Pancreatitis aguda grave. Revisión de su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Resumen:

La pancreatitis es una patología potencialmente grave y con una mortalidad considerable, en la que es importante el diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo sobre todo en aquellos pacientes que evolucionan a la disfunción multiorgánica. En este artículo se hace una revisión de su fisiopatología, diagnóstico, tratamiento médico y posibilidades e indicaciones de tratamiento quirúrgico.

Pancreatitis aguda grave. Revisión de su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Pilar Araujo Aguilar. Médico adjunto Medicina Intensiva.

Isabel Sancho Val. Médico adjunto Medicina Intensiva.

Carolina Fuertes Schott. Médico adjunto Medicina Intensiva.

Palabras clave: pancreatitis aguda, disfunción multiorgánica, pancreatitis necrohemorrágica.

Introducción:

La pancreatitis aguda grave es un proceso inflamatorio desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas que producen lesión tisular, respuesta inflamatoria local y a veces sistémica. Es una patología que cursa con una elevada morbimortalidad, precisando en un porcentaje alto de pacientes ingreso en las unidades de cuidados intensivos.

Fisiopatología, etiología y clínica:

La activación enzimática desencadena inflamación glandular que conlleva cambios en la microcirculación e incluso necrosis y formación de abscesos a nivel del parénquima pancreático.

Las dos causas más frecuentes de pancreatitis en los adultos son la colelitiasis (más frecuente en mujeres) y el hábito enólico (más frecuente en varones). Existen otras causas, aunque menos frecuentes, como son farmacológicas, isquémicas, infecciosas, manipulativas, etc… (Ver Tabla nº 1: causas de pancreatitis aguda)

Clínicamente se presenta de forma típica como dolor abdominal intenso, característicamente irradiado en cinturón, que suele ir acompañado de náuseas y vómitos. En función de la gravedad del cuadro, el paciente puede estar febril, taquicárdico, disneico, hipotenso e incluso con afectación severa del nivel de conciencia.

Diagnóstico:

La sospecha diagnóstica es esencialmente clínica, pero se apoya de datos analíticos y pruebas de imagen con las que generalmente confirmamos el diagnóstico.

• Datos analíticos: la amilasa sérica es el dato más comúnmente valorado. Su elevación se inicia entre 2 y 12 h, con valor pico en torno a las 48 horas, y en casos severos se puede mantener durante 3-5 días en valores por encima de la normalidad. Tiene una alta sensibilidad, pero una especificidad limitada. La lipasa sérica presenta alta sensibilidad y es un dato más específico que la amilasa. Su elevación es más precoz y se mantiene más en el tiempo.

Los marcadores inflamatorios y reactantes de fase aguda nos pueden ser útiles para valorar la gravedad. (Ver Tabla nº2: marcadores bioquímicos de gravedad de la pancreatitis aguda)

• Datos radiológicos: la aportación de la radiografía de tórax y abdomen en el diagnóstico de la pancreatitis, aunque puede ayudar, no es concluyente. La ecografía abdominal es útil para el diagnóstico de colelitiasis, pero habitualmente no es posible visualizar el páncreas con claridad por la interposición de gas.

La TC es la técnica de elección, ya que nos permite el diagnóstico certero, evaluar la gravedad y las posibles complicaciones. Los hallazgos pueden ir desde edema local hasta necrosis pancreática en los casos de mayor gravedad, para lo cual la prueba debe hacerse con contraste. Generalmente la necrosis se hace evidente a partir de las 72 horas de inicio del cuadro, por lo que si la TC es muy precoz, en ocasiones puede infravalorar la gravedad radiológica.

Valoración de la gravedad del enfermo:

Entre un 15-25% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan un cuadro grave. La mortalidad de estos enfermos puede llegar al 30%.

La causa de muerte más frecuente en la primera semana de evolución es el fracaso multiorgánico secundario al intenso síndrome de respuesta inflamatorio sistémico y más tardíamente la infección de las áreas necróticas.

Establecer la gravedad del paciente permite ubicar al paciente en la unidad de cuidados intensivos donde se iniciará tratamiento agresivo en cuanto a reposición de la volemia, corrección de anomalías metabólicas y cuidado de disfunciones orgánicas.

Existen múltiples escalas de estratificación de gravedad en la pancreatitis (añadidas a las escalas de gravedad que usamos en las unidades de cuidados intensivos), que se basan en datos clínicos, analíticos y de imagen. Nos permiten evaluar al paciente en un momento inicial, y reevaluarlo a las 48-72h cuando generalmente tendremos más datos pronósticos. Consideramos pancreatitis aguda grave aquella que cumple criterios en escalas específicas y / o se acompaña de fracaso orgánico (Ver Tabla nº 3: complicaciones sistémicas de la pancreatitis) y / o complicaciones locales (Ver Tabla nº 4: complicaciones locales de la pancreatitis aguda), añadidos a signos pronósticos desfavorables según escalas de gravedad. Existe una relación directa entre el número de criterios de gravedad presentes y la mortalidad, siendo la edad avanzada, comorbilidades, obesidad y SIRS signos de mal pronóstico. (Ver Tablas nº