DOLOR

Hablar de DOLOR es hablar de la Historia del Hombre. Como dijo San Agustín en relación a la definición de TIEMPO, podríamos extrapolarlo al dolor:"...si no me lo preguntan, lo sé...pero, si me lo preguntan y quiero explicarlo...resulta que no lo sé...".

Abandonando la filosofía pura, y desde un punto de vista científico, nos quedamos con la definición que hace la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) 1.979.

“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión histica, presente o potencial, ó descrita en términos de la misma".

Y con las palabras escritas por el Prof. Dr. Leriche:

"... En cuanto al tema se refiere,creemos sería difícil otro tema de mayor interés doctrinal y terapéutico, pues, sin duda, es el DOLOR el signo de enfermedad que más angustia y sufrimiento produce en el hombre y, por tanto, el combatirlo la misión más perentoria que el médico debe cumplir..."

Se entiende, pues, como una experiencia aversiva, perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado de esos estímulos para cada sujeto. Es, por tanto, una experiencia memorizada y codificada por el individuo, y va más allá de una mera transmisión de estímulos sensoriales, actuando como factores determinantes, los biológicos, psicológicos y sociales.

TIPOS DE DOLOR

Los dividimos, a grandes rasgos en 5 grupos

- Dolor Agudo vs. Dolor Crónico.

- Dolor Periférico vs. Dolor Central.

- Dolor de Proyección vs. Dolor Referido.

- Dolor Físico vs. Dolor Psicógeno.

- Dolor Nociceptivo vs. Dolor Neuropático.

Evidentemente, no es nuestra intención en esta tesis, hacer un Tratado Completo de ALGOLOGÍA. No remitiremos a definir, someramente, cada uno de ellos.

DOLOR AGUDO.- Duración menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante y que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la causa que lo produce y que es un DOLOR ÚTIL (nos ayuda a hacer el diagnostico etiológico).

DOLOR CRÓNICO.- Duración mayor de 6 meses. Persiste aun cuando su causa haya desaparecido (pasa entonces a ser una enfermedad en si mismo para dejar de ser un síntoma). Es un DOLOR INÚTIL.

DOLOR PERIFÉRICO.- También llamado cutáneo o superficial.Es una experiencia cotidiana.

Provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. Todos los padecemos a lo largo del día, en cualquier momento, pero con corta duración (" me he pinchado...me he quemado...qué calambrazo…)

DOLOR CENTRAL.- También llamado Profundo.Por estimulación de músculos, tendones y otros órganos profundos.

Suele ser difuso, vago, que se extiende desde la profundidad a la periferia.Cuanto mas intenso es y mas duración tiene...mas difuso es ("se señala con la palma de la mano").

El más característico es el Dolor Visceral que es difuso, vago y suele acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas-vómitos, sudoración profusa, vasoconstricción, variaciones de frecuencia cardiaca etc.)

DOLOR DE PROYECCIÓN.- Originado fundamentalmente en ganglios y/o proyecciones radiculares del asta posterior de la medula espinal.

Suele acompañarse de alodinia, disestesias, hiperestesias, hiperpatía.

Lo característico es que el dolor se manifiesta lejos de su origen (de ahí el termino proyectado).

Los más conocidos en general son Neuralgia Herpética, Neuralgia de Trigémino, Lumbociática por hernia discal...etc.

DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal verdadero. Es un dolor de tipo Visceral que se manifiesta en la parte externa de su metámera correspondiente a la víscera afecta.Los más conocidos en general son Dolores Cólicos Abdominales, Angina de Pecho, Colecistitis...

DOLOR FÍSICO.- Todo aquel dolor (central, periférico, referido o de proyección) que tiene su causa en alteraciones físicas de diversos tipos.

DOLOR PSICÓGENO.- Es un dolor real, en tanto en cuanto, el paciente lo vive como tal. La naturaleza es psíquica o psicosomática. Los más frecuentes son Dolores de Cabeza, de Abdomen y de Genitales.

