Lesión vascular. Cuestión en memoria, su enfoque moderno.

 

Dr. Ronel Carrazana Orozco (1).  Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez (2). Dr. Oscar Broche Morales (3).

1 Dr. en medicina. Especialista en 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCM VC. Centro de trabajo: Policlínico comunitario docente Manuel Piti Fajardo. Direcc. Particular: Vega de Palma, Vueltas, Camajuani, Villa Clara, Cuba.

2 Dr. En Medicina. Especialista en 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCM VC. Direcc. Julio Jover # 159 Este Santa Clara Villa Clara, teléfono: 225282, Centro trabajo Policlínico Juan Martí Pi Área Jicotea, Ranchuelo Villa Clara Cuba.

3 Dr. en Medicina. Especialista en 1er grado en Medicina Interna. Profesor Instructor ISCM VC. Centro de trabajo: Policlínico comunitario docente Manuel Piti Fajardo. Direcc. Particular: Vega de Palma, Vueltas, Camajuani, Villa Clara, Cuba.

 

 

La importancia de los problemas vasculares periféricos es creciente y su desarrollo de atención progresiva y alarmante. (1)

Es común observar los servicios de Angiología congestionados de pacientes, la mayoría mutilados o en vías de serlo, sin que nada, o muy poco se haya hecho por ellos en la atención primaria de salud.

 

Conceptuados clásicamente como problemas de especialista las angiopatías (AP) han sido poco estudiadas por el médico general integral, dentro de ellas las arteriopatías constituyen el grupo más importante pues el diagnóstico tardío conlleva a mutilación deficiencia y discapacidad.

Las arteriopatías periféricas tienen gran diversidad etiopatogénica: inflamatorias, traumáticas, funcionales, y oclusivas. (2) Las angiopatías oclusivas ateroscleróticas tienen un sustrato anatómico funcional común: La aterosclerosis, que resulto ser una verdadera pandemia en el siglo que terminó y nada asegurará un cambio sustancial en esta situación para la presente centuria. Se considera que la aterosclerosis participa en el 75% de las muertes que se producen en el mundo: 50% por enfermedad de las coronarias, 15% por alteraciones en la región cerebral, y 10% por daños en las arterias toracoabdominales y periféricas (3).

 

Se identifican cuatro factores de riesgos vasculares (FRV) primarios: la diabetes mellitus (DM), el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA) y las dislipidemias, también se describen otras secundaras como el sedentarismo, la obesidad y la edad. (4) Recientemente se han identificado otros como la homocisteinemia (5). La homocisteína es un aminoácido sulfurado que no forma parte de la dieta, sino que se forma como un producto metabólico intermedio durante el metabolismo de la metionina en unión de dos vías metabólicas, metilación y transulfuración. El metabolismo de la homocisteína depende de la vitamina B-12, el acido fólico y la vitamina B-6.

 

El stress oxidativo, se define como el disbalance entre la generación de agentes preoxidantes y los mecanismos de defensa antioxidantes, ello conduce a la oxidación de macromoléculas como proteínas lípidos y carbohidratos o DNA y daño tisular. Recientemente se ha implicado al stress oxidativo como factor significativo en el desarrollo de la aterosclerosis (6), considerándose un factor de riesgo vascular.

 

Otros factores de riesgo vascular, no tradicionales son las alteraciones en el metabolismo calcio-fósforo, la elevación de estos productos favorece la calcificación metastásica en diversos tejidos como las arterias coronarias y grandes vasos, así como las válvulas cardiacas. Las calcificaciones vasculares en general y las calcificaciones coronarias en particular están presentes en casi todos los sujetos mayores de 75 años. En la población en general, los estudios epidemiológicos han demostrado que las calcificaciones vasculares se asocian con un riesgo aumentado de infarto agudo del miocardio y angiopatías.

 

La tensión constante y cotidiana, familiarmente llamada stress, causa liberación de catecolaminas y por tanto aumenta la acumulación de lípidos en las arterias lo que es considerado un factor de riesgo de importancia. (2)

 

Ahora bien, que diremos de otros factores que a poco tenemos en cuenta, el sistema renina-angiotensina, que juega un papel importante en la formación de la placa de ateroma, sin embargo, recientemente se ha conocido, que además de estas importantes acciones, la angiotensina II es capaz de inducir la producción de citoquinas inflamatorias, de especies reactivas de oxígeno y de tener acciones protrombóticas, al modificar el balance fibrinolítico. Todos estos efectos los realiza a través de la activación de diversos mecanismos de señalización intracelular, que no sólo implican movilización de calcio, sino también por la producción de radicales libres y la activación de diversas proteínas-kinasas y factores de transcripción. (7,8) Como resultado de estas acciones, se ha implicado a la angiotensina II en el mantenimiento y la progresión de las alteraciones vasculares que se producen en la hipertensión, la diabetes y la aterosclerosis.

