Apuntes de ginecologia. Apuntes de medicina 

La vida sexual femenina se caracteriza por tres etapas: infancia, madurez, y senectud. Los límites entre ellas están marcados por la pubertad y el climaterio, que son por tanto periodos de transición, y cursan con importantes cambios endocrinológicos y físicos.

1)       Pubertad.

Es el periodo de la vida en el que acontecen los cambios que marcan el comienzo de la fertilidad. Las principales modificaciones somáticas que se producen son:

-          Reactivación del sistema liberador de gonadotropinas, que condiciona:

-          Maduración del aparato genital.

-          Fertilidad.

-          Incremento en la velocidad de crecimiento óseo.

-          Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

-          Cambios psicosociales.

En nuestro entorno la pubertad tiene lugar entre los 10 y los 16 años de edad. La pubertad se ha ido adelantando en los países occidentales, al parecer debido a la mejora de las condiciones de vida y sobre todo del aporte nutricional. Sin embargo este adelanto parece haberse estancado en la últimas décadas, ya que al no haber ya factores ambientales limitantes, depende sólo de los factores genéticos y raciales.

Etapas de la pubertad:

Se pueden considerar tres etapas:

-          Prepuberal: alrededor de los 10 años de edad se produce una especialización de la hipófisis, con liberación de GH, que provoca el aumento de la talla. Aparecen asimismo los botones mamarios y el vello pubiano, que puede ser de aparición previa ó posterior al axilar.

-          Puberal: aproximadamente a los 13 años de edad, dura 3 años. El hito más importante de esta etapa es la menarquia. Se completa el desarrollo somático.

-          Postpuberal: a los 16 años se adquiere la nubilidad ("capacidad de la mujer de quedarse embarazada", es decir, fertilidad); el ovario aumenta de tamaño y se vuelve sensible a FSH, que secretado en mayor cantidad produce la ovulación. Los ovarios se vuelven polifoliculares. Es en esta época cuando por predominio estrogénico se puede producir la metropatía hemorrágica (Vol. II, p.73), con anemia ferropénica, secundaria a pérdida de hierro en hemorragias excesivas.

Cambios endocrinos de la pubertad:

Consisten en dos procesos diferentes:

            - Gonadarquia: es la maduración de la función gonadal. El gonadostato (hipotálamo medio basal) se encuentra activo en la vida intrauterina. Al comienzo de la infancia se ve inhibido por el SNC y por un feedback negativo de los estrógenos. La secreción de GnRH se reanuda al acercarse la pubertad: la sensibilidad del gonadostato a la retroinhibición disminuye progresivamente hasta que se necesitan altas concentraciones de estrógenos para inhibirlo, con lo que se incrementa la secreción de GnRH y gonadotropinas.

Por tanto, con el comienzo de la pubertad se produce un aumento de hormonas esteroideas. La retroalimentación positiva madura en los estadios intermedios de la pubertad, y da lugar al pico de LH que se produce a mitad del ciclo y permite el comienzo de la ovulación. La administración exógena de GnRH tiene una respuesta mínima de LH en niñas prepuberales, mientras que dicha respuesta aumenta durante la pubertad y es aún mayor en mujeres adultas.

Como respuesta a la función hormonal ovárica surgen las menstruaciones. La primera de ellas se denomina menarquia.

            - Adrenarquia: el aumento de producción de andrógenos (dehidroepiandrosterona -DHEA- y sulfato de DHEA -S-DHEA-) comienza años antes del aumento de gonadotropinas, y continúa a lo largo de la pubertad.

Cambios físicos en la pubertad:

Los cambios endocrinos provocan un incremento en los niveles de hormonas sexuales, resultando en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cambios en la composición corporal, e incremento puberal de la talla.

Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios:

El desarrollo mamario es controlado por estrógenos ováricos. Los andrógenos, en cambio, controlan el vello pubiano y axilar. Para expresar el grado de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se utilizan las tablas de Tanner.

Tablas de Tanner:

ANEXO I: CRONOLOGÍA PUBERAL SEGÚN MARSHALL Y TANNER:

Los primeros signos suelen ser los cambios mamarios y la aceleración del crecimiento, aunque en el 15% de las chicas se desarrolla antes el vello pubiano. El desarrollo puberal suele durar entre 1,5 y 6 años (la media es de 4,2 años). El vello axilar suele aparecer unos dos años después de la aparición del pubiano. La menarquia ocurre generalmente dentro de los dos primeros años tras el comienzo del desarrollo mamario (entre los 10 y los 16 años de edad; la media son 12,8). Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios; posteriormente la anovulación es cada vez menos frecuente.

Cambios en la composición corporal:

La masa muscular aumenta tanto en chicas como en chicos al comienzo de la pubertad. En las chicas este aumento alcanza su máximo coincidiendo con la menarquia, produciéndose un descenso posterior; en los chicos, en cambio, el aumento dura toda la pubertad. Así, una vez concluida la maduración puberal, la grasa corporal total en la mujer es el doble que en el varón. Se ha estimado una relación entre peso corporal (48 Kg.) y menarquia, en relación con cambios en la grasa corporal total y en su proporción.

Crecimiento puberal:

Debida tanto a la GH como a los esteroides sexuales, que producen un incremento en la velocidad de crecimiento lineal durante la pubertad. Durante este periodo las chicas aumentan su talla en 25 cm., y los chicos en 28 cm. La diferencia se debe al desigual crecimiento puberal (reducido en la mujer a partir de la menarquia), así como al comienzo más tardío (2 años) de la pubertad en el varón. La máxima velocidad de crecimiento (ver Cronología de Tanner, más arriba) coincide con el estadio III de Tanner. La maduración ósea es un fiel reflejo de la fisiológica. Como hemos mencionado antes, a partir de la menarquia el crecimiento es mucho más lento; no supera los 5 cm. por término medio.

