Las recomendaciones propuestas para las mujeres diabéticas premenopáusicas y las dirigidas a los varones no presentaban diferencias ya que ambas poblaciones presentan el mismo riesgo coronario. Los objetivos del tratamiento se basan, sin embargo en las liproteínas de baja densidad (VLDL), y aconsejan un tratamiento más agresivo para los pacientes diabéticos.

           

Como objetivo propuesto, se deben re­ducir los niveles de liproteínas de baja densidad (VLDL) en todos los individuos diabéticos a cifras por debajo de 130mg/dl.  En diabéticos con enfermedad vascular (coronaria, periférica o vascular) es­tablecida o con múltiples factores de riesgo cardiovascular, deberán reducirse los niveles de liproteínas de baja densidad (VLDL) a <100mg/dl y los triglicéridos a <200mg/dl. También se recomienda alcanzar niveles de liproteínas de alta densidad (HDL) >35mg/dl en hombres y >45mg/dl en mujeres.

 

Las estrategias no farmacológicas para el tratamien­to de las dislipemias y para evitar las complicaciones ma­crovasculares en la diabetes mellitus, incluyen modifica­ciones de la dieta, pérdida de peso, ejercicio físico y mejora del control de la glucemia.

 

 

Modificaciones de la dieta

 

La dieta es el primer enfoque terapéutico para el trata­miento de las dislipemias, así como también de la hiper­glucemia. La dieta recomendada por la ADA es similar a la dieta recomendada por el National Cholesterol Education Program (NCEP).

                       

Los objetivos son:

 

a) el mantenimiento de unos niveles glucémicos adecuados en combinación con la terapia insulínica o antidiabéticos orales;

b) la consecución de un nivel óptimo de lípidos;

c) provisión de suficientes calorías para, manteniendo un peso adecuado, permitir el crecimiento normal en niños y adolescentes, las necesidades metabólicas aumentadas durante el embarazo y la recuperación de los estados catabólicos (por ejemplo, durante enfermedades);y

d) prevención de complicaciones agudas debidas a hipoglucemia o crónicas debidas a hiperglucemia.

                       

En la diabetes mellitus insulindependiente (DMID) es importante la sincronización de la ingesta con la administración de la insulina; las terapias intensivas con múltiples dosis al día o el uso de bombas de infusión se han demostrado más efectivas.

                       

Por su parte, en la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) debe prestarse mayor atención al control lipídico y de la tensión arterial; las dietas hipocalóricas, el ejercicio regular y la pérdida de peso mejoran el control metabólico a largo plazo.

 

Consideraciones generales:

 

1. Limitaciones calóricas para alcanzar el peso deseable.

2. Ingesta de grasas totales: el 80-90% del total de calorías deben corresponder a grasa y carbohidratos; menos del 10% deben corresponder a grasas poliinsaturadas y alrededor de 60-70% de las calorías a carbohidratos y grasas monoinsaturadas. Si existe obesidad, la ingesta debe reducirse junto con la realización de ejercicio. Si existe elevación de liproteínas de baja densidad (VLDL), una cifra inferior al 30% de las calorías deben de corresponder a grasas totales, por debajo del 7% deben situarse las grasas saturadas y el colesterol no debe sobrepasar los 200mg/d.  Si el problema es una elevación de triglicéridos y liproteínas de muy baja densidad (VLDL) se recomienda pérdida de peso, ejercicio ingesta de menos del 10% de calorías en forma de grasas saturadas y poliinsaturadas y de 20% en forma de grasas poliinsaturadas.

3. Ingesta de grasas saturadas y colesterol: es muy importante su reducción para evitar el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Menos del 10% de las calorías deben corresponder a grasas saturadas y el aporte de colesterol no debe sobrepasar los 300 mg/día.

4. Ingesta de proteínas: en general deben suponer aproximadamente  de un 10 a un 20% del total de calorías de la ingesta diaria y han de ser procedentes tanto de fuentes animales como vegetales. En presencia de nefropatía deben de restringirse a 0,8g/Kg/d (aproximadamente el 10% de la ingesta calórica). Si el filtrado glomerular está severamente afectado, el límite superior debe reducirse a 0.6g/Kg/d.