 

La aterosclerosis es el resultado de una compleja serie de cambios y alteraciones en los vasos sanguíneos que conducen a la modificación de la pared vascular y a la reducción consecuente en la luz del vaso. Este es un proceso complejo que se inicia en respuesta al daño endotelial producido, entre otros mecanismos, por un aumento crónico de los niveles de colesterol. (9)

Las lipoproteínas de baja densidad (LDL), especialmente sus formas oxidadas, alteran la permeabilidad de la pared vascular, no sólo mediante cambios en el citoesqueleto, sino también en la matriz extracelular del espacio subendotelial.

 

Este cambio en la permeabilidad permite la acumulación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en la subíntima y su oxidación como consecuencia del incremento local de la formación de especies reactivas de oxígeno en el vaso dañado.(10) La acumulación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas puede producir cambios adicionales en la función endotelial al modificar la secreción de factores por las células endoteliales.(11-13) Las fases iniciales de la lesión aterosclerótica se caracterizan por la acumulación de macrófagos y de linfocitos T en el espacio subendotelial, lo que da lugar a la formación de células espumosas y la resultante aparición de las estrías lipídicas. Estas se producen como consecuencia de la activación de las células endoteliales y la consiguiente producción de diversos factores como: citoquinas (IL-1, IL-6), moléculas de adhesión (ICAM, VCAM) y factores quimio-atrayentes (MCP-1). Todos ellos favorecen la adhesión, la migración y la acumulación de monocitos y linfocitos T en el espacio subendotelial.(14) La transformación de los macrófagos tisulares en células espumosas se produce por la captación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas a través de los receptores basurero -scavenger - . Esta captación por los macrófagos no está limitada como la de la LDL nativa, la que está controlada negativamente por los niveles de colesterol. A medida que progresa la lesión se produce la proliferación y migración de células musculares, debido a la liberación de factores de crecimiento por las células inflamatorias acumuladas en la pared. Asimismo, se produce la transformación de las células del músculo liso de fenotipo contráctil a fenotipo sintético, y la subsiguiente formación de matriz extracelular, fundamentalmente colágeno y fibronectina.(15) Esto determina, finalmente, la remodelación de la pared vascular y la formación de una cápsula fibrosa que recubre el núcleo lipídico y el tejido necrótico. En todos estos procesos juega un papel importante la respuesta inflamatoria, que va a favorecer además la apoptosis de las células endoteliales, la activación de las plaquetas y la alteración de los mecanismos de coagulación y fibrinólisis.(12)

 

La complicación del desarrollo aterosclerótico implica la inestabilidad de la placa y la aparición de eventos agudos, consecuencia de la fisura, erosión o ruptura de la misma. Ésta suele producirse en los extremos de la placa, donde la cápsula fibrosa es más delgada, contiene menor contenido de colágeno y células musculares y mayor contenido de macrófagos y de colesterol, además de estar sometida a mayor estrés hemodinámico. (11) Este proceso puede ser consecuencia de un proceso inflamatorio agudo que favorece la liberación de enzimas proteolíticas y moduladores de matriz liberados por macrófagos y otras células inflamatorias que debilitan la cápsula. (16) Después de la ruptura, se produce una hemorragia local seguida de la formación de un trombo. Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño del mismo.

 

Ahora bien, que pues diremos de la angiotensina II; esta juega un papel clave en el desarrollo aterosclerótico, ya que potencia muchos de los mecanismos implicados en el mismo. En primer lugar, la angiotensina II favorece la disfunción endotelial asociada a hipercolesterolemia por medio de mecanismos tanto hemodinámicos como no hemodinámicos. En segundo lugar, esta, bien directamente, o indirectamente mediante la producción de otros factores vasoconstrictores como catecolaminas, endotelina y tromboxano A2, que producen un aumento de las resistencias periféricas y por tanto, de la presión arterial. (17) En estas condiciones se produce un mayor estrés hemodinámico sobre la pared vascular que facilita el desarrollo de la alteración o lesión endotelial. Además, este péptido aumenta la formación intracelular de especies reactivas de oxígeno como los aniones superóxido a través de actividades enzimáticas como la NADH/NADPH-oxidasa al estimular alguna de las subunidades de este complejo enzimático.(18) Los aniones superóxido reaccionan con el NO dando lugar a peroxinitrito, que es otro radical que participa en procesos de daño celular (nitrosación de proteínas, peroxidación lipídica, alteraciones de los ácidos nucleicos y de la expresión génica).(19) Este aumento del estrés oxidativo favorece también la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), con los consiguientes efectos deletéreos sobre la función endotelial.

