Se diagnostican al año 4.000 enfermos de tuberculosis.
La mortalidad es de 5 por cada 100.000 casos, con una morbilidad asociada de 29.5 por cada 100.000 enfermos de tuberculosis.
Epidemiología.
Se diagnostican al año 4.000 enfermos de tuberculosis.
La mortalidad es de 5 por cada 100.000 casos, con una morbilidad asociada de 29.5 por cada 100.000 enfermos de tuberculosis.
Patogenia de la tuberculosis.
Su presencia es más frecuente en pacientes alcohólicos, diabéticos, desnutridos, inmunodeprimidos, pacientes con insuficiencia renal.
Respecto al bacilo (bacilo de Koch), en el hombre producen tuberculosis la cepa humana y bovina. El bacilo de Koch es resistente a las condiciones físicas y químicas adversas, por lo que es resistente a defensas inespecíficas, mecanismos específicos humorales. Es eficaz la inmunidad celular.
Evolución natural de la tuberculosis.
Primoinfeccion: aparece el complejo primario. Posteriormente, hay una curación con bacilos de Koch durmientes. A partir de ahí, se da lugar la progresión primaria, con diseminación hematógena, tuberculosis miliar y siembra extrapulmonar (tuberculosis extrapulmonar).
Tras la curación puede haber tuberculosis pulmonar por reactivación endógena: diseminación hematógena y nueva tuberculosis por reactivación exógena (sobre todo en el lóbulo superior), lo cual puede dar de nuevo lugar a una diseminación hematógena.
Vacunación antituberculosa.
Inoculación del bacilo de Koch (BK) atenuado (BCG). Útil en recién nacidos. En el 70% de los casos evita la infección o disminuye la intensidad.
Prueba intradérmica (Mantoux o PPD) negativa no descarta tuberculosis. El viraje tuberculínico es diagnostico.
Clínica de la tuberculosis:
Tuberculosis pulmonar: síntomas y signos inespecíficos: estado asintomático, tos con expectoración (tos de más de 15 días de evolución es indicación de baciloscopia), hemoptisis (baciloscopia), malestar general, disnea.
Pleuresía tuberculosa: se observa derrame pleural y pleuritis en un tercio de los pacientes con tuberculosis. Cuadro febril agudo con tos seca y dolor en punta (puntada) de costado, derrame de instalación insidiosa.
Se realizan dos baciloscopias de expectoración (esputo): en pacientas sin tos productiva y con sospecha se pueden obtener muestras por tres métodos:
· Nebulización con suero salino (NaCl) al 10% (hipertónico) y kinesioterapia (KNT) o fisioterapia respiratoria con tos asistida.
· Fibrobroncoscopía: además realizar baciloscopías y cultivo post procedimiento (mayor sensibilidad)
· Bacteriología de contenido gástrico (bacilos deglutidos en la noche): sólo cultivo es útil
Pruebas de imagen. Radiología en el estudio de la tuberculosis.
Se observan áreas de condensación no homogénea, que comprometen con mayor frecuencia el segmento apical o posterior de los lóbulos superiores o el apical del inferior. Puede haber cavitaciones sin nivel hidroaéreo.
En caso de tuberculosis miliar: múltiples nódulos pequeños muy bien delimitados.
Secuelas de tuberculosis: imágenes cicatriciales con retracción de la zona del pulmón en mayor o menor grado (Bronquiectasias, cicatrices importantes, atelectasia, Cor pulmonar, cavernas).
Otras pruebas complementarias de interés en el diagnóstico de la tuberculosis son: cultivo de Koch, PPD (Mantoux), hemograma y velocidad de sedimentación glomerular.
La vacunación no aporta inmunidad absoluta, pero previene de las formas más graves de la enfermedad.
Quimioprofilaxis primaria: Isoniazida con el objeto de evitar la infección tuberculosa.
Quimioprofilaxis secundaria: para evitar el desarrollo de la enfermedad en los ya infectados.
Se emplea la quimioprofilaxis en:
Se emplea 5mg/kg diarios por 6 meses, sin exceder los 300mg.
En niños y en infectados por SIDA, se recomienda prolongar la quimioprofilaxis durante 9 a 12 meses.
Tratamiento de la tuberculosis.
El tratamiento de la tuberculosis debe ser asociado, prolongado y supervisado).
Se emplea isoniacida (H), rifampicina (R), pirazidina (Z), etambutol (E), kariamicina (K), etionamida (ET), ciprofloxacino (CP) y estreptomicina (S).
El tratamiento antituberculoso está dirigido contra los bacilos extracelulares (SH) y los intracelulares (ZH).
Hay muy diversas pautas de tratamiento antituberculoso.
A modo de ejemplo, un enfoque sería:
Tratamiento Primario (tuberculosis bacilíferas): 2HRZE/4H2R2, es decir:
Tratamiento primario simplificado (tuberculosis bacilíferas) 2HRZ/4H2R2
Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA): 2HRZE/4H2R2
Embarazadas: tratamiento primario o tratamiento primario simplificado.
Insuficiencia hepática: 2HEZ/16S2H2
Silicotuberculosis: 2HRZE/10H2R2
Meningitis: 2HRZE/4H2R2
Esquema secundario
En caso de abandono (inasistencia continuada de 4 semanas en la etapa diaria) o recaídas (aparición de bacilos una vez finalizado exitosamente un tratamiento anti TBC): 1HRZES/1HRZE/7H2R2E2
Retratamiento
En caso de fracaso (persistencia o reaparición de bacilos durante el tratamiento): 3KEtCpZE/15EtCpZ
Control: baciloscopia mensual, radiografía simple de tórax o Abreu a los 3 meses y 7 meses.
Manejo de contactos con pacientes que presenten tuberculosis pulmonar y o sistémica.
Casos particulares:
Efectos adversos del tratamiento de la tuberculosis.
Programa Nacional Antituberculosis: vacunacion BCG, realizar 2 baciloscopias en pacientes con síntomas respiratorios, radiografía torácica en pacientes sintomaticos mayores de 50 años, tratamiento normalizado, estudio de contactos.
Drogas y dosis usadas en el tratamiento de la tuberculosis.
Isoniazida (H)
Dosis fase diaria (mg): 300
Dosis fase bisemanal (mg): 800
Rifampicina (R)
Dosis fase diaria (mg): 600
Dosis fase bisemanal (mg): 600
Pirazinamida (Z)
Dosis fase diaria (mg): 1.500
Etambutol (E)
Dosis fase diaria (mg): 1.200
Dosis fase bisemanal (mg): 2.400
Estreptomicina (S)
Dosis fase diaria (mg): 0,75