5. Entre un 50 y un 60% de las calorías totales procedentes de los hi­dratos de carbono (preferiblemente complejos, no refi­nados; en este apartado la fructosa puede ofrecer algunas ventajas). La fibra dietética puede ser beneficiosa por su efecto en el control lipídico, el retraso en la absorción de la glucosa y como prevención y tratamiento de desórdenes gastrointestinales (estreñimiento, cáncer de colon). Se aconseja ingerir al menos entre 20 y 35 g/día.

6. Moderación o limitación de la ingesta de alcohol, medida de especial interés en el grupo poblacional de las mujeres.

7. Ingesta de sodio: no más de 3000mg/d. Para los pacientes con hipertensión ligera-moderada, menos de 2400mg/d y si la nefropatía está presente se recomiendan ingestas de menos de 2000mg/d.

8. Los oligoelementos, minerales y vitaminas no necesitan en general ser suplementados si la dieta es correcta.

 

Ejercicio

 

El ejercicio físico habitual tiene efectos beneficiosos so­bre los niveles de glucosa, la sensibilidad a la insulina y la dislipemia y sirve de complemento a la dieta para el control del peso.

                       

En los pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID) que realizan ejercicio se debe monitorizar la hiperglucemia, la hipoglucemia, la cetosis, la isquemia cardiovascular y las arritmias.

                       

Para mejorar el control de la glucemia y la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), se reco­mienda hacer ejercicio al menos 3 días a la semana durante 20 a 45 min, al 50-70% del máximo consumo de oxígeno. Antes de comenzar cualquier programa de ejercicios, todos los pacientes con diabetes deben ser explorados detenida­mente.

                       

Dado que mu­chos pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente tienen enfermedad arterial coronaria previa al momen­to del diagnóstico de la diabetes, todos los pacientes con esta variedad de diabetes deben ser sometidos a exploraciones para detectar la presencia de isquemia silente, hipertensión no diagnosti­cada con anterioridad, neuropatía, retinopatía y nefropatía an­tes de comenzar cualquier programa de ejercicios.

 

Control de la glucosa

 

Diferentes estudios han intentado establecer una relación entre el grado de hiperglucemia y de enfermedad cardiovascular. Aunque no todos lo han conseguido, cuando el parámetro a relacionar es la HgA1c (como signo indirecto de control mantenido de la glucemia) se alcanza significación.

           

En el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, publicado en Lancet, 1998; ver página de bibliografía) un descenso de HgA1c de 1% significó un descenso del riesgo de 18% para infarto de miocardio, 15% para ictus y 35% para enfermedad microvascular. Además, el control intensivo en este estudio puso de manifiesto un descenso en el límite de la significación estadística del riesgo combinado de infarto de miocardio fatal, no fatal y muerte súbita. Especial interés a este respecto tienen las alteraciones del control glucémico en fase postprandial.

 

En pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID), siempre está indicado el trata­miento intensivo con insulina para la prevención de la en­fermedad microvascular (nefropatía, neuropatía y retinopatía). Dado que el nivel de con­trol de la glucemia es el principal determinante de los niveles de lipoproteínas en pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID), el control óptimo de la glucosa en plasma debería conseguir niveles normales, o por debajo de lo normal, de lípidos y lipopro­teínas en sangre. Además, el control óptimo de­bería evitar el estado aterogénico asociado a la glucosila­ción de lipoproteínas.

