DOLOR ABDOMINAL (Sin substrato quirúrgico urgente)

 

Es el segundo motivo de consulta por Dolor, en nuestro Sº de Urgencia.

Son dolores agudos, centrales, referidos, la mayoría de tipo cólico (..." retortijones que me doblan..."). Descartada la Patología Quirúrgica, los más frecuentes de ellos son: Intestinales / Hepato-biliares. / Cólicos Reno-ureterales /Mixtos.

 

[(Si sospechamos Patología Quirúrgica Urgente (Apendicitis, Pancreatitis, colecistitis Infecciosa, Colédoco litiasis, Anexitis... Peritonismo en general), derivamos al paciente en ambulancia medicalizada, con estabilización hemodinámica del paciente y con vía intravenosa permeable con 500 cc de SSF limpio) con el consiguiente Informe Diagnostico ó, bien, al área correspondiente intrahospitalaria.]

 

En casi todas las entidades nosologicas anteriormente citadas, el tratamiento de Urgencias es similar, con discretas variaciones en utilización de fármacos según el cuadro.

Son dolores agudos, centrales, referidos, de tipo lancinante ("... como si me clavaran algo...") y cólicos, es decir, que aumentan y disminuyen de intensidad, pero sin desaparecer del todo (Retortijones)

 

Salvo en los Dolores Reno-Ureterales (conocidos como Cólicos Nefríticos) no suelen acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas, vómitos, sudoración).

Son difusos, vagos, se lo señalan con las palmas de la mano.

 

El paciente, -si es muy intenso ó lo vive como tal -,viene al servicio en flexión ventral de la columna, con las manos apretándose el abdomen siendo la postura antiálgica, o más cómoda para ellos ,la de decúbito lateral con rodillas flexionadas hacia el vientre y los brazos "agarrando" el mismo.

 

El abdomen es doloroso a la palpación pero blando, depresible y con descompresiones negativas (obviando el Peritonismo), se suelen auscultar o palpar "borgborismos" que son los "ruidos de tripa". A veces se acompañan de Diarreas.

 

 

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CÓLICO INTESTINAL Y HEPATO-BILIAR.- En la mayoría de los casos encontramos un evento de trasgresión dietética previa.

Responden muy bien a Analgésicos periféricos puros y Espasmo líticos Anticolinergicos.

 

Por vía intramuscular, en nuestro equipo utilizamos el DICLOFENAC SODICO ® VOLTAREN) en una ampolla única im. de 75 mgrs, seguidos de administración del mismo principio activo en supositorios ( v.r) de 100 mgrs, cada 8 horas ,durante 48 horas al menos ,añadiendo protectores gástricos (ALGAMATO) y consejos higiénico-dietéticas.(¡ Precaución en ulcus,gastritis hemorrágica ó discrasias sanguíneas¡). Si no fuera posible la vía rectal (Almorranas, diarreas...) proponemos la continuación del mismo fármaco por vía oral a razón de 50 mgrs cada 8 horas durante 2 días.

 

Por vía endovenosa,- cuando el cuadro es muy intenso y altamente incapacitarte-, administramos METAMIZOL 35 mgrs/Kg. + BUTIL-BROMURO de HIOSCINA ® BUSCAPINA) 0.3 mgrs/Kg. en 250 cc de SSF a pasar en 30 min. (166 microgotas/min.).

 

Siempre añadimos DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE) no por sus características antihistamínicas, sino antiálgicas propiamente dichas, ya que es un potente inhibidor de los receptores nociceptivos periféricos.

 

Tras la resolución de cuadro agudo, hacemos las mismas recomendaciones que cuando utilizamos la vía intra-muscular.

 

Hay Servicios de Urgencia en que utilizan los que nosotros llamamos "técnica del escopetazo", utilizando simultáneamente inyecciones intramusculares por planos de AINEs, PIRAZOLONAS y BENZODIACEPINAS.

 

Nosotros consideramos que es un craso error, pues, aparte de sobre medicar, cortamos "la cabeza, el brazo y la mano" en un mismo procedimiento, cuando lo único que necesitaríamos sería "cortar un dedo”,(¡permítase el símil!)

