Lic. Lien Gómez Estacio. DraC. Nélida Sarasa Muñoz. Dra. Nildée Fernández Viera. Dra. Aimée Vila Bormey. Lic. Josefa Pérez Rodríguez.


Resumen.

Con la finalidad de demostrar la utilidad del estudio morfo-epidemiológico de productos embrionarios y fetales muertos, en la evaluación de posibles retardos del desarrollo externo o interno y en la detección de malformaciones relacionadas con factores maternos o ambientales, se estudiaron 9 especímenes humanos con sus datos epidemiológicos revisados en las historias clínicas maternas. La muestra fue procesada con técnicas histológicas de rutina. Al microscopio óptico se seleccionó una lámina de cada especímen con el corte medio sagital, estas se escanearon para realizar mediciones con el Embryosoft. Se aplicaron técnicas estadísticas para evaluar el comportamiento de algunas variables. Se fijaron niveles de significación. Como resultados de la investigación se encontró que existe relación entre: procedencia del especímen, hábitos tóxicos, factores de riesgo maternos y malformaciones del SNC. Se establecieron modelos matemáticos para el cálculo de los diámetros máximos antero-posteriores craneal, toráxico y abdominal; dado el alto grado de correlación con la longitud cráneo-raquis. Concluimos que estos estudios permiten evaluar desviaciones del normal ritmo de desarrollo, presencia de malformaciones y posible relación con los factores maternos y ambientales. Los hábitos tóxicos en la madre, demostraron su asociación con la presencia en sus productos de malformaciones congénitas. La mayor incidencia de éstas se presentó en los productos procedentes de embarazos ectópicos. Los diámetro máximo antero-posterior es proporcional a la longitud cráneo-raquis.

Introducción.

El estudio de embriones y fetos constituye desde siglos pasados una fuente de obtención de conocimientos sobre la anatomía del desarrollo. Aún hoy profundizar en la morfología de estos especimenes es necesario para comprender mejor los acontecimientos del desarrollo y los fallos que engendran las malformaciones congénitas (1). Estas entidades son patologías que pueden alterar la estructura anatómica, los procesos metabólicos y el crecimiento y desarrollo en la etapa fetal y neonatal, ocasionando trastornos a los individuos afectados y una carga emocional a la familia y la sociedad (2,3).

La posibilidad de establecer un diagnóstico precoz de las malformaciones congénitas durante el embarazo permite prevenir un daño mucho mayor, programar el estudio y tratamiento después del parto, preparar psicológicamente a la familia ante el problema que presentará el niño al nacer o la opción de interrumpir el embarazo.

El logro de la disminución de las malformaciones nos reta a ampliar los conocimientos acerca del desarrollo de los sectores orgánicos en embriones y fetos humanos. Los avances conseguidos en el campo del diagnóstico prenatal y la progresiva importancia de la patología del desarrollo, justifican el interés por mejorar la calidad del examen necrópsico de embriones y fetos portadores o no, de supuestas anomalías (4).

Esta realidad nos compulsó a la realización de un estudio morfológico de productos embrionarios y fetales procedentes de embarazos ectópicos y de abortos espontáneos encaminado a comprobar la eficacia de este tipo de estudio y su posible contribución a la medicina prenatal. Con esta investigación pretendemos demostrar la utilidad del estudio epidemiológico y morfológico de los productos embrionarios y fetales muertos en la evaluación de los posibles retardos del desarrollo externo o interno y en la detección de malformaciones relacionadas con determinados factores de riesgos maternos o ambientales y la procedencia del espécimen, así como descubrir posibles relaciones entre los diámetros antero-posteriores y la longitud cráneo-raquis del especímen.

Material y Métodos.