 

 

Control glucémico recomendado por la American Diabetes Association

 

Niveles de glucosa preprandial (mg/dl):

• No diabéticos: menor de 110
• Ideal: entre 80 y 120
• Se sugiere actuación si: menor de 80 o mayor de 140

 

Niveles de glucosa postprandial (mg/dl):

• No diabéticos: menor de 120
• Ideal: entre 120 y 140
• Se sugiere actuación si: menor de 100 o mayor de 160

 

Niveled de hemoglobina A1c (%):

• No diabéticos: menor de 6
• Ideal: menor de 7
• Se sugiere actuación si: mayor de 8

 

 

La presencia de nefropatía diabética es un factor mayor que afecta a los niveles plasmáticos de lipoproteínas en pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID). Los pacientes con nefropatía diabética suelen te­ner niveles plasmáticos más elevados de triglicéridos y co­lesterol LDL y niveles más bajos de liproteínas de alta densidad (HDL).  Cuando en un individuo con diabetes mellitus insulindependiente (DMID) sin signos de nefropatía diabética se mantiene una hiperlipidemia importante, después de conse­guir un control óptimo, se deberá sospechar la existencia de un trastorno hereditario de los lípidos independientemente del grado de afectación del metabolismo hidrocarbonado.

 

A diferencia de lo que sucede en la diabetes mellitus insulindependiente (DMID), la mejora del control de la diabetes en la no insulinodependiente puede ir asociada o no a variaciones favorables del perfil lipídico. La mejora del control de la glucemia utilizando tratamiento con sulfonilureas o insulina a menudo consigue una reducción significativa de los niveles de trigli­céridos-VLDL. Sin embargo, es frecuente que los niveles de liproteínas de alta densidad (HDL) no se normalicen.

           

A pesar de que la respuesta de los lípidos no sea la óptima, se debe intentar un control óp­timo de los niveles de glucosa en plasma antes de añadir fár­macos hipolipemiantes al régimen terapéutico del paciente. Sin embargo, el médico no debe esperar demasiado tiempo para iniciar el tratamiento hipolipemiante concomitante, de­bido al elevado riesgo de enfermedad macrovascular en la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), que probablemente ha estado presente durante mu­chos años antes de manifestarse la diabetes. Además, en la mayor parte de los pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) no se consigue un control «perfecto» de los niveles de glucosa en plasma. Como conclusión, si al cabo de 3 a 6 meses de tratamiento no farmacológico, con modificaciones de la dieta, ejercicio físico y control de la glu­cemia, no se consigue mejorar los niveles de lípidos, está jus­tificado el tratamiento farmacológico.

 

Tratamiento farmacológico

 

Si bien el tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia se trata con más detalle en el capítulo "Lípidos plasmáticos y lipoproteínas", se realizará a continuación una escueta revisión del tema, prestando especial  atención a los aspectos relacionados con la interacción entre hiperlipidemia y diabetes mellitus.

                       

En pacientes con diabetes que no presentan otros facto­res de riesgo de insuficiencia coronaria se seguirán las medidas higiénicas (dieta, ejercicio, etc.) durante 6 meses.

                       

Si los niveles de liproteínas de baja densidad (VLDL) o de triglicéridos se mantienen dentro de los márgenes de alto riesgo (LDL 160mg/dl, triglicéridos >400 mg/dl), deberá considerarse la posibilidad de tratamiento farmacológico, con el objeti­vo de conseguir niveles «aceptables» de colesterol LDL y triglicéridos (LDL <130 mg/dl, triglicéridos <200 mg/dl).

                       

En pacientes con cualquier otro factor de riesgo añadido a la diabetes (hipertensión, consumo de tabaco, historia fa­miliar de coronariopatía preɭatura, HDL <35 mg/dl), deberá consi­derarse el tratamiento farmacológico, incluso aunque los ni­veles de liproteínas de baja densidad (VLDL) y triglicéridos se encuentren en el límite superior de la normalidad.

           

Debido al elevado riesgo de enfermedad coronaria en la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), algunos investigadores piensan que en todos estos pacientes debería aplicarse un descenso agresivo del colesterol LDL por deba­jo de 100mg/dl (similar al recomendado para la insuficiencia coronaria  esta­blecida), tendencia que viene reforzada por los últimos informes del National Cholesterol Education Program (NCEP) y de la American Diabetes Association (ADA).

