HIPERTENSIÓN Y RESISTENCIA A LA INSULINA

 

La hipertensión se produce con una frecuencia unas dos veces mayor en pacientes con diabetes que en la población general.  Hasta el 50% de los pacientes diabéticos ter­minan siendo hipertensos. Igualmente, los pacientes con hipertensión esencial presentan una mayor propensión a de­sarrollar diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID).

           

La prevalencia de hipertensión y diabetes coexistentes es de casi el doble entre las personas de raza negra que entre los de raza blanca, y es tres veces mayor entre los blancos de origen hispano que entre las demás personas de raza blanca.

                       

La hipertensión sistólica aislada es considera­blemente más frecuente entre diabéticos. A veces se pro­duce hipertensión supina con hipotensión ortostática en pacientes con neuropatía autónoma.

           

La presencia combinada de hipertensión y diabetes ace­lera considerablemente el desarrollo de complicaciones dia­béticas macro y microvasculares.  Por ello, los individuos diabéticos con hipertensión coexistente tienen una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad vascular pe­riférica. La hipertensión también acelera la pro­gresión de la nefropatía diabética y de la retino­patía diabética.  Sin embargo, la ma­nifestación más importante de esta combinación de enfer­medades es que confieren un mayor riesgo de enfermedad macrovascular a los individuos afectados.

           

El curso en el tiempo y la historia natural de la hiper­tensión presentan diferencias notables entre pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID) y aquellos con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID).

           

La prevalencia de hiper­tensión asociada en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente sin microalbumi­nuria (30-300 mg/24h), es comparable a la de pacientes no diabéticos de la misma edad y sexo. La tensión arterial suele ser normal en el momento de la presentación, permaneciendo así en casi todos los pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID) con superviven­cia prolongada que no han desarrollado nefropatía diabéti­ca. De esta forma, en la mayor parte de los pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID), la aparición de la hipertensión suele producirse durante la eta­pa de nefropatía diabética incipiente, definida por la pre­sencia de microalbuminuria.  La tensión arterial aumenta progresivamente, a menudo dentro de los límites normales, durante la etapa de microalbuminuria y continúa aumentando de forma progresiva a medida que aparecen macroalbuminuria y nefropatía clínicamente manifiesta, acele­rando de forma importante la progresión de la enfermedad.

 

En contraste con la diabetes mellitus insulindependiente (DMID), los pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) re­cién diagnosticada suelen ser hipertensos en el momento del diagnóstico.  Se produce también un ex­ceso de prevalencia de hipertensión en individuos con de­terioro de la tolerancia a la glucosa y resistencia a la insu­lina que precede al desarrollo de diabetes no insulinodependiente manifiesta.  La asociación entre hipertensión esencial y diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) es inde­pendiente de la edad, la obesidad y la función renal.  Sin embargo, se produce un aumento progresi­vo de la tensión arterial con la edad y con los grados cada vez mayores de obesidad.

 

La hipertensión sistólica aislada es especialmente frecuente en la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), atribuyéndose generalmente a la pérdida de la distensibilidad elástica en las grandes arterias.

           

En pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), el riesgo de enfermedad cardiovascular se dobla en presencia de hiper­tensión.

           

En este subtipo de diabetes se suele producir hipertensión asociada a un agrupamiento de fenómenos metabólicos y cardiovasculares.  Los datos epidemiológicos y la experiencia clínica indican un grado notable de superposición entre diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), hipertensión esencial y obesidad.  El análisis de los datos del San Antonio Heart Study indica que alrededor de la quinta década de la vida, el 85% de los pacientes diabéti­cos son hipertensos y obesos, y el 80% de los sujetos obesos tienen una tolerancia anormal a la glucosa y son hipertensos.  Muchos de estos pacientes presentan también dislipe­mias, que incluyen niveles séricos elevados de triglicéridos de las liproteínas de muy baja densidad (VLDL), niveles séricos bajos de liproteínas de alta densidad (HDL), mayor proporción de partículas de liproteínas de baja densidad (VLDL) pequeñas y densas y posiblemente una al­teración de la fibrinolisis.  Esta concentración de fac­tores de riesgo cardiovascular se encuentra con frecuencia en pacientes con esta clase de diabetes.

