Guias de valoracion y tratamiento de eventos mas frecuentes en un servicio de emergencias
Autor: Dr. Francisco Ramon Breijo Marquez | Publicado:  15/10/2007 | Cursos de Medicina , Medicina de Urgencias | |
Guias de valoracion y tratamiento de eventos mas frecuentes en un servicio de emergencias.8

CONVULSIONES

 

Consisten en una serie de contracciones involuntarias de todos (o parte) los músculos del organismo; pueden ser Tónicas (si predomina el músculo en tensión) Clónicas (si predominan los movimientos incoordinados) ó Tónico-Clónicas. En todas ellas existe una pérdida de consciencia y una tendencia al "trismus" y proyección de la lengua hacia la laringe (gran peligro de Asfixia)

 

 

VALORACIÓN DE LA ESCENA

• Recabe información de forma rápida sobre:

a) Antecedentes de episodios convulsivos y la toma regular o no de medicación para su prevención.

b) Historia de trauma craneal reciente.

c) Abuso de alcohol o drogas.

d) Historia reciente de fiebres altas, dolores de cabeza o rigidez de nuca.

e) Enfermedades coronarias, diabetes o ACVA.

• Descarte crisis de histeria o simulación.

• Procure en lo posible la privacidad del paciente y separarle de ambientes de estrés.

 

ACTITUD DURANTE LA FASE CONVULSIVA

• No intente sujetar o inmovilizar al paciente. Retire los objetos peligrosos que se encuentren a su alrededor y sitúele en una zona segura.

• Proporcione oxígeno (4 l/min y 28%).

• No fuerce la introducción de objetos en la boca de un paciente que se encuentra convulsionando.

 

ACTUACIÓN EN LA FASE POSTCONVULSIVA. RECONOCIMIENTO PRIMARIO

• Si el paciente está consciente, prevéngase de una posible actitud agresiva del mismo.

• Coloque al paciente en el suelo a ser posible en posición lateral de seguridad para el drenaje adecuado de la cavidad orofaríngea.

Garantice la permeabilidad de la vía aérea.

Valore el estado respiratorio del paciente y si existen alteraciones:

 

a) Solicite USVA.

b) Si no se hubiera podido realizar antes proporcione oxígeno mediante mascarilla (4 l/min y 28%).

 

Valore el estado circulatorio del paciente y si existen alteraciones hemodinámicas:

a) Solicite USVA.

b) Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxígeno mediante mascarilla (4 l/min y 28%).

c) Proteja la temperatura corporal del paciente si existe presencia de hipo o hipertermia.

Valore el estado neurológico del paciente.

Si persisten las alteraciones tras el episodio convulsivo:

a) Solicite USVA.

b) Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxígeno mediante mascarilla (4l/m y 28%).

c) En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente aumente el flujo de oxígeno (10 l/min y 50%) o continúe con la ventilación con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min si se inició con anterioridad.

d) No realice estimulaciones bruscas que pudieran desencadenar un nuevo episodio convulsivo.

Exponga al paciente. Afloje las ropas (botones de camisas, cinturones, fajas, corbatas, etc.).

 

ACTUACIÓN EN LA FASE POSTCONVULSIVA. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

• Reevalúe de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales suspenda el reconocimiento secundario, solicite USVA e intente su estabilización.

Exploración cabeza-pies. Interrogue al paciente (si su estado lo permite). Coloque al paciente en decúbito supino, localice las posibles lesiones que se hayan producido durante el episodio convulsivo y proceda a atenderlas.

 

Monitorice las constantes del paciente.

Breve historia del paciente, si su estado lo permite o está presente alguna persona que pueda proporcionar la información requerida.

 

RESOLUCION DE LA ACTUACIÓN

• Solicite USVA:

a) Si presencia un episodio convulsivo, se repite o no se recupera al estado de alerta.

b) En todos los casos en que existan alteraciones de las funciones vitales.

• Rechazo de la asistencia:

a) Tras una convulsión con recuperación plena de la conciencia (alerta) un paciente no debiera quedar solo en la calle aunque indique que conoce su enfermedad.