La intensidad de este dolor es directamente proporcional al estado anímico del paciente.

DOLOR NOCICEPTIVO.- Es aquella forma de dolor que se corresponde con una adecuada respuesta a una serie de estímulos que producen daño o lesión en órganos somáticos o viscerales.

DOLOR NEUROPÁTICO.- Debido a lesiones traumáticas, metabólicas o toxicas que aparecen tras una lesión del Sistema Nervioso Periférico.

DOLORES MAS INCIDENTES (en Servicio de urgencias)

Nos referimos en este capitulo a los procesos mas incidentes y no, necesariamente, a los más graves.

Lo haremos de mayor a menor incidencia de entrada en nuestro Servicio.

En todos y cada uno de estos procesos hacemos una Historia Clínica lo más amplia posible, una Exploración de todos los aparatos y sistemas. Toma sistemática de Constantes Vitales (Pulso, Temperatura, Tensión Arterial), Pruebas Complementarias Básicas (Glucemia; Pulsioximetría; E.K.G; Tira reactiva de Orina).

[(Con diferencia e incomprensiblemente, el Dolor más incidente es la ODINOFAGIA, "dolor al tragar”, de más de 3 días de evolución. (?????)]

CEFALEAS

(Dolor de Cabeza).- Es una de los motivos de consulta más frecuentes en un Sº de Urgencia, por encima incluso de Dolores Locomotores (que son la causa más frecuente de consulta para el Médico de Cabecera). Referiremos las Cefaleas Agudas ó Reagudización de Cefaleas Crónicas en tratamiento. Las cefaleas más frecuentes son las denominadas "Cefaleas Banales", pero no debemos obviar nunca que una cefalea aparentemente banal, puede tener un substrato orgánico ("Cefalea Orgánica.").

Manejo de Cefaleas Banales.- Valorar localización, intensidad, actitud del paciente ante el problema, presencia o no de cortejo vegetativo... La vía de administración del tratamiento será por vía oral, rectal, sublingual o parenteral, dependiendo de los factores anteriormente citados, sobre todo en lo concerniente a "intensidad" y "síntomas vegetativos acompañantes". En el Sº de Urgencias tratamos sólo las Cefaleas Agudas (paroxísticas, intensas) y, por tanto, en la mayoría de los casos utilizamos la vía endovenosa; después, recomendamos a su Médico de Cabecera el tratamiento de continuación que consideramos más oportuno para el caso. Las Cefaleas banales las subclasificamos en 7 grandes apartados:

Jaqueca ó Migraña / Cefaleas Tensionales / Cefalea Histaminica, de Horton ó Cluster Headache / Cefalea Post-punción (lumbar habitualmente) / Neuralgias del Trigémino /Neuralgia Herpética o Postherpética. / Neuralgias faciales atípicas.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE JAQUECAS-MIGRAÑAS.

[(Salvo alergias, hipersensibilidades o contraindicaciones personales "en todos los casos de tratamiento: ¡PREGUNTAR SIEMPRE!)"].

Son dolores agudos, nociceptivos y que mejoran o desparecen, en tanto en cuanto, mejora o desaparece la lesión hística causante. El paciente lo refiere como opresivo ("... como si me apretasen toda la cabeza...") ó pulsátil ("...me noto el corazón en la cabeza..."). Una de las variantes mas frecuentes es la denominada HEMICRÁNEA en la que duele solo la mitad de la cabeza y se acompaña de lagrimeo, miosis y rinorrea del mismo lado donde aparece el dolor (ipsilateral). En casi todas ellas predomina la fotofobia y fonofobia ("...mejoro cuando estoy acostado, sólo y a obscuras...")