Este trabajo trata el estudio del producto de la gestación humana en el período embrionario y fetal, para lo cual se evaluaron 9 especímenes que proceden de abortos espontáneos y embarazos ectópicos intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Materno “Mariana Grajales" de Santa Clara. De cada uno de ellos se recogieron aspectos de interés epidemiológico al revisar las historias clínicas de las madres. Algunos de estos aspectos los relacionamos a continuación:

Procedencia del especímen, edad materna y paterna, antecedentes patológicos personales maternos, edad gestacional, hábitos tóxicos maternos, obesidad, hipertermia en los primeros días después de la concepción, infertilidad previa, exposición a radiaciones, ingestión de fármacos en la madre, infecciones, exposición a plaguicidas, disolventes y otras sustancias químicas. El producto obtenido fue enviado al laboratorio de histopatología de la Facultad de Medicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas: “Dr. Serafín Ruíz de Zárate Ruíz”. Este estudio cuenta con los Avales del Comité de Ética de Investigación tanto de la Facultad de Medicina como del Hospital Materno.

Criterios de exclusión utilizados en el estudio:

1. Malas condiciones del especímen con diversos grados de maceración.
2. Mala calidad de las imágenes en examen microscópico de la serie histológica obtenida.

Criterios de inclusión utilizados en el estudio:

1. Integridad total del embrión o feto.
2. Óptimas condiciones del especímen para su estudio macro y micro sin signos de maceración.
3. Aspecto morfológico normal y alterado.
4. Calidad de las imágenes en examen microscópico de la serie histológica obtenida.

Para determinar la edad de los especímenes se procedió a medir la longitud cráneo-raquis de cada uno de ellos, luego se utilizaron los estadíos de Streeter y para enmarcarlos en la semana de desarrollo correspondiente se emplearon tablas prediseñadas.

Clasificación de la muestra:

- 1 embrión de 6 semanas. 5 embriones de 8 semanas.
- 1 feto de 9 semanas. 2 embriones de 7 semanas.

Posteriormente se procesaron por el método de parafina, se realizaron secciones sagitales seriadas en micrótomo vertical con un micraje de 10 y se colorearon con técnica de Hematoxilina y Eosina.

Se observó el aspecto morfológico interno con el microscopio óptico, para determinar la existencia de anomalías. Se realizó una descripción detallada del defecto anatómico en los casos que presentaron alteraciones del desarrollo. Las imágenes fueron digitalizadas con un scanner, con los requerimientos de 600 píxeles por pulgada, 24 bit de colores y 100% de su tamaño. Posteriormente se realizaron las mediciones con el Embryosoft, software para el estudio y medición de los embriones humanos, elaborado por la Universidad Central de Las Villas.

Variables cuantitativas utilizadas en el estudio.   Técnicas Estadísticas Utilizadas

• Longitud cráneo-raquis (LCR).                                       Test de Chi-cuadrado.
• Diámetro Máximo Antero-Posterior Craneal                    Coeficiente de correlación lineal de
    (DMAPC).                                                                  Pearson 
                                                                                     Análisis de Regresión lineal simple

Se fijaron niveles de significación con margen de error de:
• 0.1% (p <0.001).
• 1% (p <0.01). 5% (p <0.05).

Resultados y discusión.

En la Tabla No. 1 se muestra el número de cortes histológicos observados en cada uno de los especímenes de acuerdo a la longitud cráneo-raquis y la semana de gestación. El total de cortes histológicos observados fue de 2392, en cada uno de ellos se trabajó con la intención de detectar cualquier tipo de alteración existente y la distribución fue la siguiente: el embrión de 12 mm de longitud CR pertenece a la sexta semana de gestación y de él se observaron 117 cortes histológicos; en los embriones de 20 y 21 mm se observaron 148 y 258 cortes respectivamente, ambos embriones pertenecientes a la séptima semana de desarrollo. En la octava semana de gestación estudiamos 5 embriones, uno de 23 mm de longitud, del cual observamos 132 cortes; 297 fueron observados en el de 26.5 mm; 240 en el de 29mm; 448 en el de 29.2 mm y 302 en el de 30 mm. Sólo estudiamos un especímen de la novena semana con 32 mm de longitud, del cual se observaron 450 cortes histológicos.

