El primer elemento a considerar en el diagnostico de un traumatismo renal es tener un alto índice de sospecha de tal posibilidad.
Con el diagnostico de traumatismo renal, la prioridad inmediata es precisar una correcta estadificación anatomolesional.
Se valora en esta exposición el diagnóstico de los traumatismos renales, así como las diferentes ventajas e inconvenientes del tratamiento quirúrgico frente a la actitud conservadora.
Traumatismos renales mayores. Conducción de los traumatismos renales mayores.
Matilde Montoya Martí
D.U.E Hospital de la Ribera
Alzira (valencia)
El primer elemento a considerar en el diagnostico de un traumatismo renal es tener un alto índice de sospecha de tal posibilidad.
Con el diagnostico de traumatismo renal, la prioridad inmediata es precisar una correcta estadificación anatomolesional.
Orientación clínico - diagnóstica de los traumatismos renales
· Topografía del traumatismo
· Tipo y forma
· Desaceleración brusca
· Síndrome anemia aguda - shock
· Dolor lumbar - contractura parietal
· Hematoma lumbar
· Fracturas últimas costillas
· Hematuria
· Microhematuria
· Hematoma retroperitoneal lateral
· Politraumatizado
Disociación entre: intensidad del traumatismo y el grado lesional.
Posibilidades clínico - evolutivas de los traumatismos renales:
· Alteraciones hemodinámicas
· Pseudoaneurisma
· Necrosis
· Infección
Semiología
Hematoma y hematuria: son índices inequívocos de lesión renal, pero no son índices seguros de gravedad lesional
Oportunidad de la imagenología
Hematuria y traumatismo renal
Ausente: 10 - 30%
Lesiones pediculares, roturas pieloureterales, laceraciones graves
No se correlaciona obligatoriamente con la severidad del daño renal
Su intensidad, persistencia o recurrencia sugiere una injuria severa.
Diagnostico anatomolesional de los traumatismos renales
Clínica.
Radiología: u.d.m., angiografía, u.p.r.
Ecografía: convencional, eco doppler color.
Tomografía axial computada (TAC).
Resonancia magnética (RMN).
Nuevas tecnologías: TAC helicoidal, angiografía digital.
Ultrasonido y traumatismo renal
La ecografía es una técnica muy insegura en la estadificación lesional.
Puede diferenciar un simple hematoma subcapsular de una laceración mayor, pero no proporciona: información funcional, identificación de presencia de fragmentos avasculares, datos de extravasación urinaria ni disrupción calicial.
Utilidad: presencia renal, importancia del hematoma.
Útil para el seguimiento de uro-hematomas.
Eco doppler color y traumatismo renal
Permeabilidad de la arteria renal.
Pseudoaneurismas traumáticos.
Seguimiento de pseudoaneurismas luego de la embolización.
Urografía - urografía a dosis masiva
Estadifica correctamente (traumatismos cerrados) 85%.
Precisa presencia y función riñón contralateral.
Puede realizarse en quirófano.
Puede evidenciar lesiones ureterales o vesicales.
No es conclusiva en: 5% de las contusiones, 45% de las laceraciones y 30% de las lesiones pediculares.
No diferencia entre traumatismos mayores y menores.
Un pielograma normal no excluye una lesión renal significativa.
60% de riñones sin función no tienen lesión pedicular.
No informa sobre lesiones intraperitoneales asociadas.
Tomografía axial computada y traumatismos renales
El mejor procedimiento estadificador lesional.
Alta sensibilidad para laceraciones, aéreas isquémicas, hematomas extravasados, lesiones ureterales – vesicales, sospecha de lesiones pediculares, trombos dentro de la arteria y lesiones asociadas: bazo - hígado – páncreas.
Tomografía helicoidal (imagenología volumétrica). Rápida.
Angiografía digital
Arteriografía y traumatismo renal
Sospecha de lesión arterial
Precoz: 12 - 19 horas.
Tratamiento precoz en trombosis completas con procedimientos de revascularización (solo 15% de buenos resultados).
Tratamiento conservador, puede ser una opción si no hay sangrado significativo y el riñón contralateral es normal.
Indicada también en hematurias masivas diferidas para detectar y embolizar pseudoaneurismas o fistulas.
En riñones únicos y lesiones complejas que requieran cirugía, puede beneficiar la táctica quirúrgica.
Resonancia magnética y traumatismos renales
Atractiva.
Ventajas: no irradia (embarazo), no contraste (de forma rutinaria), imagenología en varios planos, menos artefactos.
Desventajas:
Inferior en la definición de lesiones parenquimatosas.
Tiempo del estudio.
No se justifica su uso rutinario.
Traumatismos renales mayores. Tratamiento
¿Conducta expectante?
¿Tratamiento quirúrgico? ¿Inmediato, diferido?
Tratamiento de los traumatismos renales.
Considerar:
Condición clínica general
Hemodinamia
Estadificación lesional
Asociación lesional
Estado anatomofuncional riñón contralateral
Adaptación a las condiciones particulares de cada paciente
Objetivo primario: preservar al máximo la función renal con mínima morbi-mortalidad
Trauma renal mayor. Tratamiento conservador
Conclusiones:
Alternativa razonable que debe balancearse cuidadosamente.
Aplicable a pacientes seleccionados: sin lesiones extrarrenales, hemodinamia estable, buena tolerancia clínica, correcta estadificación lesional.
Baja tasa de nefrectomías.
Los aspectos de: costo hospitalario, rápido retorno laboral, y la morbilidad a largo plazo, deben evaluarse en seguimientos prolongados.
Conducción conservadora vs. Quirúrgica. Tasa de nefrectomía
Tasa de nefrectomía con tratamiento quirúrgico o con actitud expectante:
Cirugía:
Ventajas:
· Tratamiento de lesiones extrarrenales.
· Cirugía conservadora.
· Drenaje del urohematoma.
Inconvenientes:
· Alta tasa de nefrectomías.
· Morbilidad peroperatoria.
Tratamiento conservador:
Ventajas:
· Evita cirugía y morbilidad operatoria.
· Baja tasa nefrectomías.
· Bajo costo hospitalario.
Inconvenientes:
Dudas respecto a:
· Morbilidad a largo plazo.
· HTA.
· Hidronefrosis.
Traumatismos renales mayores tratamiento quirúrgico.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico:
· Inestabilidad hemodinámica.
· Hematoma voluminoso.
· Extravasación significativa.
· Desprendimientos polares.
· Infartos – secuestros.
· Fiebre (?).
· Constatación de una anomalía potencialmente curable concomitante.
· Empeoramiento evolutivo.