Varón. 22 años. AP: Alérgico a amoxicilina y kanamicina. No hábitos tóxicos. No contacto con animales. No FR CV, IQ ni ttos. en la actualidad. EA: Acude al Servicio de Urgencias por exantema generalizado que no respeta palmas y plantas y síndrome febril de 7 días de evolución, junto con artromialgias, malestar general y adenopatías axilares bilaterales.
Dr. Manuel Fernández Muinelo, Dr. José López Castro.
Complejo hospitalario de Orense. Servicio de Medicina Interna.
Historia clínica:
Varón. 22 años.
AP:
Alérgico a amoxicilina y kanamicina.
No hábitos tóxicos. No contacto con animales.
No FR CV, IQ ni ttos. en la actualidad.
EA:
Acude al Servicio de Urgencias por exantema generalizado que no respeta palmas y plantas y síndrome febril de 7 días de evolución, junto con artromialgias, malestar general y adenopatías axilares bilaterales.
2 días antes en S.U :
cuadro similar
Rx tórax, TAC craneal y PL normales
diagnosticado de viriasis inespecífica
al alta tratamiento con antitérmicos.
En esta segunda ocasión:
persiste el malestar general
fiebre de 38-39º
somnolencia moderada
se comenta con UCI e ingresa en esta unidad.
Ingreso en UCI:
EF:
Molestia a palpación profunda en ambos HC, hepatomegalia de 3 cm., esplenomegalia de 1 o 2 cm.
Erupción maculo-eritematosa generalizada no pruriginosa no respeta palmas ni plantas junto con alguna lesión petequial aislada.
Resto de EF Normal
PC:
Bq: CK 354, GOT 532, GPT 258, FAlc 677, GGT 243, BR 3, resto N.
H: 2800 L (82% N), 57000 plaq., resto N.
Coag: N.
VSG: 12.
F. t. y suprarrenal: N.
ANA (-).
OE y sedimento: N.
HC: (-) de 7 d.
Rx tórax: N.
ECG: N.
Eco abd.: hepatoesplenomegalia difusa sin LOES.
Ecocardiograma:
mínima IT. Derrame pericárdico posterior.
Serologías:
VHB, CMV, Rosa de Bengala, Rickettsia, Coxiella b., Chlamydias, Mycoplasma y Legionella (-).
Aglutinaciones de S. typhi antígeno O 1/80 dudosamente (+), antígeno H 1/40 (-).
Evolución:
Se interpreta el cuadro como posible fiebre tifoidea vs. enfermedad exantemática por Rickettsia
Se inicia tto. con doxiciclina IV y levofloxacino IV, remitiendo la fiebre
Traslado del paciente al Servicio de M. I.
Ingreso en Medicina Interna:
EF: anodina.
PC:
Bq: GPT 70, FAlc 439, GGT 119, LDH 593, resto N.
H: N. VSG: 1.
OE: N.
Cultivo esputo: (-).
F. tiroidea: N.
ANCA (-).
Rx tórax control: N.
Pte. repetición de serologías.
JC:
FIEBRE EXANTEMÁTICA CON REPERCUSIÓN HEPÁTICA Y HEMATOLÓGICA
Control en C.E. De MI
Resultados 2ª serologías:
Aglutinaciones de S. Typhi:
antígeno O 1/160 (+), antígeno H 1/40 (-).
Rickettsia c.:
Ig M: 1/1280 e Ig G: 1/320.
JC final: FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA. 
Fiebre botonosa mediterránea
DISTRIBUCIÓN:
sur de Europa, África y suroeste y centro-sur de Asia.
VARIANTES:
tifus por garrapatas de Kenia, tifus por garrapatas de la India, fiebre manchada de Israel y fiebre manchada de Astracán.
AGENTE ETIOLÓGICO:
Rickettsia conorii.
VECTOR Y RESERVORIO:
Rhipicephalus sanguineus (garrapata parda del perro).
En otras zonas: otras garrapatas ixódidas.
PREFERENCIA ESTACIONAL:
verano (máx. incidencia: agosto).
MÁS FRECUENTE:
varón, joven, ámbito rural.
Rickettsia conorii
Pequeño cocobacilo gramnegativo, inmóvil.
1-2 μm de longitud y 0.3-0.6 μm de anchura.
Parásito intracelular obligado.
Tinciones: Giemsa, Giménez o Macchiavello.
Multiplicación: fisión binaria.
Patogenia:
Invasión de endotelio vascular
rickettsiemia vasculitis y microtrombos.