           

Varios estudios han demostrado una correlación positiva entre la tensión arterial y los niveles plasmáticos de insuli­na o el grado de resistencia a la insulina en sujetos hiper­tensos obesos y delgados. Se ha propuesto que puedan ser la propia resistencia a la insulina o la hiperin­sulinemia compensadora acompañante, los mecanismos fisiopatológicos de unión entre la intolerancia a la glucosa, la obesidad, la hipertensión, la dislipemia y la enfermedad macrovascular. La resistencia a la insulina no es sólo ca­racterística de los estados de obesidad y diabético.  La hi­pertensión esencial, en contraste con las formas secunda­rias de hipertensión es también un estado de resistencia a la insulina asociado a hiperinsulinemia e into­lerancia a la glucosa, tanto en individuos obesos como en no obesos.  La resistencia a la insulina va aso­ciada también a un patrón anormal de las lipoproteínas, que incluye niveles más elevados de triglicéridos y más bajos de liproteínas de alta densidad (HDL). El número cada vez ma­yor de pruebas acerca de la asociación entre resistencia a la insulina, hipertensión, dislipemia y enfermedad coronaria llevó a la des­cripción del síndrome de resistencia a la insulina o «síndro­me X» en sujetos no obesos.  Todos los elementos del este síndrome se pueden encontrar en individuos obesos, aun­que, como se ha indicado anteriormente, ya se había admi­tido desde hace tiempo su coexistencia con la obesidad.

                       

En la actualidad se admite que la resistencia a la insuli­na se asocia también a una mayor proporción de partículas de liproteínas de baja densidad (VLDL) pequeñas y densas.

                       

En contraste, la hiper­colesterolemia poligénica, no genética y ambiental (tipo IIa) va asociada a concentraciones más elevadas de partículas de liproteínas de baja densidad (VLDL) grandes y no va acompañada de resistencia a la insulina.

                       

La hiperlipidemia característica asociada a resistencia a la insulina va asociada a un importante aumento del riesgo de coronariopatía.

 

Modulación del transporte de cationes

 

El aumento de las resistencias periféricas y el favoreci­miento de la respuesta contráctil del músculo liso a los ago­nistas, son característicos de la hipertensión en la diabetes. La sensibilidad de las respuestas de la tensión arte­rial a hormonas presoras, como angiotensina II y noradre­nalina, ya está aumentada en las etapas precoces, sin com­plicaciones, de esta alteración del metabolismo hidrocarbonado.

                       

La hiperactividad vascular se produce tanto en pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID) como en aquellos con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), así como en presencia o ausencia de hipertensión.

                       

El aumento de las resistencias periféricas y de la reactividad vascular puede estar relacionado con alte­raciones en el transporte de calcio  mediado por la insulina.  De esta forma, la elevación del calcio intracelular es un hallazgo frecuen­te en la diabetes mellitus insulindependiente (DMID) y en la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID), así como también en la obesidad y en la hipertensión esencial.  Se ha sugeri­do que la homeostasia anormal del calcio celular sea la unión entre resistencia a la insulina e hipertensión.  Nume­rosas observaciones indican que la insulina puede regular la contractilidad del músculo liso vascular variando los ni­veles de calcio ionizado intracelulares, incluyendo también una fuerte relación entre el nivel de tensión arterial y los niveles de calcio ionizado intracelular en sujetos hipertensos. Estas observaciones pueden tener su expli­cación en la existencia de varias anomalías en el transpor­te de cationes.

           

La insulina influye en numerosos sistemas de transporte de la membrana celular. La insulina afecta a la homeosta­sia de los cationes, a través de sus efectos estimulantes so­bre la Ca-ATPasa, la Na-K-ATPasa y el intercambiador de Na-H.  Las dos primeras bombas de cationes relacio­nadas con la ATPasa son fundamentales para el manteni­miento de niveles fisiológicos bajos de calcio intracelular, y la disminución de la actividad de la insulina provocada por la resistencia a esta hormona puede dar lugar a una disminución de la actividad Ca-ATPasa, elevando los niveles de calcio ionizado intracelular.