* Analgésicos Periféricos: METAMIZOL i.v a razón de 36 mgrs/Kg. en perfusión de 100 cc de SSF a pasar en 20 minutos aprox. (100 microgotas/min.) monitorizando la Tensión Arterial y presencia de efectos no deseados (Rash, Mareos, fundamentalmente). ®.= NOLOTIL.

* OXIGENOTERAPIA.- Con Mascarilla de Venturi, a una concentración del 31 % de O2 y un flujo de salida de 9 L/min. durante 10 minutos (se alcanza con esta técnica una concentración total de O2 de aprox. el 78 %.

* Antieméticos.- (si hay cortejo vegetativo, tipo nauseas vómitos).- En la propia vía endovenosa o intramuscular. Utilizamos SULPIRIDE a razón de 1,4 mgrs/Kg.  Vía endovenosa (® TEPAVIL) con misma técnica de infusión citada. (Preferimos Sulpiride a Metoclopramida ®. PRIMPERAN) porque los efectos extrapiramidales con aquél son mucho menos frecuentes y menos intensos que con Metoclopramida.

[(Si no hay mejoría significativa del cuadro, administramos TRAMADOL (agonista puro) i.v. a razón de 2,8 mgrs/Kg. con misma técnica que Metamizol, consiguiendo un cierto efecto sedante al paciente, conveniente. Las interacciones con Sulpiride son mínimas (Estudio Clínico Personal)].

En un 93,56 % de los casos damos alta médica por resolución.

TRATAMIENTO DE STATUS MIGRAÑOSO.- Duración aprox. de 24 horas ó más. Refractario a tratamiento convencional oral. Utilizamos misma técnica anterior pero utilizando METIL-PREDNISOLONA ® URBASON) a dosis de 0,8-1.0 mgrs/Kg.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA TENSIONAL.

Misma Técnica y fármacos que en Jaqueca-Migraña, añadiendo, -si lo consideramos oportuno-, una Benzodiacepina de vida media "media”·, DIACEPAN, a dosis de 0.07 mgrs/Kg. Este tipo de Cefaleas están íntimamente relacionadas en su causa con la "contractura de los músculos del cuello y la propia cabeza".Se acompaña, en la mayoría de los casos, de sensación de intensa fatiga, cansancio y situaciones de angustia transitoria: "... me duele mucho la cabeza Dr. es que...hace poco he tenido un disgusto..."

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA DE HORTON.

Misma técnica y fármacos que en Migraña, añadiendo DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE) a razón de 0.07 mgrs/Kg. y METIL-PREDINOSLONA a razón de 0.8-1.0 mgrs/Kg. diluido todo en 250 c.c. de SSF a pasar en 30 min. (166 microgotas/min.).

TRATAMIENTO EN URGENCIA DE NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y OTROS PROCESOS DE DOLOR DE PROYECCIÓN CEFÁLICOS.-

Posiblemente, el Dolor agudo más intenso conocido, aunque de corta duración en cada acceso. (NEURALGIA TRIGEMINAL)

* CLOMIPRAMINA ®. ANAFRANIL, inyect.) A razón de 10 mgrs diluidos en 250 c.c. de SSF a pasar en 60 minutos (50 microgotas/min.) + 100 mgrs de TRAMADOL en mismo frasco de SSF. (Estudio Clínico Personal).

[Este tipo de Cefaleas, las hemos puesto en este apartado, no porque sean frecuentes en el Servicio de Urgencias, sino porque están situadas en la Cabeza (Cefaleas)].

Reitero que en caso de suposición  ó impresión diagnostica de Cefaleas Orgánicas, derivamos a Servicio intrahospitalario adecuado, para estudio más completo.

Tras la resolución de los Cuadros anteriormente citados (entre 95,6-97,8 %), proponemos tratamiento de mantenimiento-seguimiento a sus respectivos Médicos Habituales.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (I.A.M.)

Es el príncipe de los dolores torácicos, no tanto por su frecuencia como por su gravedad.

