DrC. Oscar García-Roco Pérez, Lic. Zoila Pérez González, Dra. Esther Ma. Castillo Betancourt.

 
Resumen

Con el objetivo de profundizar en el trabajo educativo que se desarrolla con los estudiantes de Estomatología durante el proceso de enseñanza-aprendizaje de la Medicina y la Cirugía Bucal, se realizó una valoración de las influencias bioéticas que se ejercen durante el desarrollo de las actividades curriculares de la disciplina. Para ello se tuvieron en cuenta el recorrido histórico de la enseñanza de la disciplina, los preceptos fundamentales de la bioética contemporánea, los resultados de encuestas aplicadas a una muestra de estudiantes de Estomatología y profesores de Cirugía Maxilofacial y Periodoncia de las provincias de Cienfuegos y Camagüey  y la observación directa de actividades docentes. Todo ello permitió comprobar la estrecha relación que existe entre la enseñanza de esta disciplina y la formación humanista del futuro estomatólogo, así como identificar deficiencias del proceso enseñanza-aprendizaje y limitaciones que afectan el alcance de niveles superiores en este propósito.

Introducción

El carácter social y humano de la medicina exige que las ciencias particulares con ella relacionadas tengan en cuenta en su actuación los elementos esenciales de la condición humana. En este contexto, corresponde a la Bioética una función especial en la formación humanista de los profesionales de la salud^1-6.

La ciencia nos enseña la realidad del mundo externo e interno. En el caso particular de la cirugía es una rama de la medicina y estomatología como ciencias de la salud que trata de las enfermedades y accidentes con intervenciones manuales, en general cruentas y realizadas con un instrumental determinado. Los estudios arqueológicos  y antropológicos indican que fue quirúrgica la primera ciencia médica del hombre, practicada de modo espontáneo al extraer cuerpos extraños de heridas de caza o de guerra y al taponar las hemorragias por medio de vegetales apretados, ella constituye una de las bases fundamentales que sustentan el arte médico; su aprendizaje se apoya en el estudio de las partes del cuerpo humano, ya sean óseas, musculares o viscerales. ^6-8

Su historia se remonta a muchos siglos atrás, desde el papiro de Ebers, el más conocido, que data del 3700-1500 a.n.e., las Tablas Asirias de la colección Kuyunjik del 800 a.n.e., Sushirata, “padre de la cirugía india” (600 a.n.e.), Aristóteles de Stagira (445-376 a.n.e.), Hipócrates (460-377 a.n.e.), Herófilo (304 a.n.e.), Claudio Galeno (130-200 d.n.e.), Avicena (980-1032 d.n.e.),   Leonardo da Vinci (1452-1519), Andrés Vesalio (1514-1565), Ambroise Paré (1510-1590), Pierre Fauchard (1690-1761), hasta cirujanos contemporáneos, como John Hunter (1728-1793), Guillaume Dupuytren (1777-1835), Mauricio Heider (1816-1866) y Simón Hullihen (1860), entre otros. ^7,8

En Cuba la enseñanza de la Cirugía y la Medicina Bucal data de finales del siglo XVIII,  en el período de la Real y Pontifícia Universidad del Máximo Doctor de la Iglesia de San Gerónimo de La Habana. Desde sus inicios, la Cirugía y la Medicina Bucal se han mantenido ocupando un lugar cimero dentro de los estudios de la estomatología,  situadas en los diferentes  años de la carrera, enfrentando al estudiante al contacto práctico y material con el ser humano y con la terminología médica. Es necesario adentrarnos en la esencia de esta ciencia, sin desdeñar la naturaleza del ser humano, sin olvidar que el paciente que sufre,  que hoy tenemos ante nosotros, mañana será un hombre sano, al que tenemos que prevenir la aparición de dolencias, y donde el respeto a la dignidad humana, la consideración y la solemnidad,  como elementos esenciales de la relación médico-paciente, deben comenzar a formarse desde los momentos más tempranos^7-10.