           

Se ha observado una disminución de la actividad de la Ca-­ATPasa en la membrana del eritrocito en pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID). Una reducción similar de la actividad Ca-ATPasa en el músculo liso vascular de los diabéticos podría establecer la base por la cual la resistencia a la insulina pro­vocaría un aumento de las resistencias periféricas y de hi­pertensión.  Puesto que la elevación de los niveles de calcio intracelular en las células musculares lisas vasculares des­empeña un papel fundamental en el establecimiento y mantenimiento de un estado de aumento de las resistencias pe­riféricas, la resistencia a la insulina a nivel del tejido muscular liso vascular puede provocar directamente un aumento del calcio ionizado intracelular con activación de la contracción del músculo liso y aumento de las resistencias vasculares periféricas.

           

Por su parte, la Na-K-ATPasa afecta a los niveles de calcio intracelulares alterando el nivel de sodio intracelular y modulando así al intercambiador de sodio-calcio, que también extrae calcio de la célula. Esta enzima es activada, además, por la insuli­na.  En ausencia de insulina, o en ausencia de una acción adecuada de esta debido a resistencia a la misma, las células no podrían sacar sodio, provocando una acumulación inadecuada de esta molécula. En efecto, varias situaciones clínicas caracterizadas por resistencia a la insulina (intolerancia a la glucosa, obesidad, hipertensión y sus combinaciones) van asociadas a una re­ducción de la Na-K-ATPasa y una elevación del sodio in­tracelular.

           

En pacientes con diabetes mellitus insulindependiente (DMID), la activi­dad Na-K-ATPasa de los hematíes está relacionada con el grado de control de la glucemia. En estos pacientes insulinopénicos, la actividad Na-K-ATPasa de los hematíes es estimulada por la administración de insulina. En consecuencia, la resistencia a la insulina a nivel del tejido muscular liso vascular podría interferir con la actividad normal de las bombas Ca-ATPasa y Na-K-­ATPasa, dando lugar a un aumento del calcio ionizado in­tracelular y a un aumento del tono vascular.

           

Finalmente, se sabe que la insulina estimula la actividad del intercambiador de Na-H, que intercambia hidrogeniones intrace­lulares por moléculas de sodio extracelular.  Este sistema de transporte de localización universal participa en el control del pH y la concentración de sodio intracelulares y del crecimiento y proliferación celular y de la reabsorción tubular renal pro­ximal de sodio.  Así, si el intercambiador de Na-H con­serva la sensibilidad normal a la insulina, la actividad exa­gerada de este sistema debido a la hiperinsulinemia, podría provocar hipertensión a través de varios mecanismos:

 

a) el aumento del Na intracelular va asociado a un aumento del calcio intracelu­lar, lo que debería aumentar el tono vascular y potenciar la sensibilidad de las células musculares lisas vasculares a los efectos presores de la noradrenalina y la angiotensina II;

b) la alcalinización del citoplasma estimula el crecimiento celu­lar, provocando una proliferación del músculo liso en las paredes de los vasos de resistencia y un aumento de la resistencia vascular. La actividad exagerada de este sistema en el túbulo renal provoca la retención de sodio.

 

Varios hallazgos clínicos apoyan el papel del intercam­biador de Na-H en la patogenia de la hipertensión. Así, por ejemplo, se ha demostrado un aumento de la actividad del intercambiador de Na-H eritrocitario en individuos hipertensos, el cual es el único marcador genético conocido de hipertensión esencial. 

           

Por otro lado, una importante cantidad de pruebas experimentales indican que el inter­cambiador de Li-Na de los hematíes es un modo funcio­nal del intercambiador de Na-H de los hematíes. La ac­tividad Li-Na de los hematíes presenta una estrecha relación con una predisposición hereditaria a la hiperten­sión, así como también a la nefropatía diabética en pa­cientes con la variedad insulinodependiente de la diabetes.

 

Acción directa de la insulina sobre las arterias.

