Nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular no valvular
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente. El accidente cerebrovascular (ACV) es la complicación más temida y devastadora de la fibrilación auricular.
Nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular no valvular
Autores:
- Belén Albericio Gil (Enfermera Hospital Miguel Servet y estudiante 6º medicina. Universidad de Zaragoza.
- Adrián López Martínez-Losa (Enfermero Hospital Miguel Servet).
- María Belén Gil Alejandre (Médico atención primaria sector II Zaragoza)
INTRODUCCIÓN
En promedio, la fibrilación auricular (FA) aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular y 1 de cada 5 accidentes cerebrovasculares (ACV) se atribuye a esta arritmia 1. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos asociados a fibrilación auricular (FA) son a menudo fatales, y los pacientes que sobreviven quedan más discapacitados por su episodio isquémico y son más propensos a sufrir recurrencias que los pacientes con otras causas de accidente cerebrovascular (ACV). 2-4.
El riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular (FA) se asocia significativamente con comorbilidades específicas. Este hecho ha supuesto que uno de los grandes retos en el manejo de estos pacientes sea la identificación de los factores de riesgo o comorbilidades asociadas, pues el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta notablemente cuando múltiples factores de riesgo están presentes 5.
Por todo ello, un correcto manejo del tratamiento anticoagulante es esencial para minimizar las complicaciones durante el seguimiento. Se ha realizado mucho trabajo de investigación sobre la prevención de los accidentes cerebrovasculares (ACV), lo que ha tenido una clara influencia a la hora de realizar una revisión bibliográfica acerca del tema.
Durante mucho tiempo, la warfarina (antagonista de la vitamina K) ha sido la única opción de tratamiento para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular (FA) de moderado a alto riesgo. Los nuevos anticoagulantes orales (ACOs) han surgido como una alternativa a la warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular (ACV); permitiendo además, reducir el umbral de riesgo tromboembólico para iniciar el tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular (FA).
Todavía hay muchos aspectos insuficientemente explorados acerca de los nuevos anticoagulantes orales (ACOs), y con esta revisión se pretende visionar las directrices para su uso seguro y eficaz.
METODOLOGÍA
Se ha realizado la búsqueda bibliográfica en bases de datos como Pubmed y Medline, Google academics y en la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
Con los siguientes criterios de búsqueda en Pubmed: New Oral Anticoagulants AND Atrial Fibrillation, aparecen 682 artículos en total. Limitada la búsqueda con los siguientes criterios: 5 años, humanos e inglés, se reducen a 304; de los cuales habían, 23 ensayos clínicos, 15 series de casos, 3 guías, 8 metaanálisis y 185 revisiones.
Manteniendo los límites a excepción del idioma, que se sustituye por español, aparecen 11 artículos en total, de los cuales habían, 1 ensayo clínico, 1 serie de casos, 0 guías, 0 metaanálisis y 4 revisiones.
Al final, el número de artículos escogidos para realizar la revisión fueron 9, con el objetivo de analizar el uso de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular (FA) no valvular, como tratamiento preventivo de accidentes cerebrovasculares.
Palabras clave: Fibrilación auricular – accidente cerebrovascular (ACV) – Anticoagulación – Hemorragia – Dabigatrán – Rivaroxabán – Apixabán – Edoxabán
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
La identificación de varios factores de riesgo clínicos de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular ha llevado en la última década a la publicación de varios algoritmos de estratificación de riesgo (en “elevado, moderado y bajo”), con el objetivo de categorizar a los pacientes.
La más aceptada es la escala CHADS2, acrónimo de varios factores de riesgo establecidos: insuficiencia cardíaca (IC), hipertensión arterial (HTA), edad > 75 años, diabetes mellitus (DM) y accidente cerebrovascular, que suma dos puntos 6.
Sin embargo, esta escala posee ciertas limitaciones, especialmente en pacientes con riesgo “bajo-moderado” pues muchos de ellos se beneficiarían del tratamiento con anticoagulación oral (ACO), y además no se considera otros marcadores de riesgo. Las guías de la ESC de 2010 enfatizan otros factores “moduladores” no recogidos previamente, como la enfermedad vascular y el sexo femenino, y recodifica la edad en tres categorías (< 65 años, entre 65 y 74 años y 75 años). La nueva escala, denominada CHA2DS2-VASc 7, recalifica a un porcentaje considerable de pacientes considerados anteriormente como en riesgo “bajo-moderado” a categorías superiores, lo que justificaría la indicación de anticoagulación oral (ACO) 6.
La Guía de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular de la ESC (2011. 2ª edición)7 recomendaba el tratamiento de anticoagulación oral crónico con AVK (antagonistas de la vitamina K) ajustando la dosis para alcanzar una razón normalizada internacional (INR) de 2,5 (intervalo 2-3), a menos que esté contraindicado 7.
GUÍA 2013 de la ESC. Una nueva era de la prevención del ICTUS en la fibrilación auricular (FA) no valvular8
Los nuevos anticoagulantes orales han surgido como una alternativa a la warfarina (antagonista de la vitamina K) para la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Estos incluyen el inhibidor directo de la trombina, dabigatrán y los inhibidores del factor Xa, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Actualmente, edoxabán se encuentra todavía en ensayos clínicos. Los nuevos anticoagulantes orales (ACOs) ofrecen un efecto anticoagulante más predecible que la warfarina y no requieren un seguimiento regular, sin embargo, diferentes de estos anticoagulantes orales (ACOs) se asocian con diversas interacciones medicamentosas y con ciertas limitaciones