 

Además no se nos puede olvidar que la angiotensina II juega también un papel clave en la respuesta inflamatoria que subyace al desarrollo aterosclerótico a través de distintos mecanismos. Primeramente, promueve la adhesión de leucocitos al endotelio al inducir la expresión de moléculas como la selectina P, ICAM-1 y VCAM-1, tanto en células endoteliales como musculares lisas, mediante la activación del factor de transcripción nuclear kB (NFk B),(20) y en segundo lugar asimismo, la angiotensina II promueve la infiltración de células en la pared vascular, no sólo al aumentar la expresión de citoquinas como el MCP-1 (proteína quimiotáctica para monocitos) y la IL-8,(21) sino también al aumentar la permeabilidad vascular vía prostaglandinas y factores de crecimiento,(22) también estimula la diferenciación de los monocitos a macrófagos y aumenta la expresión de receptores para las lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas como los receptores basureros -scavenger- CD36 y los LOX-1 (lecitin-like) facilitando la formación de las células espumosas.(23) Este octapéptido II favorece, asimismo, la progresión de la lesión aterosclerótica porque va a participar en la migración y proliferación de las células musculares lisas, favoreciendo a su vez el paso de fenotipo contráctil al sintético, lo que determina la producción de la matriz extracelular (colágeno, elastina y proteoglicanos).(24) Esto inicia la respuesta fibrótica en la neotíntima que da lugar, finalmente, al remodelado de la pared vascular y la formación de la cápsula fibrosa que recubre el núcleo lipídico y el tejido necrótico.

 

El sistema renina-angiotensina también puede participar en la inestabilidad de la placa y en la aparición de eventos agudos al favorecer la trombogenicidad de la misma, alterando el balance de coagulación y fibrinólisis. La angiotensina II activa la cascada de coagulación en los vasos ateroscleróticos, ya que induce el factor tisular que inicia el proceso de coagulación al unirse al factor VII activado.(25) También, se ha observado que puede favorecer la producción de otros factores implicados en la cascada de coagulación como el fibrinógeno, trombomodulina y factor XII,(7) al mismo tiempo, favorece la activación y la agregación plaquetaria directa o indirectamente. Directamente al estimular la producción de trombina y PAF (factor activador de plaquetas) e indirectamente al estimular la producción del tromboxano A2 y catecolaminas. (26)

 

Por último, es primordial destacar que la angiotensina II puede modificar el balance fibrinolítico, ya que induce un rápido aumento dosis dependiente de los niveles plasmáticos del inhibidor del plasminógeno tisular (PAI-1).(27) al aumentar la expresión de su gen, reduciendo, por lo tanto, la degradación de fibrina. Este aumento puede ser estimulado también por otros componentes del sistema renina-angiotensina como la angiotensina IV, que actúa a través de receptores específicos distintos de los que median las acciones de la angiotensina II.(28) Por lo tanto, una activación del sistema renina-angiotensina promueve un estado protrombótico que tiene su máxima relevancia cuando se rompe la placa de ateroma, favoreciendo las complicaciones clínicas de dicho proceso.

De importancia es mencionar que no sólo la angiotensina II juega un papel importante en el desarrollo aterosclerótico al incitar la mayor parte de los procesos implicados en el mismo, sino que además se ocasiona un aumento de angiotensina II en el desarrollo aterosclerótico, (29) es decir uno incita al otro.

 

La hipercolesterolemia y las lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas aumentan la producción de angiotensina II mediante el aumento de la expresión de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Este aumento se produce especialmente en las zonas de las placas con un alto contenido de células inflamatorias. (29) De la misma forma la LDL oxidada produce un aumento de la expresión de los receptores AT1, no sólo en las células musculares sino también en las lesiones ateroscleróticas.(30) Estos datos sugieren que la angiotensina II no sólo favorece el desarrollo aterosclerótico, sino que la hipercolesterolemia potencia las acciones de la angiotensina II generándose un circulo vicioso.

 

Algunos otros elementos poco estudiados se mencionan como factores favorecedores de lesiones ateroscleróticas vasculares, que en su carencia contribuyen a la formación de este proceso, orientándonos en ese rumbo tenemos al zinc donde existe la posibilidad de que este, administrándose, puede ayudar a proteger el endotelio vascular contra el efecto del estrés por medio de la metalotioneína. En definitiva la deficiencia de zinc es un factor de riesgo para la aterosclerosis y la metalotioneína puede incidir en la aterogénesis. (31)

 

En consecuencia y poniendo un punto final aquí, el sistema renina-angiotensina juega un papel clave en la patofisiología de la aterosclerosis por lo que su bloqueo ejercerá un efecto beneficioso sobre el desarrollo aterosclerótico previniendo las alteraciones trombóticas asociadas a él. (32)

 

 

Referencias bibliográficas.

 

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