 

Existen pruebas de que la propia insulina puede cons­tituir un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular al actuar directamente como factor de crecimiento, o indi­rectamente a través de la estimulación de otros factores de función similar.

           

La insulina puede inducir la proliferación de componentes de las paredes arteriales para iniciar o agra­var la enfermedad macrovascular y, si están afectadas las arteriolas, podría provocar también hipertensión. Además, el trata­miento prolongado con insulina provoca lesiones que con­tienen lípidos y engrosamientos de la pared arterial. Como prueba de ello, es importante mencionar que se han identificado receptores para la insulina y  para el factor de crecimiento 1 similar a la insulina (FCI-1) en los vasos  sanguíneos. Por otro lado, está demostrado que concentraciones fisiológicas de insulina estimulan la proliferación de células musculares lisas y fibroblastos cultivados.  Existen pruebas de que este efecto se produce a través de la esti­mulación del FCI-I más que a través de receptores de la insulina. La semejanza entre la subunidad beta del receptor de la insulina y la del receptor FCI-I permite a la insulina estimular los receptores FCI-I.  Así, en presencia de resistencia a la insulina, situación en que la acción metabólica de la insulina es ineficaz, puede existir sin em­bargo una respuesta proliferativa.

Adicionalmente, la insulina estimula también la síntesis de colesterol y la fijación de las liproteínas de baja densidad (VLDL) a las células musculares lisas arteriales y los monoci­tos/macrófagos.

           

A pesar de todo ello, aunque la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina y la tensión arterial están relaciona­das en algunos individuos, no se ha establecido con cla­ridad una relación causa-efecto entre estas variables.

 

Se ha demostrado que la in­sulina tiene numerosos efectos sobre el riñón, el sistema nervioso simpático y el sistema cardiovascular que, si se mantuvieran, podrían provocar hipertensión. Sin embargo, todavía no está muy claro si los efectos inmediatos de la insulina se pueden mantener lo suficiente como para influir en la regulación de la tensión arterial a lar­go plazo.

 

Tratamiento

 

Entre las modificaciones del estilo de vida se encuen­tran el control del peso, las modificaciones de la dieta, el aumento de la actividad física, la moderación en la inges­ta de alcohol y el abandono del consumo de tabaco.

 

La obesidad es un factor contribuyente importante a la hiper­tensión asociada a la diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID).  Dada la firme asociación entre obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina y dis­lipemia, de entre todas las modificaciones del estilo de vida, la disminución de peso ha demostrado ser la que po­see mayor eficacia para reducir la tensión arterial.  Incluso una reducción moderada del peso corporal puede mejorar el control de la tensión arterial y de la glucemia.  La reducción de peso consigue disminuir la tensión arterial por varios mecanismos, que incluyen el descenso de los niveles de insulina, la disminución de la actividad del sis­tema nervioso simpático y la corrección del metabolismo de cationes celulares, que provoca un descenso en las resistencias vasculares.

 

Como ya se ha comenta­do anteriormente, en diabéticos hipertensos suele existir una notable re­tención de sodio. Por tanto, se debe recomendar una restricción moderada de la ingesta de sal hasta un nivel in­ferior a 100 mmol/día (2,3 g de sodio o 6 g de cloruro só­dico).

 

A la vista de los efectos adversos de la hipertensión so­bre las complicaciones macro y microvasculares, su diagnóstico precoz y tratamiento eficaz deben tener un efecto importante sobre la morbilidad y la mortalidad. Aunque ningún ensayo clínico aleatorio ha analizado el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo car­diovascular en la diabetes, por extrapolación de la hiper­tensión esencial y sistólica aislada, está indicado el trata­miento agresivo de la hipertensión.

 

Modificaciones del estilo de vida y farmacoterapia

 

El American Working Group on Hypertension in Dia­betes indica que, en los pacientes diabéticos con tensiones arteriales de 140/90 mmHg o superiores, deberá considerarse el tra­tamiento farmacológico, si un período de prueba de 3 me­ses con tratamiento no farmacológico de hipertensión leve no consigue reducir la tensión arterial.