Típicamente nos encontraremos a un varón a partir de la 6ª década de la vida, pálido, sudoroso, inmóvil, inclinado sobre su almohada, con mirada perdida, brazos y manos recogidos sobre el pecho, respirando superficialmente, habla parca y con “sensación de muerte inminente”.

Es un dolor Opresivo ("... como si tuviera una losa en el pecho...",Nociceptivo, Central y Referido, suele irradiarse a pars interna de brazos (no exclusivamente el "izquierdo"), cuello, mandíbula, epigastrio (en la mayoría de dolores cardiacos referidos a epigastrio son por Síndrome Coronario Agudo de localización infero-posterior) y espalda (en este tipo de irradiación: pensar siempre en ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, sobre todo si refiere el paciente, que el dolor aumenta con la inspiración)

Hay que tener muy presente, que existen INJURIAS CARDIACAS SILENTES , es decir, aquellas en que el paciente NO refiere DOLOR, y sólo están presentes los síntomas vegetativos acompañantes: Sudoración profusa, nauseas, vómitos, desestabilización hemodinámica (mala perfusión acra, cianosis, hipotensión arterial, Pulsioximetría menor de 80% de saturación de O2... etc.)

 Este tipo de Injuria Silente es muy frecuente en ancianos y diabéticos (o ambos...lo mas común) por lo que hay que tenerlo SIEMPRE en cuenta.

TRATAMIENTO DEL DOLOR MIOCÁRDICO (Con paciente monitorizado y con E.K.G. previo)

Lo fundamental es TRANQUILIZAR EL AMBIENTE, tanto al paciente, familiares, como el propio equipo médico.

Oxigenoterapia: 31 % de O2 con 9 l/min. de flujo en mascarilla de Venturi.

Canalización de vía periférica.

Nitritos s.l.- 0,4 mgrs que puede repetirse cada 5 minutos (no administrar más de 1,6 mgrs). No resulta tan efectivo como en la Angina de pecho, pero resulta preceptivo. (Esta pauta, siempre que el paciente tenga la Tensión arterial normal o aumentada, en caso de que este hipotenso, el fármaco de elección para nosotros es la Meperidina (DOLANTINA®).

Cloruro Mórfico.- 4 mgrs i.v. cada 5 minutos si los precisase y no aparecieran efectos indeseables.

Antiagregantes.- Aspirina ® 325 mgrs por vía oral.

PREVENCIÓN DE LAS DISRRÍTMIAS VENTRICULARES ASOCIADAS

(Son la causa de muerte mas frecuentes en un IAM, sobre todo las Fibrilaciones Ventriculares).

Deben administrarse a todos los pacientes menores de 70 años con un curso de enfermedad menor de 24 horas.

El fármaco de elección está actualmente muy discutido.

Nosotros utilizamos LIDOCAINA con siguiente pauta:

A/ Dosis Inicial.- 1mgrs/ Kg. de peso en “bolo”. Y 5 minutos después.- 0.5 mgrs/Kg. (también en bolo)

B/ Dosis Mantenimiento.- 2-4 mg. /min. en percusión continua endovenosa con SG 5%.

DISMINUCIÓN DEL ÁREA INFARTADA

-  Administración de Beta Bloqueantes.- Efecto demostrado de disminución de infarto y de proarritmicidad. Nuestro fármaco de elección es el SOTALOL.

-  Fibrinolisis.- Teniendo siempre en cuenta el comienzo y curso del cuadro. Nosotros utilizamos ENOXAPARINA a razón de 40 mgrs endovenosos, administrados: 1/3 del total en bolo directo; 2/3 del total en perfusión endovenosa con SG 5% a pasar en 5 min. (La reducción de área infartada está perfectamente demostrada y hoy en DIA se recomienda su uso extrahospitalario como tratamiento de base (salvo contraindicaciones “mayores” y aun en este caso, hay autores que lo recomiendan.: NYHA).