La muestra utilizada es pequeña al compararla con otros estudios epidemiológicos de este orden, sin embargo al combinar el mismo con un estudio morfológico no sólo macroscópico sino también microscópico, post-mortem y a muy temprana edad gestacional del especímen humano, entonces se hace necesario hablar de los diferentes factores que intervienen en la limitación de la misma, aspectos todos descritos en los criterios de inclusión y exclusión señalados en la metodología del trabajo. Existe en la literatura un número limitado de laboratorios que emplean el estudio microscópico, morfométrico y post-mortem en especímenes humanos, tal es el caso del “Laboratorio de Anatomía del Desarrollo de embriones humanos y experimental de otros vertebrados” de la Universidad Nacional del Nordeste en Argentina, en el mismo se reporta un estudio del sistema de conducción del corazón realizado en un embrión humano de 12 mm (5) y otro sobre el “Desarrollo embriológico del ojo” en el que se utilizan 11 especímenes humanos (6).

En la Tabla No. 2 observamos la muestra utilizada en nuestro estudio según la procedencia del especímen y las semanas de gestación; de manera que de los nueve especímenes estudiados siete proceden de embarazos ectópicos, lo que constituye el 77.8% del total de la muestra y 2 de abortos espontáneos para un 22.2%. De estos siete embarazos ectópicos, cuatro corresponden a la semana ocho, uno a la semana seis, otro a la siete y uno se encuentra en la semana nueve; mientras que de los 2 procedentes de abortos espontáneos uno se encontraba en la séptima y el otro en la octava semana de desarrollo. No se encontraron hallazgos en la semana seis.

La mayoría de los abortos espontáneos y embarazos ectópicos ocurren durante el primer trimestre de embarazo en las mujeres de cualquier edad. Estudios epidemiológicos de larga duración en Suecia revelan una clara correlación entre el aumento de la incidencia de embarazos ectópicos y el número de pacientes con procesos inflamatorios pelvianos. El hecho de que muchas de las pacientes con embarazo ectópico están prácticamente asintomáticas entre la cuarta y séptima semana de gestación (7) explica que en nuestro estudio aparezcan pocos hallazgos de este accidente obstétrico en relación con esta edad gestacional; sin embargo durante la octava semana de desarrollo el huevo ha crecido lo suficiente, ocasiona distensión de la tuba con la aparición de dolor en el hipogastrio.

La ausencia de casos de abortos espontáneos en nuestro estudio, correspondientes a la sexta semana, no excluye la presencia de este evento en dicha semana del desarrollo, sino todo lo contrario, consideramos que esta es la edad gestacional con mayor posibilidad de aparición del mismo. La mayoría de los abortos espontáneos ocurren antes de que la mujer tenga conocimiento de que está embarazada; después del dolor se presenta una metrorragia que puede ser confundida con una menstruación tardía (8).

La Tabla No. 3 muestra la relación entre la procedencia de los especímenes y la aparición de malformaciones congénitas en los mismos. Se observa que del total de especímenes estudiados (nueve) dos presentaron malformaciones, lo cual representa el 22.2%, ambos casos procedentes de embarazos ectópicos para un 28.5% del total de ectópicos estudiados. No encontramos anomalías del desarrollo en los productos procedentes de abortos. El test de Chi-cuadrado demostró que existe relación significativa (p<0.05) entre la procedencia del especímen y la aparición de malformaciones en los mismos. Las anomalías embrio-fetales han sido estudiadas como posibles causas de embarazo ectópico. Alrededor de la tercera parte de los cigotos que se implantan en las tubas uterinas presentan anomalías cromosómicas o defectos embrionarios orgánicos (9). El hallazgo de malformaciones anatómicas en estos especímenes representa el 25% de la totalidad; en la mayoría de estos casos está afectado el Sistema Nervioso Central. En nuestro estudio no encontramos malformaciones en los especímenes procedentes de abortos a pesar de que en la literatura se describe que cerca del 70% de estos accidentes obstétricos obedecen a aberraciones genéticas.

La gestación humana se considera un proceso insuficiente, ya que del 70% al 80% de las concepciones fallan en el logro de la viabilidad y un estimado del 50% son pérdidas antes de la primera falta de menstruación (2).