                       

El objetivo del tra­tamiento en pacientes con diabetes es mantener la tensión arterial por debajo de 130/85 mmHg. El tratamiento antihi­pertensivo no debe empeorar el control de la glucosa ni de los niveles lipídicos, ni provocar trastornos concomitantes como enfermedad vascular periférico o gota, efectos que se observan en algunos de los tratamientos clásicos empleados para reducir los 6niveles de presión arterial, como se explicará con más detalle en este capítulo.

 

Se define a la hipertensión sistólica aislada como una ten­sión arterial sistólica >140 mmHg, con una tensión arterial diastólica <90 mmHg. El objetivo inicial del tratamiento en pacientes diabéticos es reducir la tensión arterial sistólica a cifras <160 mmHg en los sujetos cuya tensión arterial sistólica es >180 mmHg y reducir la tensión arterial sistólica en 20 mmHg de aque­llos cuyas cifras previas estaban entre 160 y 179 mmHg. Con niveles de tensión arterial sistólica aislada de 140 a 160 mmHg, las modificaciones del estilo de vida pueden ser una ayuda al tratamiento o incluso el tratamiento defi­nitivo.

 

Aunque el enfoque general del tratamiento farmacoló­gico de los pacientes con diabetes e hipertensión es simi­lar al utilizado en pacientes hipertensos sin diabetes, la elección del tratamiento se deberá basar en datos deriva­dos del conocimiento actual sobre la fisiopatología de la hipertensión en diabetes. Además, la resistencia a la insulina acompañante y el aumento de las posibilidades de dislipemia, enfermedad renal y nefropatía autónoma com­plica el proceso de toma de decisión relacionado con la selección de productos farmacológicos para el tratamien­to de la hipertensión en el paciente diabético.             

 

Los fármacos antihipertensivos pueden afectar de forma adversa al control de la glucemia o al metabolismo de los lí­pidos y alteran potencialmente la eficacia del tratamiento farmacológico.

           

Por otro lado, la disfunción autónoma es frecuente en diabéticos y les predispone a padecer hipotensión postu­ral. Además, estos pacientes pueden tener hipertensión supina.  En este caso, se pueden tomar vasodilatadores de acción cor­ta (como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas del calcio) inmediatamen­te antes de acostarse para reducir las presiones supinas nocturnas.

 

El control de la tensión arterial sistémica es el factor úni­co de mayor importancia que ha demostrado retrasar la pro­gresión de la nefropatía diabética. Sin embargo, se ha observado que la inducción de presión intraglomerular normal ofrece ma­yor protección frente a la lesión glomerular.  La inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) tiene la ventaja añadida de reducir el nivel de la presión capilar glomerular a la normalidad, eliminando el efecto constric­tor de la angiotensina II sobre la resistencia arteriolar efe­rente. Ensayos clínicos han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) retrasan la progresión de nefropatía incipiente a clínica y reducen la velocidad de progresión de la nefropatía diabética manifiesta.  Por ello, en presencia de enfermedad renal, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) son probablemente el tratamiento antihipertensivo de elec­ción.

 

El fármaco antihipertensivo ideal no debería tener efec­tos adversos sobre el metabolismo de la glucosa y de las lipoproteínas y debería tener un efecto beneficioso sobre las complicaciones de la diabetes, además de sus efectos antihipertensivos. En la actualidad, no existe consenso so­bre el tratamiento farmacológico inicial de la hiperten­sión en diabéticos, en ausencia de nefropatía. A conti­nuación se comentan las cinco clases principales de fármacos que suelen ser eficaces como tratamiento con un solo fármaco.

 

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

 

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) son eficaces en los diabéticos a pesar de que la actividad de la renina en plasma y las con­centraciones de angiotensina sérica suelen ser bajas en los diabéticos hipertensos.  Estos fármacos se están convirtiendo en los principales fármacos de elección para el tratamiento de la hipertensión asociada a la diabetes melli­tus, ya que no afectan de forma adversa al control de la glu­cemia ni al perfil de los lípidos.  De hecho, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden realmente potenciar la sensi­bilidad a la insulina en pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) con o sin hi­pertensión.

