Se efectúo un estudio retro y prospectivo para precisar las discrepancias entre los diagnósticos premortem y postmortem en 227 pacientes quirúrgicos fallecidos en el Hospital Dr. Carlos J Finlay. Nos propusimos correlacionar los diagnósticos que se establecieron como causa de muerte con los hallazgos necrópsicos en pacientes con afecciones quirúrgicas, así como precisar la edad, sexo, y salas de procedencias de los pacientes fallecidos, determinar las causas básicas y directas de muerte premortem y postmortem, hallar la coincidencia entre los diagnósticos de causa de muerte y principales enfermedades, y establecer la frecuencia en los pacientes estudiados de las infecciones, los tumores malignos y el daño multiorgánico. Se demostró que el índice de autopsia fue de 71.4%. Hubo ligero predominio del grupo de edades entre 55 y 84 años que representó las dos terceras partes de lo fallecidos estudiados. Las tres primeras causas de muerte fueron la obstrucción intestinal, la cirrosis hepática y el cáncer de colon. Sus complicaciones se correspondieron con las principales causas directas de muerte. En general los tumores, las infecciones y el daño múltiple de órganos, constituyeron los grupos de mayor trascendencia e importancia tanto como causa de muerte como morbilidad asociada. En este periodo las discrepancias diagnósticas premortem y postmortem fueron 23.1% para las causas básicas de muerte y 27.9% para las causas directas y indirectas de muerte.

INTRODUCCION:

La enfermedad es una abstracción conceptual derivada del estudio de muchos enfermos en los cuales se encontraron similitudes en el orden semiológico, clínico, evolutivo y de pronóstico que permitieron conocer e identificar un proceso morboso que era el mismo para cada paciente. Este concepto se consolidó en el congreso de anatomía patológica (1). La autopsia, método para el estudio más completo del enfermo y la enfermedad e instrumento para garantizar la mejor calidad del trabajo médico (2), que atraviesa una crisis mundial (3-6). En Cuba la situación es diferente y aunque en los últimos años ha disminuido el índice nacional de autopsia, en la década del 90 en 40% y 60% aproximadamente de los fallecidos hospitalarios según datos del sistema nacional de estadísticas del MINSAP. Es necesario mantener un alto índice de estadísticas de autopsias para elevar los niveles de calidad de los diagnósticos clínicos en general. Este concepto no es compartido por todos lo que ha motivado una disminución a partir de la década del siglo pasado. Se invocan razones diversas: algunas comunes y universales, como el desarrollo científico y técnico y otras más específicas según cada país y sus características del sistema de salud. (2). En estudios realizados en Texas sobre autopsias se confirmó su carácter educativo como indicador mas especifico de errores en el diagnóstico de fallecidos, estos se comparan con los diagnósticos clínicos premortem para evaluar la calidad de los servicios médicos recibidos en vida por los enfermos, han hecho varios trabajos en el análisis de los errores de diagnóstico, cita del Dr. Rodríguez Rivera (1). En 1912 Richard analizó 3000 autopsias, década en el Massachussets General Hospital observó gran número de errores en cuanto al pensamiento y juicio Médico en el ejercicio del diagnóstico. Barrer Robines concluyeron, se equivocaron hasta un 40% en diagnósticos de neoplasias de diferentes localizaciones (9) . En 1981 cuando la Revolución científico técnica Camerón (10) en su serie de 2734 autopsias en enfermos con cáncer reportaron un margen de error de un 34% de ellos el 20% no fue diagnosticado y el 14% no sé estableció la localización exacta, mas allá de cualquier duda puede concluirse que tanto las primeras autopsias como las actuales revelan un considerable número de errores en los diagnósticos premortem de los enfermos que fallecen en los Hospitales. No hay evidencias de que el rango de error haya disminuido en los últimos años, aunque las enfermedades y los tipos de errores si han cambiado (11). Recientemente en 1995, Kinsford (12) demostró que él diagnóstico principal no fue confirmado en más de un 45% con un rango de error de un 30%, llego a esta conclusión categórica. Los rangos de error diagnóstico no han cambiado significativamente desde el temprano estudio de 1912, a pesar de la amplia utilización actual de avanzados métodos de investigación complementaria.

Para establecer la correlación entre los diagnósticos premortem y postmortem y los hallazgos en las necropsias se han propuesto diferentes clasificaciones se destaca la de Goldman. (8). Modificada por Battle (13). En el departamento del Hospital Carlos J Finlay, en sus bases de datos las autopsias, utilizando el método de Sistema Automatizado de registro y control de Anatomía Patológica (SARCAP) (14) nos permite conocer los fallecidos y autopsiados del servicio de cirugía general y los operados de las salas de terapia quirúrgica. El SARCAP esta diseñado para estudios multicausales para determinar causas múltiples de muertes.

En el presente trabajo pretendemos correlacionar los diagnósticos que se establecieron como causa de muerte con los hallazgos necrópsicos en pacientes con afecciones quirúrgicas, precisando la edad y el sexo de los pacientes fallecidos., así como determinar las causas básicas y directas de muerte, analizar la coincidencia entre los diagnósticos de causa de muerte y principales enfermedades premortem y postmortem y establecer la frecuencia en los pacientes estudiados de las infecciones, los tumores malignos y el daño multiorgánico.