 

 

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL DOLOR RENO-URETERAL.- 

 

Es uno de los dolores agudos, centrales, referidos más intensos que existen.

Tanto es así que, impresionan mucho más por la espectacularidad del cuadro que por la gravedad del mismo.

 

El paciente acude a Urgencias muy agitado, gritando de dolor, con intensa inquietud (no puede estarse quieto), a veces se retuerce en el mismo suelo con rodillas y columna flexionados y cojiendose fuertemente el abdomen. Se hace hiperdinamico, taquipsiquico, coprolalico, exigiendo "... quítenme este dolor ya... es insoportable".

 

Suele acompañarse de cortejo vegetativo intenso, sobre todo nauseas y vómitos.

Puede volverse poco colaborador, siendo francamente difícil, en ocasiones, realizar una venoclisis para insertar vía endovenosa.

 

El dolor es lancinante-urente, difuso y, en muchas ocasiones, referido a genitales.

Suele acompañarse de Síndrome Miccional. (Ver capitulo correspondiente a esta entidad nosologica)

 

Vía endovenosa, en 250 cc de SSF administramos TRAMADOL 2,8 mg/Kg + B.B de HIOSCINA 0.3 mg/kg + DEXCLORFENIRAMIA 0.08 mg/Kg. a pasar: 125 cc en 5 min.( prácticamente con el sistema "a chorro", en bolus diluido) y 125 cc a pasar en 15 min (170 microgotas/min aprox.). Una vez controlado el cuadro en al menos 60-70 % (subjetiva y objetivamente), seguimos en vía con tratamiento de mantenimiento: en 500 cc de SSF administramos 100 mgrs. de TRAMADOL y 40 mgrs de B.B.de HISCINA  a pasar en 90 min (110 microgotas/min). Si existen síntomas concomitantes, como nauseas, vómitos o ambos, utilizamos SULPIRIDE 100 mgrs intra-muscular.Si la agitación persiste, administramos 10 mgrs de DIACEPAN por vía i.m (reacciones cruzadas con Sulpiride mínimas y controlables)

Si el cuadro álgico no remitiese, utilizamos SULFATO DE MORFINA, en España está sólo el CLORURO MÓRFICO al 1%  a razón de 1:9 con SSF.

Tras remisión de cuadro agudo proponemos DICLOFENAC SODICO v.o. o v.r. cada 8 horas, ingestión masiva de líquidos 3.4 litros/DIA y control por su Médico Habitual.

 

 

DOLOR LUMBAR

 

A pesar de ser uno de los dolores más frecuentes en la práctica clínica diaria de un medico de familia (para algunos autores significa el 60% del total se motivos de consulta), en los Servicios de Urgencia no es tan frecuente.

Probablemente porque están tratados y pautados y,- los pacientes-, suelen seguir este tipo de tratamiento adecuadamente.

 

En nuestro Servicio este problema no ocupa mas del 3-4 % del total de atenciones, y en la mayoría de los casos, la consulta es debida a una “descompensación mecánica” del problema.

 

En la mayoría inmensa de estos casos son de naturaleza MECÁNICA, es decir “aumentan con el movimiento, pero ceden con reposo y no interfieren el sueño (Contrariamente a los dolores osteo-artro-mio-fasciales INFLAMATORIOS que, aún sin desaparecer totalmente en movimiento, se agravan mucho con el reposo, impidiendo el sueño.

 

Casi todos los casos suelen mejorar espontáneamente y no necesitan tratamientos conservadores, salvo en aquellos que se pueda demostrar una causa especifica, actuando sobre ella.

 

Los 3 grandes GRUPOS de DOLOR LUMBAR son:

 

Local/Referido Radicular/ Psicógeno (no lo comentaremos) y por Espasmo muscular.

 

El TRATAMIENTO en Sº de Urgencias dependerá del tipo de dolor lumbar y del origen del mismo;

-Si “No hay afectación RADICULAR”: En dolores de predominio Mecánico-No Inflamatorio la pauta recomendada por nuestro servicio es : 2 gr. Vía intra-muscular de METAMIZOL (ya comentado anteriormente) y pautamos por vía oral 1 gr. del mismo fármaco cada 6-8 horas acompañado de 15 mgrs de CODEINA (Opioide exógeno, de ®. CODEISAN) durante 7 días.