Debiera ser trasladado a centro hospitalario o dejado a cargo de un familiar, que debe consignar su firma en el informe de asistencia. Se le debe aconsejar no conducir su vehículo.

b) Si el paciente rechaza la asistencia y presenta alteraciones que aconsejen su traslado a un centro hospitalario solicite USVA para valoración. Si no fuera posible, corrobore la negativa con la cumplimentación del apartado correspondiente del informe de asistencia y la identificación de los agentes de la autoridad con su nº de placa o su indicativo o en su defecto los posibles testigos.

• Asistencia sin traslado con conformidad del paciente:

En aquellos casos en que el paciente se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales y existan testigos que lo corroboren, cumplimente el apartado correspondiente del informe de atención al paciente, incluyendo su firma.

• Traslado en USVB con revaloración y control de las funciones vitales.

 

Cumplimente el informe de asistencia detallando de la forma más precisa posible los siguientes puntos:

a) tipo de convulsiones: generalizadas o localizadas,

b) duración de los episodios convulsivos,

c) antecedentes que se hubieran podido conocer y medicaciones que estuviera tomando el paciente

• En los casos en que las convulsiones no hubieran sido presenciadas refleje que los datos expuestos son según versión de testigos.

 

 

TRATAMIENTO DE URGENCIAS PARA LAS CONVULSIONES:

 

Canalización de vía venosa: Periférica o Central.

Administración por este orden de preferencia:

-Diacepam 10 mgrs inyectable.- 1/3 de ampolla en bolo de 2 minutos. 2/3 en Sistema de 100 cc de SSF a pasar en 6 minutos.

(Repetir pauta si la respuesta es positiva, pero no total)

- Fenobarbital inyect.- Misma Técnica.

y/o

- Fenitoína inyectable

- Valproato inyectable

(Fármacos por vía intravenosa estando el paciente MONITORIZADO).


ANAFILAXIA.

 

La anafilaxia es una respuesta clínica espectacular inflamatoria, aguda y de potencialidad fatal, a estímulos exógenos.

 

Es una reacción alérgica (Antígeno-Anticuerpo) mediada por IgE .aunque también existen reacciones anafilactoides o pseudo alérgicas que no están mediadas por IgE con manifestaciones clínicas y pauta de tratamiento iguales.

 

Son de comienzo paroxístico y se suelen relacionar con el tiempo de contacto con alérgeno causal.

 

En menos incidencia pueden desarrollarse manifestaciones tardías o recidivantes («anafilaxia bifásica»).

 

Sus causas son múltiples. Las más frecuentes son: alimentos, picaduras de insectos, fármacos, contrastes yodados, goma de látex. Aunque según la idiosincrasia de cada persona: “todo elemento exógeno puede causar anafilaxia”.

 

 

Clínica de la anafilaxia

 

La clínica predominante va a depender del lugar de introducción del alérgeno: piel (picadura, erosión), tracto respiratorio (inhalación del antígeno), tracto gastrointestinal (ingesta del antígeno) o síntomas sistémicos (por vía de entrada intravenosa o intramuscular. o paso del antígeno al torrente circulatorio a través de las otras vías).

 

Sus manifestaciones son debidas principalmente a incrementos súbitos de la permeabilidad vascular a nivel sistémico y pulmonar (con formación de edema intersticial y pulmonar), vasodilatación arteriolar sistémica (con descenso de la presión arterial), vasoconstricción coronaria (con isquemia miocárdica) y contracción del músculo liso bronquial y de la pared intestinal (Shock Anafiláctico).

 

A veces la activación de la cascada de la coagulación puede desencadenar una Coagulación Intravascular Diseminada.

La inmensa mayoría- por no decir la totalidad- de los pacientes experimentan síntomas graves y de rápido progreso, por ello el diagnóstico y tratamiento han de ser inmediatos.

 

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 

Piel y mucosas

Aparato respiratorio

Aparato digestivo

Aparato cardiovascular

 

 

Urticaria Prurito, Erupción.

