) are risk factors  for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol 1996; 77; 1179-84.

Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL et al. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men.  N Engl J Med 1993; 328:538-545.

Lipid Research Clinies Program.  The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. II.  The relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering.  JAMA 1984;251:351-374.

Downs JR, Clearfild M, Weis S et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and woman with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998; 279: 1615-22.

Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al. The West of  Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolaemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-7.

Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335; 1001-9.

The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-89.

Hunninghake DB.  HMG-COA reductase inhibitors.  Curr Opin Lipidol 1992;3:22-28.

Pitt B, Mancini GBJ, Ellis SG et al.  Pravastatin limitation of atherosclerosis in the coronary arteries (PLAC I).  J Am Coll Cardiol 1994;23(Suppl): 13 1 A(abst).

Assmann G, Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronar-y artery disease (the PROCAM experience).  Am J Cardiol 1992; 10:733 737.