Las primeras referencias éticas naturalistas aparecen en el código de Hammuraby (1730-1685 AC) y posteriormente se descubren otras en los libros sagrados de las más importantes religiones, en los códigos y leyes médicas de Babilonia, China e India, en el juramento Hipocrático (siglo 5 AC), en los Diálogos de Platón y en la oración  de Maimónides ⁹ .

Sin embargo, el primer libro concreto de ética médica tarda mucho tiempo en aparecer. En 1803, Thomas Percival escribe el “Medical Ethics” y se inicia la objetividad moral de la conciencia del médico^2,9,10. En años posteriores y hasta nuestros días, se multiplican las investigaciones y  realizan congresos. Es abrumadora la bibliografía sobre textos y normas éticas en el mundo, con preferencia en EE.UU, Inglaterra y Bélgica ^9,11,12. 

La Bioética, según su estructura, deriva de los vocablos griegos bio (vida) y ethos (moral), por lo que si analizamos la etimología, la bioética es la moral de la vida ¹³. Para Drame ¹⁴, es el estudio sistemático de la conducta moral en las ciencias de la vida. En sus primeras fases, Potter VR fue precursor de la bioética, luego solo se ocupaba de las cuestiones éticas generadas por la medicina. En esta etapa era sinónimo de “Ética de la Investigación” y “Ética Clínica”; luego el concepto se amplió para incluir otros aspectos de la medicina y más tarde, de todas las biociencias (Bienestar de los animales y conservación del medio ambiente ^6,10,14.

Existen bases legales y éticas internacionales cuyos inicios se remontan al juramento hipocrático con frases como: " Daré mis disposiciones médicas para utilidad del enfermo, según mi fuerza y mi juicio y cuando trae perdición y daños, quiero alejarlo de él”;... “A nadie facilitaré un veneno mortal, aunque me lo pidan”;... “Del mismo modo, no facilitaré a una mujer ningún medio para la destrucción de la vida germinal”; ...“Guardaré en silencio y consideraré como secreto todo lo que vea y oiga en el tratamiento” ^3,15,16.

La relación entre ciencia y medicina comenzó a fructificar en forma de nuevos medicamentos, técnicas de trasplantes de órganos e intervenciones quirúrgicas milagrosas. Sin embargo, con cada nuevo avance, surgen nuevos problemas éticos ^1,5.

Todo tratamiento terapéutico lleva consigo una dosis de experimentación, ya que todo sujeto enfermo comporta un modo individual de capacidades reactivas y de modalidades bioquímicas en respuesta a los fármacos, que exponen fatalmente  al experto y toda su terapia o intervención a un cierto margen de riesgo ¹¹.

El proceso salud – enfermedad humano es un proceso complejo que integra sistemas de procesos biológicos, psíquicos y sociales y sus interacciones forman parte de la actividad humana ^15,16.

En la actividad médica la globalización adquiere manifestaciones muy específicas. La creciente privatización de los servicios de salud convierte a la medicina en un negocio y a los médicos en hombres de negocio. El paciente deviene cliente y la relación medico – paciente pasa a ser una relación contractual, lo que unido al golpeante desarrollo tecnológico y al fardo de las regulaciones jurídicas, despersonaliza dicha relación. El galeno deja de transformar positivamente el estado de salud del paciente, para convertirse en un facilitador de técnicas y medicamentos, más las novedosas tecnologías se colocan al servicio de la ganancia y en detrimento de los valores humanos ^5,9,17.

Durante las últimas cuatro décadas el desarrollo de la cultura y la ciencia ha constituido una prioridad fundamental del estado cubano. Esto se ha expresado no sólo en avances significativos en estos campos sino también en una mentalidad y estructura de valores entre los profesionales, donde el sentido de responsabilidad social se encuentra ampliamente extendido. Existe una percepción ético-política del trabajo científico que incluye la clara concepción de que el mismo se realiza para satisfacer las urgencias del desarrollo social y la satisfacción de las necesidades de los ciudadanos^11,13.