En la Tabla No. 4 se relacionan los factores de riesgo con la aparición de malformaciones congénitas. Se observa que de las cuatro madres fumadoras la mitad presentó especímenes con anomalías del desarrollo para un 50%. Tres gestantes eran alcohólicas, de las cuales dos presentaron malformaciones en sus productos para un 67%; otras tres madres presentaron antecedentes patológicos personales positivos y de ellas dos esperaban un bebé malformado, lo que representó el 67%. De las dos madres que se encontraban en edad riesgo para la gestación sólo una presentó malformaciones en su producto para un 50%. Es de destacar que los factores antes mencionados no son excluyentes, por lo que puede coincidir en una paciente más de un factor de riesgo.

Una de las enfermedades crónicas que ha sido más estudiada como causante de defectos congénitos y de abortos espontáneos es la Diabetes Mellitus (10). Durante la gestación se producen profundas alteraciones hormonales y metabólicas, por tanto en una gestante con Diabetes Mellitus, el ambiente diabético comenzará a actuar desde el período embrionario lo que pudiera producir efectos nefastos sobre el producto de la concepción, debido a que el proceso embriológico que lleva a la producción de anomalías se produce en las primeras seis a nueve semanas de desarrollo, período en que se encuentran todas las gestantes de nuestro estudio. Las malformaciones congénitas constituyen la causa más frecuente de muerte en el hijo de madre diabética. Se invocan como causa de estas malformaciones la insulinoterapia, factores genéticos, enfermedad vascular y factores ambientales. Aunque la relación más importante encontrada es con la hiperglicemia materna. Estas pueden ocasionar defectos cardíacos, defectos del tubo neural y defectos congénitos cerebrales o de la médula espinal (11). Por otra parte, las manifestaciones de la hipertensión arterial durante el embarazo derivan de la constricción de los vasos sanguíneos del útero, los cuales suministran oxígeno y nutrientes al feto; por lo que el efecto de esta enfermedad sobre la gestación es atribuible a defectos de placentación y no de malformaciones congénitas (12). Se debe señalar que la paciente hipertensa de nuestro estudio, en cuyo especímen se detectó un defecto del tubo neural es además diabética.

Los agentes ambientales que causan defectos congénitos se denominan teratógenos y dentro de ellos tenemos el alcohol y el hábito de fumar.

Cada año nacen entre mil y seis mil bebés con Síndrome Alcohólico Fetal (SAF) en el Continente Americano, entidad que constituye un patrón de defectos congénitos comunes en los hijos de madres que consumen alcohol durante el embarazo. Está descrito que incluso el consumo moderado o leve de alcohol durante la gestación puede representar un riesgo de muchos defectos congénitos (13).

El producto de la concepción, tiene una predisposición genética a tener un defecto estructural si la embarazada fuma o se expone al humo del cigarrillo, como ejemplos de defectos congénitos se encuentran los defectos del tubo neural y cardíacos. (14,15).

La Tabla No. 5 muestra la asociación de los factores de riesgo con la aparición de malformaciones congénitas; en ella podemos observar que la asociación de cuatro factores estuvo presente en una portadora en cuyo producto se evidenció un defecto congénito en el Sistema Nervioso Central, lo que representa el 100% de los casos, en esta asociación se vinculan: el hábito de fumar, el alcoholismo, los antecedentes patológicos maternos (Diabetes Mellitus) y la edad riesgo (41 años). Al vincular tres factores se encontró una madre, cuyo especímen presentó una malformación del mismo sistema que el caso anterior para un 100%; los factores vinculados fueron: el alcoholismo, el hábito de fumar y los antecedentes patológicos maternos (Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial). Al asociar dos factores encontramos dos pacientes que tampoco mostraron alteraciones del desarrollo en sus productos, los factores asociados en este caso fueron: el alcoholismo y los antecedentes patológicos maternos. Los factores que se presentaron de forma aislada fueron: hábito de fumar y los antecedentes patológicos personales de la madre, estos fueron encontrados en tres mujeres en las que sus productos no presentaron alteraciones del desarrollo. Los factores antes mencionados son excluyentes, de manera que de las nueve gestantes estudiadas siete presentaron factores de riesgo y de ellas dos tenían malformaciones en sus productos.