Tras estas medidas, derivamos al paciente a UNIDAD CORONARIA, para realización de Trombolisis y Estabilización.

TRATAMIENTO DE LA FASE DE ESTABILIZACIÓN

Betabloqueantes

Antagonistas de canales de Calcio.- Nosotros utilizamos DILTIAZEM.

Nitratos.(se han impuesto los preparados en parches intradérmicos)

Ácido Acetil Salicílico ® ASPIRINA. ADIRO) a dosis de 125 mgrs por día.

NAUSEAS-VÓMITOS-DIARREA.

Síntomas muy frecuentes en un Servicio de Urgencias.

¿QUÉ SON LAS NAUSEAS?

Es la sensación de expulsión inminente del contenido gastro-intestinal. Sea esta sensación productiva o no.

Es decir, las nauseas pueden acompañarse de expulsión de contenido gastro-intestinal o no (“nauseas secas…arcadas…”).

¿QUÉ ES EL VÓMITO?

Es la expulsión, propiamente dicha del contenido gástrico o intestinal (o de ambos).

Suele ir precedido de Nauseas, pero no siempre es así:

Existe un tipo de vómito, brusco, sin nauseas previas denominado “Vómito en Escopetazo”, que nos debe llevar siempre a pensar en un cuadro de Hipertensión Craneal (mayoritariamente “meníngeo”) sobre todo, si se acompaña de Cefalea intensa, generalizada y de comienzo brusco.

¿QUÉ ES LA DIARREA?

Es el aumento del número de emisión de heces al día y la emisión de Heces blandas o Liquidas. (Para considerar un cuadro de “Diarrea” se han de cumplir estas dos condiciones.)

Los tres son muy frecuentes, pero muy inespecíficos, pues pueden ser síntomas acompañantes de muchos otros cuadros patológicos, de localización múltiple y de gravedad variable.

Dentro de las múltiples causas en que aparecen, las más frecuentes son las causas DIGESTIVAS, y,- dentro de éstas, las más banales: Transgresiones dietéticas.

VALORACIÓN

HISTORIA CLÍNICA DETALLADA.- ¿Cómo son? ¿Desde cuando? ¿A qué lo achaca? ¿Tóxicos previos? ¿Tratamientos actuales? Etc.

EXPLORACIÓN CLÍNICA MINUCIOSA.- Aparato por aparato.

Haciendo especial hincapié en la exploración de Ap. Digestivo y Sistema Neurológico. Así como el Estado de Hidratación y Nutrición.

(La consecuencia más grave de estos síntomas banales es la DESHIDRATACIÓN por descompensación del balance entre Entrada/Salida de Líquidos al/del organismo).

ANALÍTICA:

Valoración de su Repercusión.- Función renal. Equilibrio electrolítico y ácido-base, (determinación de pH, bicarbonato, sodio, potasio, cloro, creatinina,) En sangre y orina.

Presunción del Diagnostico.- Añadir pruebas analíticas mas especificas, según creamos que la causa de estos síntomas sean de una u otra determinada patología.

TRATAMIENTO GLOBAL

Una vez descartada patología distinta a la Digestiva, encauzaremos el tratamiento en base a ésta:

En nuestro servicio, realizamos el siguiente tratamiento:

- DIETA ABSOLUTA durante 8-12 horas con ingestión abundante de  agua (Prescribimos agua mineral sin gas, bebidas isotónicas y Té concentrado sin edulcorantes y frío si existe Diarrea (El Tanino, un componente del Té, es un astringente muy poderoso).

- Tras Dieta absoluta (con ingestión de 3-4 litros de líquidos en pocas cantidades y mucha frecuencia de ingestión) recomendamos pasar a DIETA BLANDA durante 24 horas.