Todo lo anteriormente abordado es válido para la especialidad de Estomatología donde los problemas de la Bioética se manifiestan en su mayor exponente en la relación estomatólogo-paciente; las particularidades propias del Consentimiento Informado, la Ética del cuidado, el tratamiento del dolor, la cuestión de los valores propios de cada cultura con relación a la estética y la salud bucal, y sobre todo en la accesibilidad de los servicios estomatológicos por su alto costo en el mundo, particularmente los de rehabilitación bucal. Sin embargo, estos servicios se brindan de manera gratuita a la población cubana, siendo un objetivo importante del Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población y del Plan de Estudio de la carrera para la formación de estos profesionales perfeccionar el enfoque humanístico en el proceso docente educativo, por lo que es necesario coordinar e integrar los contenidos de las disciplinas con estos enfoques bioéticos^5,16.  Dada la importancia de desarrollar conceptos morales y humanos en el estomatólogo,  nos hemos motivado a realizar un análisis de las posibles influencias que en la formación de valores del futuro estomatólogo tiene la enseñanza de la Cirugía Bucal y Maxilofacial en las facultades de ciencias médicas de Cienfuegos y Camagüey.

 Métodos

Para el logro del objetivo propuesto se sometió a una encuesta presencial al 25  por ciento de los estudiantes de cuarto año de la especialidad de Estomatología de las provincias Cienfuegos y Camagüey, una vez concluidos sus estudios en la disciplina Cirugía y Medicina Bucal, curso 2004-2005. En dicha encuesta se recoge información sobre posibles estados afectivos relacionados con el paciente, sus enfermedades  o las intervenciones quirúrgicas, conductas incorrectas ante el paciente y familiares por parte de estudiantes y profesores y el reconocimiento o no de influencias educativas relativas a la formación de valores humanos.

Fueron encuestados también el 70 por ciento de los profesores de estas disciplinas en las dos provincias, para obtener información acerca del vínculo de la enseñanza de la misma con la formación bioética de los estudiantes, las acciones que en tal sentido desarrollan y las dificultades actuales para la obtención de mejores resultados.

La información obtenida se procesó estadísticamente y los resultados principales se organizaron en tablas.

 Resultados

Los estados afectivos predominantes del estudiante hacia el paciente, sus enfermedades  y las intervenciones quirúrgicas previstas fueron la curiosidad por lo desconocido (92,0 %) y el respeto como material humano (72,0 %). (tabla 1).

Entre las conductas incorrectas de los estudiantes, se destaca numéricamente la falta de seriedad y responsabilidad (22,0%), comparaciones irrespetuosas y el uso de expresiones vulgares, superficiales o indolentes (7,0%) y la utilización de objetos indebidos para evitar el contacto con el paciente (5,0 %);  este hecho puede tener un efecto negativo en la formación del profesional, pues con ello se relacionan posturas de rechazo o alejamiento ante los pacientes que presenten determinadas condiciones. (tabla 2).

Las conductas incorrectas de algunos estudiantes se acompañan de actitudes similares de algunos profesores (21,0 %), que van desde la tolerancia de aquellas, hasta uso de expresiones vulgares, superficiales o indolentes hacia el paciente y familiares (tabla 3).

 Según la experiencia personal de los profesores encuestados, afectan negativamente el propósito de una formación integral humanística, en primer lugar,  la falta de conocimientos sobre aspectos bioéticos (75,0 %), la falta de objetivos educativos bien definidos sobre esta temática (68,7 %) y lagunas en la formación profesional como pedagogos (62,5%); seguidos en menor cuantía por la sobrecarga de los programas actuales, poca bibliografía especializada al respecto y falta de sistematicidad en el trabajo, entre otros (tabla 4).

Además,  en la investigación se comprobó que el 87,0 % de los estudiantes y el 100 % de los profesores encuestados reconocen la relación existente entre la enseñanza de la cirugía y la medicina bucal y la formación bioética.

En el contexto general de formación del estomatólogo en nuestro territorio, la enseñanza de la cirugía y la medicina bucal ha influido positivamente, en primer lugar, en la formación científico- técnica (85,0 %), seguido de la formación humanista (83,0 %).

Discusión

La discusión de los resultados se realizó de forma global para las dos provincias, pues no hubo  diferencias  significativas entre las mismas.