 

No se dispone de datos suficientes para establecer los va­lores concretos de elevación del colesterol HDL que se de­ben conseguir.  Ante niveles bajos de liproteínas de alta densidad (HDL), el tratamiento de primera línea incluye el aumento de la actividad física, el abandono del consumo de tabaco y la pérdida de peso, caso de que haya obesidad. Si fuera necesario el tratamiento farma­cológico para reducir los niveles de liproteínas de baja densidad (VLDL) o de triglicéridos en un paciente que tiene también disminuidos los de liproteínas de alta densidad (HDL), deberá considerarse la posibilidad de utilizar aquellos fár­macos que elevan las liproteínas de alta densidad (HDL). En este ámbito, es importante tener en cuenta que el ácido nicotínico es más eficaz elevando los niveles de liproteínas de alta densidad (HDL) que los fármacos de áci­do fíbrico y los inhibidores de la HMG-COA reductasa, que tienen una eficacia similar considerando este efecto.

 

Ácido nicotínico

 

El ácido nicotínico es un poderoso fármaco hi­polipemiante que reduce la producción hepática de liproteínas de muy baja densidad (VLDL), con lo que se consigue un importante descenso de los tri­glicéridos y del colesterol LDL.  También consigue un aumento significativo de los niveles de colesterol HDL.

           

Por tanto, el ácido nicotí­nico ejerce efectos favorables sobre la concentración plas­mática de todas las lipoproteínas. Dado que es el más barato de todos los fármacos hipolipemiantes, el NCEP recomien­da al ácido nicotínico como tratamiento de primera línea para la hipertrigliceridemia. Dosis moderadas de ácido ni­cotínico (1 a 3 g/día) producen incrementos casi máximos de las liproteínas de alta densidad (HDL), pero son necesarias dosis más altas para con­seguir reducciones óptimas de triglicéridos y liproteínas de baja densidad (VLDL). 

           

Por desgracia, aunque el ácido nicotínico es efectivo en los diabéticos, a menudo deteriora el control de la glucemia. En un estudio realizado con pacientes que presentaban diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), una dosis de niacina de 4,5 g/día reducía los niveles de co­lesterol plasmático en un 24% y los de triglicéridos en un 45%, elevando el colesterol HDL en un 45%. Sin embargo, el nivel de hemoglobina glucosilada aumentaba en un 21 %. 

           

El mecanismo del efecto adverso del ácido nicotíni­co sobre el metabolismo de la glucosa parece ser la induc­ción de resistencia a la insulina. Por tanto, no se recomienda el uso de ácido nicotínico en cual­quier forma, como tratamiento de primera línea en pacien­tes diabéticos con dislipemia. Este fármaco se reservará para pacientes seleccionados, con dislipemias resistentes y sólo después de considerarlo detenidamente y de un seguimien­to de evaluación.  La incapacidad para mantener un control aceptable de la glucemia exige en muchos casos la suspensión del tra­tamiento con este fármaco.

 

Fibratos

 

Los fibratos han sido ampliamente es­tudiados en pacientes con dislipemia diabética. Reducen los niveles de triglicéridos en un 20 a 50%, elevan el colesterol HDL entre un 10 y un 25% y tienen un efecto variable sobre los niveles de colesterol LDL. Para conse­guir un efecto completo sobre los niveles de los lípidos, puede ser necesario un mínimo de 3 a 6 meses.

           

El efecto sobre el colesterol LDL es variable. En pa­cientes con niveles normales de triglicéridos, estos fárma­cos reducen el colesterol LDL en un 5 a 15%. Sin embar­go, en pacientes con hipertrigliceridemia, el descenso en los niveles de triglicéridos con frecuencia va acompañado de un aumento en los niveles de colesterol LDL. Probablemente este aumento refleje la eliminación de par­tículas de liproteínas de baja densidad (VLDL) pequeñas y densas (cuya fisiopatología se describe anteriormente en este capítulo), características de los pa­cientes con hipertrigliceridemia, dando lugar a un coleste­rol LDL menos aterogénico. En el Helsinki Heart Study, en el que también participaban 135 varones diabéticos, se ha utilizado el gemfibrozil con eficacia en la prevención primaria de la enfermedad coronaria. Los mayores efectos beneficiosos de la reducción de la esta patología se observaron en pacientes con dislipemias mixtas, con triglicé­ridos elevados, colesterol LDL elevado y colesterol HDL disminuido. La incidencia de acontecimientos cardiovasculares fue también algo más baja en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente del grupo tratado con gemfibrozil. Sin embargo, dado el pequeño número de acontecimientos registrados, la dife­rencia no alcanzó significación estadística. 