- Antieméticos y Eupépticos.- Utilizamos fundamentalmente SULPIRIDE (TEPAVIL®) en Dosis de Ataque de 100 mgrs por vía endovenosa con 250 cc de SSF en adultos (en niños utilizamos 50 mgrs por vía intramuscular y en lactantes 25 mgrs por misma vía). Preferimos Sulpiride a Metoclopramida (PRIMPERAN ®) porque produce menos efectos de tipo extrapiramidal que ésta. Recomendamos la toma de 50 mgrs de Sulpiride por vía oral durante 4-5 días una vez resoluto el cuadro agudo. Este fármaco, tiene doble acción: antiemética y eupéptica.

- Si existe DIARREA utilizamos TIORFAN ®  a dosis de 100 mgrs cada 8 horas durante 5 días si es adulto; si es un niño utilizamos mismo fármaco y misma pauta pero con dosis de 30 mgrs.; si es un lactante utilizamos misma pauta pero con dosis de 10 mgrs.

(No somos partidarios de utilizar LOPERAMIDA (FORTASEC®) como fármaco de elección, y lo contraindicamos en casos de Diarreas Crónicas (más de 3 meses de emisiones blandas de heces).

De existir Deshidratación, ponemos tratamiento especifico de ésta: Ingreso-observación, líquidos en perfusión endovenosas, etc. (Este tratamiento correspondería a otro tema la DESHIDRATACION).

VÉRTIGOS-MAREOS

La orientación diagnostica diferencial de “entrada” nos la dará la observación general del paciente: postura adoptada, presencia de cortejo vegetativo (nauseas, vómitos, sudoración profusa etc.), esto es porque la descripción que hace el paciente de un cuadro de inestabilidad es muy similar, tanto en mareos como en vértigos.

El término MAREO (“Mal de Mar) es muy inespecífico.

Cada paciente lo refiere de una forma distinta: “sensación de cabeza hueca”,” andar como flotando”, “parece que voy a caerme”, “estoy como en una nube”, “es como si hubiese bebido…”.

En la inmensa mayoría de los casos, la causa es de tipo funcional, y más concretamente de la esfera psíquica:

-         Neurosis.

-         Ansiedad.

-         Depresiones: Endógenas-Exógenas-Mixtas.

-         Combinación de dos o más de estos trastornos.

En cualquier caso, los pilares básicos de exploración son:

Toma de Tensión Arterial.-

-         T.A. Normal: menor de 130/90 m.m. de Hg. (NYHA)

-         T.A. Alta: Realizar un estudio sistemático en general y neurológico en particular, sobre todo si notamos signos de “focalidad”. Tratamiento de dichas cifras elevadas.

-         T.A. Baja.- La clínica subjetiva y Exploración minuciosa nos llevará a la causa de esa hipotensión y a ponerle tratamiento correspondiente.

Características del pulso.- Sobre todo cuando sospechamos patología cardiaca.

Observar la simetría, amplitud, sincronismo, eucronismo, frecuencia, ritmo…

Hemos notado que, en muchos casos de pacientes que describen el cuadro con las referencias anteriormente mencionadas, presentan el llamado “efecto Cardioesfigmico” que consiste en la asincronía entre latido cardiaco y palpación de pulso periférico, existiendo una disminución de latidos en pulso periférico (radial) respecto a la frecuencia cardiaca auscultada; este signo es característico (aunque no patognomónico) de la Fibrilación Auricular.

Toma de Temperatura corporal.- Todo proceso febril, sea de la causa que fuere, puede acompañarse de sensación de mareo, por lo que no debe obviarse tal determinación.

Control de Glucemia Capilar Azar.- En especial en pacientes diabéticos, ya que pueden presentar una hipoglucemia que corrobore el síntoma mareo.

Excluir Causas Orgánicas.- Medir con Pulsioximetría la saturación periférica de O2 por si existiera Hipoxia (disminución de saturación de O2 en sangre).