Los estados afectivos predominantes del estudiante  pueden ser considerados reflejo del arsenal de valores humanos de los jóvenes que arriban a la Educación Médica Superior y de su vocación por la especialidad  Poder trabajar con adecuada maestría pedagógica estos aspectos,  favorecería la creación de un ambiente de interés, confianza y respeto, muy positivo para la formación de adecuados valores humanos en el alumnado^6,11.

 Entre las conductas incorrectas de los estudiantes, se destaca numéricamente la falta de seriedad y responsabilidad, comparaciones irrespetuosas y el uso de expresiones vulgares, superficiales o indolentes  y la utilización de objetos indebidos para evitar el contacto con el paciente;  este hecho puede tener un efecto negativo en la formación del profesional, pues con ello se relacionan posturas de rechazo o alejamiento ante los pacientes que presenten determinadas condiciones. En este sentido, el personal docente debe actuar con suficiente tacto para evitar tales deformaciones.

 A la luz de las concepciones bioéticas actuales, el respeto al paciente es un deber, porque con ello se expresa el respeto a la dignidad humana que se practica ante el individuo que es sometido a una manipulación diagnóstica, una intervención quirúrgica o forma parte de un ensayo clínico. La aceptación del paciente como un medio de enseñanza o de investigación, no debe ser motivo para una interpretación deshumanizada de su significación; cometer este error constituye una importante amenaza en la formación de los altos valores humanos que requiere todo buen médico o estomatólogo ^1,3,9.

Resulta muy interesante que las conductas incorrectas de algunos estudiantes se acompañan de actitudes similares de algunos profesores, que van desde la tolerancia de aquellas, hasta actitudes impropias "per se", que expresan indolencia y pobre preparación pedagógica y profesional. Las cifras pueden ser insignificantes; no así la dimensión educativa del problema, pues el efecto negativo de una conducta incorrecta de un profesor ante los estudiantes se multiplica. De ahí que Educación y Bioética tengan puntos en común, donde resulta inestimable el arsenal de valores humanos que necesita el hombre que se dedique al magisterio de las ciencias de la salud. ^6,14

 Las acciones fundamentales realizadas por los profesores encuestados para contribuir a la formación bioética del estudiante no tienen en todos los casos el mismo nivel de precisión y claridad; no obstante, pueden ser agrupadas en:

-          Acciones relacionadas con el rigor científico-técnico de la enseñanza.

-          Acciones encaminadas a la vinculación básico clínica.

-          Acciones encaminadas a la formación de valores tales como el respeto al ser humano, solidaridad entre las personas, solemnidad ante su responsabilidad profesional y defensa de la dignidad humana.

 En relación con estos aspectos, la educación médica en nuestro país, fundamentada en los postulados martianos, va más allá de la enseñanza profesional y del conocimiento de las materias; abarca, además del proceso de instrucción,  la formación integral de los individuos en valores ^5,12,14,18.

El tema referente a los valores, en su connotación individual y social, ha estado siempre presente  en los debates más importantes del mundo contemporáneo. Por esto uno de los grandes problemas actuales que es necesario afrontar, es precisamente el de la “crisis de valores”,  respecto al cual la educación requiere una responsabilidad significativa, y la educación médica -en particular en nuestro país- ha puesto un mayor énfasis, por cuanto la profesión de que se trata así lo requiere; asimismo, ha ocurrido con respecto a la conciencia patriótica y  solidaria, de acuerdo con las aspiraciones de una determinada concepción integral del individuo ^2,15.

En esta dirección, en el proceso educativo se ha venido produciendo, sobre todo en los últimos tiempos, un reforzamiento en las raíces de la nacionalidad mediante el conocimiento de la historia de Cuba,  del ideario martiano y todo el legado de los grandes pensadores y revolucionarios cubanos, conjuntamente con el ideario de la filosofía marxista leninista ^2,6,12.

Otro aspecto en el cual se ha profundizado es en los valores referentes a la solidaridad, el colectivismo, patriotismo, internacionalismo, la igualdad, el amor al trabajo, la honestidad, entre otros, en contraposición a otros valores negativos, como el individualismo, consumismo, y la deshonestidad.