 

Reposo relativo (actualmente el consenso de la IASP “contraindica” el Reposo Absoluto, nosotros estamos de acuerdo).

 

Proponemos la toma de Aceite de Menta y Zumos de Naranja Calientes, como si tomasen una “tisana” (la naranja es laxante natural y la temperatura caliente estimula el peristaltismo gastro-intestinal) y esto es así, porque los derivados opioides suelen producir Estreñimiento)              

 

En dolores con predominio Inflamatorio (les duele mas con el reposo, no les dejan dormir o bien interrumpen su sueño con cambios posturales) recomendamos la administración intramuscular de DICLOFENACO SODICO (derivado del ácido Fenilacético) salvo contraindicaciones absolutas, pautándolo a razón de 75 mgrs (v. i.m)  durante 7 días a tomar el mismo fármaco, por vía oral a razón de 50 mgrs, cada 8 horas (con protección gástrica tipo ALGAMATO ó. Inhibidores de la Bomba de Protones (OMEPRAZOL 20 mg/día).

 

(En el caso de NO UTILIZAR vía intramuscular en primera instancia y sólo la vía oral, preferimos la toma de IBUPROFENO ARGINATO a dosis de 400 mgrs cada 8 horas,- por ser menos gastrolesivo que el Diclofenac Sódico) ó los Inhibidores de la COX2 tipo CELECOXIB a dosis de 200 mgrs en una sola toma diaria. ®. CELEBREX).durante 7 días.

 

A toda esta cohorte de pautas, siempre añadimos una Benzodiacepina de vida media ,media, tipo DIACEPAN 5 mgrs a tomar sólo al acostarse (como relajante  muscular).

 

El TRATAMIENTO de Dolor Lumbar Radicular ya lo expusimos en el apartado de Tratamiento Específico del mismo. (Vgr. "Neuralgia Trigeminal").

 

 

DOLOR TORÁCICO

 

Es uno de los síntomas de Dolor mas frecuentes en un Servicio de Urgencias.

 

Las causas pueden ser varias. Nosotros sólo enumeraremos las más frecuentes y más representativas.

 

Desde el punto de vista diagnostico, es todo un reto, porque a veces, la impresión recibida es de mucha gravedad y sin embargo, una vez hecho el diagnostico, resulta ser un cuadro banal y…viceversa.: “una molestia torácica que el paciente percibe como leve o que incluso ya se ha resuelto en el momento de su llegada a urgencias, puede estar representando un cuadro muy grave.

 

Causas más frecuentes de dolor torácico:

 

Son muchas las causas, pero, en general, este síntoma procede de afectación de los propios órganos torácicos: Corazón y Grandes Vasos, Pleura-Pulmonar, Estructuras músculo-esqueléticas del tórax, cuello y hombro, Vísceras Abdominales altas (esófago y estomago).

 

VALORACIÓN INICIAL:

 

Esta basada fundamentalmente en dos factores:

Carácter agudo del Dolor.

Gravedad de los síntomas y signos acompañantes: Disnea, síncope, hipo o hipertensión arterial, disrrítmias, agitación y disminución del nivel de consciencia.

 

Los CUADROS más representativos y graves son:

-         INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.(Comentado )

-         EMBOLISMO PULMONAR.

-         ANEURISMA DISECANTE DE AORTA.

-         NEUMOTÓRAX.

-         ROTURA ESOFÁGICA.

 

EXPLORACIÓN

 

Auscultación Cardio-Pulmonar.

Pulsos centrales y periféricos.

Exploración Abdominal

Exploración músculo-esquelética.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 

Electrocardiograma

Radiografía Simple de Tórax.

Enzimas: Sobre todo los “marcadores cardiacos”.

Gasometría arterial.

Estudios Complementarios Especiales: TAC. RMN. Gamma grafía…etc.

 

PERFILES CLÍNICOS

 

- Isquémico.

- Pleuro-pericárdico.

- Esofágico.

- Osteo-muscular.

- Psicógeno.