Muchos Fármacos pueden ocasionar mareos, como efectos secundarios, por tanto es fundamental conocer qué tipo de fármacos toma el paciente afecto (sobre todo si está tratado con fármacos hipotensores para control de una hipertensión arterial)

Una vez descartada patología Orgánica, ponemos tratamiento sintomático:

-         Si existen alteraciones en las medidas anteriormente mencionadas, poner TRATAMIENTO CORRECTOR adecuado.

-         MEDIDAS GENERALES: Nosotros utilizamos el SULPIRIDE vía oral de 50 mgrs cada 8 horas durante 4-5 días y una Cinarizina tipo TORECAN® en vía rectal cada 12 horas durante 4-5 días (hay autores que desaconsejan esta combinación) para remitirlo después a su Médico Habitual para control y tratamiento que él considere más adecuado.

VÉRTIGOS

El paciente lo refiere como “sensación de giro” bien sea de él con respecto a los objetos o de los objetos con respecto a él.

Es característica de vértigo la incapacidad de ponerse en pie y/o deambular, manteniendo una correcta coordinación de los miembros (“ataxia vertiginosa”).

También es característica la postura adoptada que es “ acostado de un lado, inmóvil, con los ojos cerrados y si se le realiza un movimiento (sobre todo de cabeza) se desencadena el cuadro vegetativo y un aumento de la sensación vertiginosa".

La observación de NISTAGMO en el paciente nos confirma el diagnostico de Vértigo.

No vamos a exponer en este capitulo el diagnostico diferencial del Vértigo: Funcional-Orgánico. / Periférico-Central.

Nos limitaremos a cerciorarnos que estamos ante un cuadro verdadero de Vértigo y pondremos el Tratamiento de Urgencia correspondiente, para derivarlo,- si así lo creyésemos oportuno-, a las unidades especializadas (Neurología, O.R.L. etc.)

TRATAMIENTO BÁSICO EN URGENCIAS.

Canalizamos una vía periférica sub-diafragmática y utilizamos la perfusión en 250 cc de SSF con CLORPROMAZINA (LARGACTIL®) 1 amp. + 1000 mgrs de CITICOLINA (SOMAZINA®)  a pasar en 45 min. (Estudio Clínico Personal).

Una vez resuelto el cuadro pautamos SULPIRIDE 50 mgrs vía oral cada 8 horas junto con CINARIZINAS (TORECAN®) vía rectal, cada 12 horas, durante 4-5 días y posterior control por su Médico Habitual.

DOLOR ABDOMINAL (Sin substrato quirúrgico urgente)

Es el segundo motivo de consulta por Dolor, en nuestro Sº de Urgencia.

Son dolores agudos, centrales, referidos, la mayoría de tipo cólico (..." retortijones que me doblan..."). Descartada la Patología Quirúrgica, los más frecuentes de ellos son: Intestinales / Hepato-biliares. / Cólicos Reno-ureterales /Mixtos.

[(Si sospechamos Patología Quirúrgica Urgente (Apendicitis, Pancreatitis, colecistitis Infecciosa, Colédoco litiasis, Anexitis... Peritonismo en general), derivamos al paciente en ambulancia medicalizada, con estabilización hemodinámica del paciente y con vía intravenosa permeable con 500 cc de SSF limpio) con el consiguiente Informe Diagnostico ó, bien, al área correspondiente intrahospitalaria.]

En casi todas las entidades nosologicas anteriormente citadas, el tratamiento de Urgencias es similar, con discretas variaciones en utilización de fármacos según el cuadro.

Son dolores agudos, centrales, referidos, de tipo lancinante ("... como si me clavaran algo...") y cólicos, es decir, que aumentan y disminuyen de intensidad, pero sin desaparecer del todo (Retortijones)

Salvo en los Dolores Reno-Ureterales (conocidos como Cólicos Nefríticos) no suelen acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas, vómitos, sudoración).

Son difusos, vagos, se lo señalan con las palmas de la mano.