Elementos semánticos imprescindibles:

Los conceptos que exponemos a continuación fueron tomados de la clasificación de la OMS.

Causa Directa de Muerte (CDM): Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente. Debida a, o como consecuencia de....

Causa Básica de Muerte (CBM): La enfermedad o lesión que inicio la cadena de acontecimientos patológicos o estado morbosos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión total.

Causa Intermedia de Muerte (CIM): Causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada, Debida a, o como consecuencia de la......

Causa contribuyente (CC): Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estados morbosos que la produjo.

Método:
 
Se realizó un estudio retro y prospectivo de los fallecidos en el Hospital Dr. Carlos J Finlay, el cual presentaron afecciones de tipo quirúrgicas incluyendo a todos los que se le realizó autopsia. Se revisaron las historias clínicas de los enfermos para precisar los diagnósticos de causas de muerte premortem. Se utilizó como base de datos de autopsias del departamento de anatomía patológica del Hospital, contenidas en el SARCAP, que utiliza la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud y los ejes morfológicos topográficos del SNOMED para la codificación de las enfermedades (15).
S
e revisaron 2868 protocolos de autopsias creando una base de datos con los fallecidos. El criterio de inclusión comprendió a todos los pacientes operados procedentes de salas quirúrgicas, se excluyeron los fallecidos con autopsias médico legal y los fallecidos en las salas de observación del cuerpo de guardia.

Para la evaluación del diagnóstico premortem se evalúa por separado la causa básica de muerte, incluidas las causas intermedias de muerte. En este caso las coincidencias diagnósticas entre los diagnósticos premortem y postmortem se determinaron como total (T). Parcial (P). No coincidencias (N). O insuficientes (I).

La coincidencia (T) se obtuvo en la mayoría de los casos al coincidir los códigos premortem y postmortem, de forma similar las (I), cuando aparecieron los códigos 7999 C o 7999 M equivalentes a Diagnósticos No precisados clínicamente y Diagnósticos no precisados morfológicamente. En estos casos se consideró el dato insuficiente y la evaluación.

Para la obtención de los resultados finales de la evaluación de los diagnósticos premortem se restan del total los casos insuficientes (I). Todas las evaluaciones P o N se realizan automáticamente por personal calificado de los autores, (P) cuando el diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular, ejemplo diagnóstico clínico de cáncer del pulmón, en él diagnostico morfológico resultó cáncer broncógeno, cuando no exista coincidencia diagnostica se evalúa N2.

RESULTADOS:

En el estudio realizado en el. Hospital Carlos J Finlay. Se realizaron 2868 autopsias para un índice de 69.4%. De esa cifra 318 casos correspondieron a pacientes quirúrgicos y se le realizó autopsias a 227 para un índice de necropsias de 71.4%.
En la tabla 1 se observa que el rango de edades vario entre 18 y 96 años y el promedio de edad fue de 66 años. De los 55 a 84 años suman 144 casos lo que e constituyen casi las dos terceras partes de los fallecidos autopsiados. No hubo diferencias significativas en ambos sexos. 

La tabla 2 contiene las causas básicas de muerte clínica. Se observa que la obstrucción intestinal, la cirrosis hepática y el tumor maligno de colon fueron las tres primeras causas mas frecuentes con un 21.6% de los casos estudiados. Las ulceras duodenales y las gástricas alcanzan un 11%. Los tumores malignos suman 31 casos para un 13.7%. Al agregar los 39 tumores malignos de otros órganos, incluidos en otras, el total ascendió a 70 para un 30.8%.

La tabla 3 son las causa directas de muertes Clínicas se destacan el shock, la falla y daño multiorgánico y la bronconeumonía que llegan a 112 casos, para un 49.3%, las infecciones suman 41 para u n 18.1%. En OTRAS se incluyeron 6 casos de metástasis en diferentes regiones como Causa Directa de Muerte, 5 infartos agudos del miocardio.

La tabla 4 y 5 corresponden a causas básicas de muerte las cinco primeras causas básicas de muerte incluyeron a: La obstrucción intestinal, cirrosis hepática, úlcera duodenal péptica crónica, ateroesclerosis y tumor maligno de colon alcanzando un tercio de los casos El choque, la falla multiorgánica y la peritonitis alcanzan la mitad de los casos, son las tres primeras causas directas de muertes. Las infecciones suman 58 para un 25.6%. El trombo embolismo pulmonar y estadio Terminal de la enfermedad cancerosa con 8.4% y 9.3% respectivamente,

Tabla No. 4

Tabla No. 5

En la tabla 6 se muestran las coincidencias diagnosticas obtenidas en Causa Básica de Muerte y Causa Directa de Muerte. Las discrepancias diagnosticas fueron 23.2% y 27.9% respectivamente.

Los resultados obtenidos al evaluar las coincidencias diagnósticas de enfermedades especificas fueron para el trombo embolismo pulmonar 36.8%. El cáncer como Causa Básica de Muerte fue de 7% la discrepancia total y 10.5% la parcial. La Causa Directa de Muerte que llevaron a estos pacientes a la muerte ascendieron a un 37.1%.