           

Además, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) están especialmente indica­dos en pacientes con indicios de nefropatía diabética. Sin embargo, cuando se emplea este tipo de fármacos en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral se pue­de producir un rápido deterioro de la función renal, situa­ción que es más frecuente entre los diabéticos por lo que, en este grupo de pacientes, es fundamental una monitorización periódica de la función renal.

           

Por otro lado, el hipoaldosteronismo hiporreninémico se asocia con frecuencia a diabetes y predispone a los pacientes a experimentar una hiperpotasemia cuando se inicia el tratamiento con inhibi­dores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), por lo cual es importante descartar esta situación previamente al inicio del tratamiento.

 

Bloqueantes de los canales del calcio.

 

Como se ha mencionado anteriormente, se han identifi­cado las anomalías del metabolismo del calcio celular tanto en la diabetes como en la hipertensión esencial. Tomando como base el comentario anterior sobre las alteraciones del metabolismo del calcio celular en la diabetes y la hiperten­sión, existe una razón para el uso de bloqueantes de los ca­nales del calcio en diabéticos hipertensos. En efecto, se ha demostrado que los antagonistas de los canales del calcio re­ducen la tensión arterial y devuelven la capacidad exagera­da de respuesta presora a la normalidad en pacientes diabé­ticos.

                       

Estos fármacos no tienen un efecto adverso sobre el control de la glucemia, el metabolismo de los lípidos o la función renal. Sin embargo, tienen el poten­cial de inducir hipotensión en ocasiones.

 

Alfabloqueantes

 

Los fármacos bloqueantes de los receptores alfa, especial­mente aquellos que tienen una duración de acción de 24 ho­ras (por ejemplo, doxazosina), son fármacos antihipertensivos efi­caces en pacientes con hipertensión y diabetes. Varios estudios indican que estos fármacos pueden mejorar la resistencia a la insulina y el metabolismo de los lípidos. En concreto, los alfabloqueantes reducen el colesterol LDL y los triglicéridos y elevan el colesterol HDL. Estos fármacos se deben utilizar con precau­ción porque pueden ser causa de hipotensión postural per­sistente en diabéticos.

 

Tiazidas

 

Las tiazidas suelen ser fármacos antihipertensivos efecti­vos en la diabetes, en la que existe una elevación del sodio corporal total y el volumen extracelular está expandido. 

           

Sin embargo, estos fármacos pueden deteriorar la tolerancia a la glucosa y empeorar la resistencia a la insulina previa.  Entre los mecanismos que contribuyen a deteriorar la tolerancia a la glucosa se encuentran la disminución de la se­creción de insulina provocada por la hipopotasemia, la disminución de la sensibilidad a la insulina y el aumento de la producción de glucosa hepática. Además, el perfil de los lípidos se afecta de forma adversa, con elevaciones de los niveles de colesterol LDL y los triglicéridos totales y des­censo de los niveles de liproteínas de alta densidad (HDL).

 

Los efectos metabólicos ne­gativos de las tiazidas son dependientes de la dosis, y con una dosis baja (12,5 a 25 mg o menos de hidroclorotiazida), los efectos adversos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono son poco frecuentes. La corrección de la hipopotasemia por sustitución de sales de potasio o el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio pueden impedir el deterioro de la tolerancia a la glucosa y restable­cer la sensibilidad a la insulina. Puesto que la resis­tencia a la insulina, la hiperinsulinemia y la dislipemia re­presentan factores de riesgo cardiovascular importantes, no se deben utilizar estos fármacos como agentes de primera lí­nea en el tratamiento de diabéticos hipertensos, a menos que la retención de sodio se manifieste clínicamente en forma de edema.

 

Es importante tener en cuenta que cuando la velocidad de filtración glomerular presente ya una disminución impor­tante (VFG <30 ml/min), los diuréticos de asa tienen una eficacia superior.  Este es un problema frecuente en pacien­tes con diabetes e hipertensión. En esta situación, en la que existe un aumento del contenido en sodio corporal total, los diuréticos de asa pueden constituir una elección razonable como fármacos antihipertensivos, especialmente porque los otros efectos secundarios metabólicos pueden no ser tan im­portantes como con las tiazidas.