El paciente, -si es muy intenso ó lo vive como tal -,viene al servicio en flexión ventral de la columna, con las manos apretándose el abdomen siendo la postura antiálgica, o más cómoda para ellos ,la de decúbito lateral con rodillas flexionadas hacia el vientre y los brazos "agarrando" el mismo.

El abdomen es doloroso a la palpación pero blando, depresible y con descompresiones negativas (obviando el Peritonismo), se suelen auscultar o palpar "borgborismos" que son los "ruidos de tripa". A veces se acompañan de Diarreas.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CÓLICO INTESTINAL Y HEPATO-BILIAR.- En la mayoría de los casos encontramos un evento de trasgresión dietética previa.

Responden muy bien a Analgésicos periféricos puros y Espasmo líticos Anticolinergicos.

Por vía intramuscular, en nuestro equipo utilizamos el DICLOFENAC SODICO ® VOLTAREN) en una ampolla única im. de 75 mgrs, seguidos de administración del mismo principio activo en supositorios ( v.r) de 100 mgrs, cada 8 horas ,durante 48 horas al menos ,añadiendo protectores gástricos (ALGAMATO) y consejos higiénico-dietéticas.(¡ Precaución en ulcus,gastritis hemorrágica ó discrasias sanguíneas¡). Si no fuera posible la vía rectal (Almorranas, diarreas...) proponemos la continuación del mismo fármaco por vía oral a razón de 50 mgrs cada 8 horas durante 2 días.

Por vía endovenosa,- cuando el cuadro es muy intenso y altamente incapacitarte-, administramos METAMIZOL 35 mgrs/Kg. + BUTIL-BROMURO de HIOSCINA ® BUSCAPINA) 0.3 mgrs/Kg. en 250 cc de SSF a pasar en 30 min. (166 microgotas/min.).

Siempre añadimos DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE) no por sus características antihistamínicas, sino antiálgicas propiamente dichas, ya que es un potente inhibidor de los receptores nociceptivos periféricos.

Tras la resolución de cuadro agudo, hacemos las mismas recomendaciones que cuando utilizamos la vía intra-muscular.

Hay Servicios de Urgencia en que utilizan los que nosotros llamamos "técnica del escopetazo", utilizando simultáneamente inyecciones intramusculares por planos de AINEs, PIRAZOLONAS y BENZODIACEPINAS.

Nosotros consideramos que es un craso error, pues, aparte de sobre medicar, cortamos "la cabeza, el brazo y la mano" en un mismo procedimiento, cuando lo único que necesitaríamos sería "cortar un dedo”,(¡permítase el símil!)

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL DOLOR RENO-URETERAL.- 

Es uno de los dolores agudos, centrales, referidos más intensos que existen.

Tanto es así que, impresionan mucho más por la espectacularidad del cuadro que por la gravedad del mismo.

El paciente acude a Urgencias muy agitado, gritando de dolor, con intensa inquietud (no puede estarse quieto), a veces se retuerce en el mismo suelo con rodillas y columna flexionados y cojiendose fuertemente el abdomen. Se hace hiperdinamico, taquipsiquico, coprolalico, exigiendo "... quítenme este dolor ya... es insoportable".

Suele acompañarse de cortejo vegetativo intenso, sobre todo nauseas y vómitos.

Puede volverse poco colaborador, siendo francamente difícil, en ocasiones, realizar una venoclisis para insertar vía endovenosa.

El dolor es lancinante-urente, difuso y, en muchas ocasiones, referido a genitales.

Suele acompañarse de Síndrome Miccional. (Ver capitulo correspondiente a esta entidad nosologica)

Vía endovenosa, en 250 cc de SSF administramos TRAMADOL 2,8 mg/Kg + B.B de HIOSCINA 0.3 mg/kg + DEXCLORFENIRAMIA 0.08 mg/Kg. a pasar: 125 cc en 5 min.( prácticamente con el sistema "a chorro", en bolus dilu