Edema angioneurótico, edema pulmonar no cardiogénico, edema laríngeo.

Síncope.

Conjuntivitis, rinitis.

Broncoespasmo, sibilancias, tos, opresión torácica, disnea, hipertensión pulmonar

Contracción de la musculatura lisa de la pared intestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.

Hipotensión, dolor precordial. Arritmias. Infarto agudo de miocardio. Palpitaciones, mareos. Paro Cardíaco.

Hinchazón de alguna extremidad, región perioral o periorbital. Edema de úvula, faringe posterior, amígdalas...

 

Los sujetos que toman betabloqueantes y/o IECAS pueden presentar reacciones más graves y prolongadas.

* SDRA: Síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Los cambios del ST-T son frecuentes; arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, sobrecarga derecha; infarto agudo de miocardio.

Hemoconcentración (­Hematocrito), leucocitos, eosinófilos ­

Insuficiencia respiratoria, acidosis láctica

Consumo del Complemento: sus concentraciones aumentan en minutos y persisten durante horas (producción de coagulación intravascular diseminada o C.I.D.)

 

 

Pruebas complementarias

 

Radiografía de tórax

ECG.

Hemograma

Gasometría

Complemento

Triptasa en sangre

 

Tratamiento

 

Asegurar la vía aérea del paciente, así como una adecuada oxigenación y ventilación.  Evaluar frecuentemente la aparición de disfonía, estridor y obstrucción de la vía aérea superior.

 

Retirar el alérgeno. Localizar el sitio de exposición de la toxina.  Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el flujo arterial (retarda la absorción del veneno).

 

Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = Mg./ml).

Monitorizar ECG.

 

Tratamiento de elección: epinefrina

 

Reacciones leves: 0.3-0.5 Mg. intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los síntomas no mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutáneos en el sitio de la picadura o de entrada.

Reacciones moderadas-graves: solución diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.1-0.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solución fisiológica) a pasar en 5-10 minutos. Si los síntomas no mejoran:

Si hipotensión:

Expansión de volumen plasmático con SSF el uso de coloideos no suele estar indicado por le extremada frecuencia con la que se producen fenómenos de sobrecarga cardíaca. En caso de no remontar con cantidades altas de SSF preferimos administración de Dopamina en dosis alfa-beta:

 

El volumen de líquido administrado no es adecuado si las cifras de hemoglobina o hematocrito permanecen altas.

Si la hipotensión u otros signos de Shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrópico con drogas vasoactivas en infusión:

 

Si broncoespasmo: adrenalina intramuscular (de elección), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ventolín ®) y bromuro de ipratropio (Atrovent®) y terbutalina 0.25 mg vía subcutánea (Terbasmin®).

Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema laríngeo leve, pero no se debe emplear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera línea de tratamiento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular.

 

Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y después infusión continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina®).

 

Si reacción alérgica leve sin broncoespasmo ni hipotensión: esteroides y antihistamínicos.

Esteroides: en reacciones graves; también previenen o atenúan las reacciones de fase tardía. Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reducción posterior hasta suspenderla (Urbasón®).

Antihistamínicos: útiles en la urticaria y probablemente en el shock prolongado. Difenhidramina 25-100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; Benadryl®) u otro antihistamínico.

Cimetidina (antihistamínico H2) 300 mg i.v. en 50 ml de fisiológico en infusión lenta durante 5 minutos cada 6-8 horas (Tagamet).

Glucagón (1-5 mg i.v., sobre todo en pacientes que han recibido Betabloqueantes) o naloxona si no existe respuesta adecuada a las anteriores medidas.

 

Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en una UCI.

Se debe hospitalizar a los pacientes con síntomas graves que han respondido bien al tratamiento inicial, porque son susceptibles de sufrir reacciones de fase tardía (se pueden desarrollar síntomas graves hasta 12 horas después del ataque inicial).

Una vez dado de alta al paciente éste debe ser remitido a un alergólogo para su estudio, valoración y tratamiento de base.



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