DISCUSIÓN:

Las 227 autopsias estudiadas representan el 71.4% del total de los fallecidos de salas quirúrgicas, se corresponden con el índice de autopsias en general en el Hospital Carlos J Finlay, estando por encima del promedio nacional. En nuestro país aunque ha disminuido el índice nacional de autopsias, se mantuvo en la década del 90 en un 40% y de un 60% en fallecidos intrahospitalarios según datos de la dirección del MINSAP, colocando a nuestro país entre los primeros del mundo contribuyendo a elevar así la calidad de los diagnósticos clínicos premortem (2), ejemplo Viena en Austria hay un bajo índice de autopsias según reportes por motivos de costumbres y que su esperanza de vida es alta y le disminuyen el interés científico (21).

En el actual siglo resultado de los adelantos científicos, sociales y culturales la esperanza de vida ha aumentado. En nuestra casuística el mayor número de fallecidos se encuentra entre los 55 años y los 84 años de edad, existen otros estudios nacionales (23-24), que coinciden con nuestros resultados.

El anciano enfrenta dos graves problemas una es la mayor gravedad para las enfermedades y el peligro de otra enfermedad que puede estar oculta. El envejecimiento produce pérdida de las funciones y estructura debido al uso y desgaste físico. El trabajo constató que el comportamiento de fallecidos eran para ambos sexos con cifras semejantes. El estudio multicausal utilizado en este trabajo permite precisar los diagnósticos y los ubica en su real posición en relación con la causa de muerte.
Para completar el análisis de los resultados obtenidos se señala que al comparar las Causa Básica de Muerte clínicas y finales, se puede llegar a la falsa conclusión que las coincidencias diagnostican son semejantes, esta aparente similitud se compara así en lo general, al sumar todos los diagnósticos clínicos y compararlo con la suma de todos los diagnósticos finales de las Causa Básica de Muerte, al igual que ocurre al hacerlo con las Causa Directa de Muerte, pero no ocurre así al realizar el análisis individual de cada fallecido, ver tabla 7.estas características específicas facilitan para esclarecer las discrepancias diagnósticas. En este período estudiado de nuestro trabajo, el valor de discrepancias diagnósticas tanto de las Causa Directa de Muerte, como de la Causa Básica de Muerte en pacientes quirúrgicos esta entre el 20% y el 30% valores dentro de límites considerados normales (2). Estos resultados coinciden con otras series internacionales (31-46-52-54) incluyendo a Cuba (2-22-25-26). En nuestro universo predominan los mayores de 60 años donde se plantea que estas edades es donde mayor probabilidad de errores diagnósticos se constata. López Vázquez señala que el número de discrepancias diagnósticas gradualmente aumentan en relación a la mayor edad del paciente (23) En Hungría donde más discrepancias diagnósticas reportadas fueron las neoplasias malignas de hígado, ovario y glándulas salivales (39). En nuestros resultados al evaluar los diagnósticos premortem y los postmortem de los 66 pacientes con neoplasias malignas con causas. DBM ascendió a 7% la discrepancia total no sé diagnóstico el cáncer y 10.5 %, la discrepancia parcial- se diagnóstico el cáncer pero no el sitio de origen preciso. Las discrepancias de Causa Directa de Muerte, o sea las complicaciones que llevaron directamente a la muerte a los pacientes de cáncer ascendieron a 37%. Según otros reportes. (2). Las discrepancias diagnósticas son generalmente bajas. No obstante estas cifras discrepan elevándose al evaluar en particular a cada fallecido en relación al origen del cáncer, otro ejemplo son las enfermedades trombo embolicas pulmonares, es mas elevado el índice de discrepancia, se reporta hasta un 40%. (22-40-44-56). en nuestros resultados se comporta con un 36.8 %.

Los datos obtenidos y analizados nos ofrecen gran valor en la práctica médico-quirúrgica para así mejorar la calidad de los diagnósticos clínicos en general.

Conclusiones:

1. Las edades predominantes están entre 55 y 84 años.
2. La obstrucción intestinal, la cirrosis hepática, y las neoplasias malignas del colon fueron las tres primeras causas básicas de muerte tanto clínicas como finales.
3. El shock, fallo multiorgánico, las infecciones, (peritonitis), la bronconeumonía, y el tromboembolismo pulmonar fueron las causas de muertes básicas más frecuentes tanto clínicas como finales.
4. Las discrepancias diagnosticas entre las causas básicas y directas de muerte fueron de 23.2% y un 27.9% respectivamente.

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Autores:

Dr. Armando Cabrera Cárdenas *
Dr. José González López **
Dr. Noel Martín Junco ***
Dr. José Hurtado de Mendoza ****
Dr. Marco J. Albert Cabrera *****

*Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente ISCM-Habana
**Especialista de Primer Grado en Cirug General. Profesor Instructor ISCM-Habana
*** Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
****Profesor Consultante, Doctor en Ciencias Médicas Especialista II Grado en Anatomía Patológica.
*****Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado de Medicina General Integral Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.