Lesión endotelial tumefacción, proliferación, necrosis acúmulo de células (nódulo de Fraenkel).
Extravasación de líquidos hipovolemia e hipotensión.
Liberación de PG1, PG2 y TNF.
Mecanismos defensivos: NO, producción de H2O2 y degradación de TRP (Infect Inmun 2000;68:6729-36).
Cuadro clínico:
Periodo de incubación:
4-20 días.
Fiebre alta (100%).
Exantema (99%):
3-5 días tras la fiebre.
Suele ser maculopapuloso y afecta a palmas y plantas.
*En ocasiones: petequial (Am J Trop Med Hyg 1986; 35:845-50) o papulovesicular (Clin Infect Dis 1992;15:591-4).
Escara de inoculación (74%):
mancha negra o “tache noire”, indolora, puede ser múltiple (Rev Infect Dis 1985;7:635-42).
Cuadro clínico:
Cefalea (84%) y fotofobia.
Artromialgias (69-79%).
Hepatomegalia (29%) frecuentemente dolorosa.
Conjuntivitis (9%).
Esplenomegalia (9%).
El cuadro se agrava en:
diabéticos,
alcohólicos y
pacientes con insuficiencia cardíaca.
Mortalidad: 50%.
Datos de laboratorio:
↑ GOT (39%).
Hiponatremia (25%).
Insuficiencia renal prerrenal (6%). Proteinuria.
Anemia.
Puede existir leucocitosis o leucopenia.
Plaquetopenia.
↑ moderado VSG.
↑ CPK (35%).
Alteración de factores de la coagulación.
Diagnóstico (I):
Cultivo-centrifugación con Shell-Vial de muestras de sangre. Sólo en experimentación.
Serología:
IFI (Ig M > 1:64 o Ig G > 1:128). Existe positividad cruzada.
ELISA, Western Blot y aglutinación con Weil Felix.
Amplificación del ADN de las muestras tisulares con PCR.
Aislamiento de Rickettsias mediante tinción directa (método de Giménez).
No las diferencia de otros microorganismos.
Diagnóstico (II):
Exigencias para el diagnóstico:
Clínica compatible junto con uno o varios de los siguientes:
Mancha negra.
Aislamiento de R. conorii en biopsia de tejido.
Seroconversión o aumento al cuádruple del título de anticuerpos mediante IFI.
Si sólo existe una determinación, títulos a partir de 1/80.
Cultivo de R. conorii en sangre.
Diagnóstico (III):
Diagnóstico diferencial:
Sarampión.
Meningococemia.
Sífilis secundaria.
Vasculitis leucocitoclástica.
Toxicodermias.
Otras rickettsiosis.
Tratamiento:
Tetraciclinas:
de elección Doxiciclina
100 mg/12 h. por vía oral, durante 7 d (1-5 días en algunos estudios).
CIM 0.25-0.06 μg/mL.
Ciprofloxacino
500mg/12 h., 4 dosis.
Ofloxacino
200mg/12h. 7-10 días.
Cloranfenicol y rifampicina:
también son útiles, aunque presentan mayores efectos secundarios.
Josamicina (1g/8 h., 5 días)
en alérgicos a tetraciclinas y embarazadas (Eur J Epidemiol 1991;7:276-81).
En niños alternativa a las tetraciclinas :
claritromicina, azitromicina, roxitromicina y telitromicina.
Profilaxis:
Desparasitar los animales (repelentes,…).
Evitar contacto con garrapatas y animales parasitados por éstas.
Quimioprofilaxis: poca evidencia de su utilidad. Un único ensayo con azitromicina (Acta Med Croatica 2002;56:45-7).
Pronóstico:
La mayoría curan sin secuelas.
Formas graves (7.5%): insuficiencia orgánica grave, infiltrados pulmonares, rabdomiolisis, CID y shock.
Mortalidad: 2.5% en algunas series.
Factores pronósticos adversos: edad avanzada, alcoholismo, IC, déficit de G6PD, EPOC, retraso en instauración del tto.,…
Complicaciones:
Encefalitis. (Rev Neurol 2002;35:731-4).
Meningoencefalitis (Clin Neurol Neurosurg 1991;93:345-7).
Parálisis facial (Arch Dis Child 2001;85:54-5).
GN extracapilar (Nephrologie 1996;17:333-6).
Eventos CV limitados: isquemia miocárdica y FA revertida espontáneamente (Minerva Med 1981;72:2097-108).