           

Estos fár­macos no afectan de forma adversa al metabolismo de la glucosa. Debido a estos efectos, parece que estos fármacos constituyen un tratamiento ade­cuado para las anomalías de las lipoproteínas frecuentes en los diabéticos y probablemente sean los fármacos de elec­ción en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en estos pa­cientes.

           

Sin embargo, los derivados del ácido fíbrico aumentan el riesgo de cálculos biliares de colesterol. Puesto que los pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) ya están predispuestos a padecer colelitiasis, esto puede suponer, en ocasiones, un importante inconveniente.

 

Resinas fijadoras de ácidos biliares

 

La colestiramina es eficaz reduciendo los niveles de co­lesterol LDL en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente. En un estudio, los niveles de colesterol LDL descendieron en una media del 28%.

           

Sin embargo, las resi­nas de ácidos biliares pueden elevar de forma significativa los niveles de VLDL triglicéridos, especialmente si ya estaban elevados por encima de 250 a 300 mg/dl. Así, se producen elevaciones exageradas del nivel de triglicéridos principalmente en pacientes que ya presentaban una hiper­trigliceridemia importante y, en algunos casos, diabetes mal controlada. Esta tendencia a elevar los niveles séricos de triglicéridos hace que estos fármacos no estén indicados como tratamiento de primera línea en muchos pacientes dia­béticos que ya presentan hipertrigliceridemia importante (nivel plasmático de triglicéridos >250-300 mg/dl) ni en aquellos con un mal control de la glucemia.

           

Estos fármacos pueden ser útiles en casos de dislipemias mixtas con elevaciones simultáneas del colesterol LDL y de los triglicéridos de las liproteínas de muy baja densidad (VLDL). En esos casos, se pueden utilizar las resinas de ácidos biliares en pequeñas dosis, es­pecialmente en combinación con derivados del ácido fíbrico. Además, estos fármacos son el único tratamiento farmacológico recomendado en niños y adolescentes. Puesto que el estreñimiento es el principal efecto secundario del tratamiento con  resinas, deberán utilizarse con gran precaución en pacientes con neuropatía autónoma diabética.

 

Inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductasa

 

Los inhibidores de la HGM-COA reductasa son muy efi­caces reduciendo los niveles de colesterol en pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), en los que el hallazgo principal es la elevación de los niveles de colesterol LDL y no afectan de forma ad­versa al control de la glucemia.  Habitualmente, estos fármacos no modifican la composición de las partículas de liproteínas de muy baja densidad (VLDL) ni de las liproteínas de baja densidad (VLDL).

           

Se pueden recomendar en diabéticos con concentraciones elevadas de colesterol LDL y niveles normales o ligeramente elevados de triglicéridos. Los inhibidores de la HMG-COA reductasa reducen el potencial litógeno de la bilis, por lo que pueden resultar útiles en dia­béticos con neuropatía autónoma y deterioro de la motili­dad de la vesícula biliar que predispone a la formación de cálculos biliares de colesterol.

 

Es importante tener en cuenta que el riesgo de miopatía indu­cida por fármacos es especialmente elevado en pacientes con insuficiencia renal de gravedad moderada o en aque­llos que siguen tratamiento simultáneo con ciclosporina, gemfibrozil o ácido nicotínico.  Se deben dar instruccio­nes a los pacientes para que informen de cualquier dolor, aumento de sensibilidad o debilidad musculares, con deter­minaciones seriadas de la creatinfosfocinasa y de la función hepática.

           

Por otro lado, existe una posibilidad teórica de que el trata­miento prolongado con inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-COA) re­ductasa aumente el riesgo de desarrollo de cataratas en pa­cientes diabéticos que ya están predispuestos a la formación de cataratas.

 

Diversos estudios (4S, CARE) han demostrado la efectividad de estos fármacos para la prevención de enfermedad coronaria.