De esta suerte, en la universidad médica, como generadora del potencial humano  que se necesita para transformar y desarrollar la atención de salud como elemento importante de la sociedad, la formación de valores es tan importante como los propios contenidos a impartir, y la estrategia para esto debe quedar reflejada en los objetivos  de cada disciplina del plan de estudio, en forma de objetivos instructivos que conformen una unidad dialéctica^8,10.

Por otra parte, otro aspecto a destacar en el contexto de la educación médica en Cuba es el referente a la ética médica. En su concepto general, la ética debe ser considerada como un eje transversal de todas las ciencias. Ella, como parte de la filosofía, debe ser la conciencia de la ciencia y la tecnología, y la misma se encuentra en estrecha relación con las épocas, las culturas y el desarrollo científico-cultural de cada sociedad^4,8-11. Al respecto, uno de los fundamentos esenciales de la formación de recursos humanos en Cuba, es la educación bajo los principios de la ética médica y el desarrollo de valores éticos basados en nuevos modos de relaciones humanas y racionales entre las personas, sobre la base del respeto mutuo y la consideración recíproca, y en general del respeto a la condición humana de las personas. Todo lo anteriormente expuesto lo podemos sintetizar en el concepto de humanismo médico, que es la base donde se sustenta la educación médica cubana contemporánea^6,11-13.

No existe, ni existirá nunca en nuestro país, separación entre el humanismo y la ciencia, y en especial la ciencia médica es esencialmente humanista ².

El humanismo médico se refiere, en particular, a la actitud médica en la que una persona debe ser considerada en función, no sólo de sus características biológicas, sino fundamentalmente por sus rasgos psicológicos, espirituales y sociales que lo conforman como individuo en su visión holística. No es una entidad separada y aislada de la medicina, sino que implica el conocimiento de la ética, los valores y las tradiciones^3,13-16.

La universidad médica, por tanto, insertada en el contexto social, debe trabajar en las áreas priorizadas de la atención médica, y para ello orienta su actividad hacia^2,5,15,17:

-     La formación especializada de los estudiantes, para que garantice el dominio de la ciencia que estudian.

-     La formación integral del estudiantado basado en los valores éticos.

-     La apropiación por parte de los estudiantes de la concepción del principio de ser  útiles a la sociedad.

 Se comprende que para cumplir eficazmente dichas funciones, se exige de sus protagonistas, alumnos y profesores, una actitud y conducta profesionales y éticas, consecuentes con la finalidad del proceso que desarrollan^3,15.

Por otra parte, la evaluación de los objetivos no cognitivos ofrece gran dificultad, aparte de por su propia esencia, por el hecho de que aún en la actualidad los métodos para valorarlos son insuficientes e inadecuados; usualmente aparecen como demasiado vagos y se exponen a que su interpretación no sea confiable ^6,16,17.

Expondremos algunas consideraciones sobre el aspecto ético de la evaluación del aprendizaje.  Al respecto, nuestro código de ética ^17,18  incluye algunos preceptos generales:

-          Combatir todo tipo de fraude entre los estudiantes, así como evitar aprovechar en beneficio personal, la influencia afectiva sobre los escolares.  Por tal razón, no debemos aceptar obsequios valiosos que puedan pretender crear compromisos que afecten el cabal cumplimiento de los principios de la ética profesional.

-          Combatir entre los docentes cualquier manifestación de deshonestidad ante el proceso de evaluación como: el fraude, el facilismo, el promocionismo.

-          Ser exigentes en las evaluaciones y otorgar siempre las calificaciones en rigurosa correspondencia con la preparación de los alumnos.

Desde luego, estos principios tan nobles y que además nadie niega como valederos ni niega que los pone en práctica, bien sabemos que en realidad no siempre se siguen por razones muy diversas.  Quizás por tal motivo y como si quisiera anticiparse al hecho, el propio código argumenta: "Es necesario considerar, además,  que aunque la moral profesional supone actitudes espontáneas creadas por un largo proceso práctico, ella alcanza un profundo carácter normativo al poner el acento en la importancia de la elaboración de reglas especiales que perfeccionen la actividad del maestro.