En esta tabla vemos que la asociación multifactorial aumenta el riesgo de malformaciones congénitas en el producto de la concepción, resultados estos avalados por otros autores que clasifican los defectos congénitos como resultado de la acción de factores genéticos y ambientales, o la combinación de ambos; es decir, a medida que se asocian mayor cantidad de factores, aumenta el riesgo de aparición de anomalías congénitas.

Es importante destacar que existe una relación directa entre las alteraciones metabólicas asociadas con la hiperglicemia durante la embriogénesis en las embarazadas diabéticas y la producción de malformaciones anatómicas, lo que pudiera estar asociado a otros factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo, la avanzada edad materna y la hipertensión arterial crónica. La asociación de la diabetes y la hipertensión se vincula con un mayor riesgo de malformaciones en el producto, puesto que la hipertensión arterial duplica las complicaciones de la diabetes.

El Gráfico No. 1 muestra la relación entre la longitud máxima del espécimen (LCR) y el diámetro máximo antero-posterior del cráneo (DMAPC). Se puede apreciar una fuerte asociación entre ambas variables, a medida que aumenta la LCR aumenta el diámetro AP del cráneo; esta relación es altamente significativa (p < 0,01); el coeficiente de correlación de Pearson tiene un valor de r = 0,948; y la ecuación de regresión lineal simple correspondiente es y = 0.864+0.440 x; donde “y” representa la variable dependiente, en este caso DMAPC y “x” la longitud del especímen (LCR) o variable independiente.

Se conoce de la existencia de varios estudios ultrasonográficos que reflejan el comportamiento de estas variables y evidencian su relación directamente proporcional. Todas las mediciones ultrasonográficas dependen prá¬cticamente de la edad gestacional. En este sentido es fundamental considerar que el mismo parámetro no puede usarse para establecer edad gestacional y crecimiento fetal. De ser así¬, obviamente el feto estará dentro de los rangos normales por tal motivo se hace necesario realizar mediciones al propio embrión o feto; para ello medimos la distancia entre la cabeza y el cóccix, o sea la longitud cráneo-caudal. Esta medida puede realizarse entre las 7 y 13 semanas de vida intrauterina (16, 17).

Otros autores plantean que las mediciones en embriones y fetos nos sirven para detectar el crecimiento intrauterino retardado y valorar el crecimiento fetal en las mujeres diabéticas o en las hipertensas. Y por supuesto, valorar el normal crecimiento de un feto sano, en esta etapa el crecimiento fetal promedio (circunferencia abdominal, circunferencia cefálica, diámetro cefálico y longitud del fémur) es prácticamente lineal. El diámetro biparietal es el método ultrasonográfico más exacto para conocer la edad gestacional intraútero (17).

El conocimiento de la Morfología y la Embriología como base de los conocimientos médicos, proporciona elementos para mejorar y restaurar la salud en la medicina aplicada y en la investigación. Esperamos que este estudio contribuya, de alguna manera, al desarrollo de estrategias que aumenten las posibilidades de diagnóstico precoz de algunas malformaciones congénitas, para lograr una reducción en la morbi-mortalidad por estas alteraciones.

Conclusiones:

Los estudios morfológicos macro y microscópicos de productos embrionarios y fetales muertos permiten evaluar las desviaciones del normal ritmo de desarrollo, la presencia de malformaciones y su posible relación con los factores maternos y ambientales.

La mayor incidencia de malformaciones se presentó en los productos procedentes de embarazos ectópicos y el diámetro máximo antero-posterior estudiado tiene un comportamiento proporcional a la longitud cráneo-raquis.

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Anexos.

Tabla 1. Cortes histológicos estudiados según longitud del especímen y semanas de gestación. Instituto Superior de Ciencias Médicas: “Dr. Serafín Ruiz de Zárate”. Villa Clara. 2006.