Nuestro criterio es que lo anterior constituye la expresión de la necesidad de considerar la evaluación como una actividad regida por un paradigma, donde la tendencia al equilibrio entre sus categorías componentes conduzca a la eficiencia y eficacia del sistema.

En relación al componente investigativo del proceso docente-asistencial la parte más importante se encuentra en el enunciado de los principios éticos fundamentales de la experimentación: autonomía o respeto por las personas, que implica un tratamiento autónomo de los pacientes y la protección de aquellos que tengan la autonomía disminuida, así como la utilización del consentimiento informado; beneficencia y no maleficencia y la justicia que se refiere a la distribución equitativa de los beneficios y daños-riesgos provocado por la experimentación y el tratamiento diferencial justificado de los individuos como por ejemplo: los criterios de selección de los sujetos que implican la concepción de establecer un experimento bien diseñado que lleve a resultados válidos y beneficios para la sociedad ^18-20.

La ley Huriet (1988-1989) no fue aceptada por el código civil francés porque abre una brecha para el comercio del cuerpo humano (venta de sangre, de células, de órganos, de "funciones"); al expresar en uno de sus artículos: "En medicina, el cuerpo humano se contempla, además, como un objeto parcelizado... la reivindicación de cada sujeto a la libertad individual absoluta se traduce, para algunos, en el derecho de todo ser humano a disponer de su cuerpo". Como se observa, este planteamiento induce a que toda una población sea "prestada" a participar en la investigación clínica y a ser introducida en el espacio del liberalismo económico. En otro artículo, dicha ley también se refiere a que la participación de sujetos sanos en investigaciones biomédicas sería modestamente "indemnizada" (20 000 francos al año como máximo) ^15,17.

Como se puede ver, la ley Huriet se opone a lo expresado en el artículo 19 del Código de Deontología Médica (decreto del 28 de junio de 1979), en el cual se expone que "el empleo en un enfermo de una terapéutica nueva puede contemplarse sólo después de estudios biológicos adecuados, bajo una vigilancia estricta y si esta terapéutica puede representar un interés directo para la persona". Las buenas prácticas clínicas establecen que los pacientes que participan en estudios para evaluar nuevas variantes terapéuticas deben dar su consentimiento de forma voluntaria, libre y sin coacción; una vez que hayan sido informados de los objetivos, beneficios y riesgos de éste, así como de las alternativas terapéuticas existentes, tal como prescriben las normas éticas internacionales. Como se explica en la Guía de Buena Práctica Clínica de la Conferencia Internacional de Armonización, conocida por las siglas ICH, un ensayo debe ser iniciado y continuado sólo si los beneficios previstos justifican los riesgos. Los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participan en el ensayo son los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta y deben prevalecer sobre los intereses de la ciencia y la sociedad ^1,5,20.

El supremo criterio para discernir sobre la moralidad de un tratamiento convencional o experimental, particularmente cuando es realizado por personal en formación es la consideración del hombre como persona. Toda experimentación que convierta al ser humano en “objeto” no tiene la garantía de autenticidad humana. Únicamente tiene sentido aquella experimentación que acepte y prosiga la dignidad inalienable de la persona ^9,17.

Respetado el valor absoluto del hombre en cuanto a persona, un experimento no se puede efectuar sin la libre disposición del sujeto sobre sí mismo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el sujeto no puede disponer arbitrariamente de sí mismo. Un interés injustificado del paciente no justifica cualquier investigación o tratamiento. La dignidad de la persona y el respeto a su libre decisión han de entenderse, no en un contexto individualista, sino dentro de una consideración comunitaria ^15,17. 

Conclusiones

Las cifras pueden ser insignificantes; no así la dimensión educativa del problema, pues el efecto negativo de una conducta incorrecta de un profesor ante los estudiantes se multiplica. De ahí que Educación y Bioética tengan puntos en común, donde resulta inestimable el arsenal de valores humanos que necesita el hombre que se dedique al magisterio de las ciencias de la salud.