2)       climaterio.

El climaterio es la época de la vida femenina en que tiene lugar la transición entre madurez y senectud. El suceso fundamental de este periodo es la menopausia, o última menstruación (no se deben confundir ambos conceptos entre sí). Durante el climaterio, como consecuencia del cese de la función ovárica, se producen una serie de cambios físicos y psíquicos en la mujer.

Cronología del climaterio:

El climaterio es una época prolongada de la vida (de unos 10 a 15 años de duración), que puede dividirse en tres etapas: premenopausia, perimenopausia (durante esta etapa tiene lugar la menopausia), y postmenopausia. La premenopausia dura entre 3 y 5 años, y la postmenopausia, entre 7 y 10. La perimenopausia, con síntomas más acusados, viene a durar 1 a 2 años.

Para hablar de menopausia, es necesario que ésta vaya seguida de por lo menos un año de amenorrea. Las posibles hemorragias esporádicas posteriores se denominarán hemorragias postmenopáusicas en vez de menstruaciones.

Cronología del climaterio:

ANEXO III: CRONOLOGÍA DEL CLIMATERIO.
 

La menopausia natural se da alrededor de los 50 años de edad. Se considera precoz si se da antes de los 42 años de edad, y tardía si aún existen menstruaciones después de los 55. Si la menopausia es artificial (pe., por extirpación del útero) puede ser más difícil establecer el momento en que los ovarios dejan de ser funcionales. Se sabe que en estos casos el cese de la función ovárica suele adelantarse por dificultades circulatorias de los ovarios.

Esto es importante, puesto que si tenemos en cuenta que la edad del climaterio es constante (40-55 años) y en cambio la esperanza de vida aumenta poco a poco (en España es de 80 años), resulta evidente que la postmenopausia (y sus enfermedades) abarca casi el 50% de la vida de la mujer. Más de un tercio de la población femenina española (unos 7 millones) es postmenopáusica.

Con el cese de la función ovárica se produce un gran aumento de la incidencia de determinadas patologías (osteoporosis, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, ...), importantes porque causan una elevada morbimortalidad y pueden ser prevenidas.

Fisiología:

Evolución de la función ovárica:

La madurez sexual se alcanza a los 30 años de edad; el ovario comienza a envejecer mucho antes de la menopausia, y es frecuente que a los 40 años la mujer ya sea infecunda. Desde los 25-30 años de edad el ovario empieza a perder peso, llegando a pesar en la anciana sólo un tercio de su peso máximo. Esta reducción puede deberse a la esclerosis precoz y progresiva de los vasos hiliares con el consiguiente empeoramiento de la irrigación ovárica, y al aumento del tejido conjuntivo por formación de cuerpos albicans (corpora albicanta).

La menopausia no implica el agotamiento de todos los folículos; pueden encontrarse algunos en la mujer postmenopáusica, aunque su capacidad de reacción a gonadotropinas (cuya liberación hipofisaria es cada vez más intensa) está anulada.

Ciclo genital y menstruación en la premenopausia:

Alrededor de los 40 años se produce un aumento de liberación de FSH que trae consigo un acortamiento del ciclo de unos 5 días, debido al acortamiento de la fase folicular, con adelanto de la ovulación; puede haber una reducción adicional de 2 días alrededor de los 46 años. Esta progresiva falta de armonía acaba produciendo cuerpos lúteos insuficientes y ausencia de ovulación (pérdida de fertilidad), llegando a ser la producción estrógenica incapaz de producir cambios en el endometrio, con lo que cesan las menstruaciones y se llega a la menopausia.

Los cambios endometriales (adelgazamiento, aplanamiento, atrofia) se deben a la débil acción estrogénica, antagonizada o no por progesterona. Puede haber acción estrogénica continua o mal antagonizada con proliferaciones atípicas e hiperplasias endometriales (en la premenopausia aumenta la frecuencia de carcinoma endometrial).

Cambios hormonales:

Premenopáusicos:

-          Se eleva FSH, primero al comienzo del ciclo y más tarde todo a lo largo de la fase folicular (quizá por disminución de la inhibina).

-          Aumenta la frecuencia y las oscilaciones en la liberación de GnRH.

-          Descienden los estrógenos (sobre todo el -estradiol, también la estrona) por causa del aumento de FSH (hay un círculo vicioso, pues el descenso de estrógenos potencia FSH).

Perimenopáusicos: las funciones ováricas declinan y se produce un desequilibrio endocrino. La progesterona desaparece. No hay posibilidad de embarazo aunque sí de estimulación folicular. Es la época (50 años) con mayor índice de neoplasias genitales.

Postmenopáusicos: aumentan las gonadotropinas, sobre todo FSH (alcanza hasta 40 mU/ml), que comienza a elevarse desde un año antes de la menopausia. Tanto FSH como LH se estabilizan alrededor de un año después de la menopausia. Se producen cambios químicos en las gonadotropinas, afectando a su actividad biológica. Cinco años después de la menopausia comienzan a descender tanto FSH como LH. Este descenso se vuelve brusco alrededor de los 75 años de edad, aunque no desaparecen del todo hasta la involución senil de la hipófisis.

Los valores de estrógenos descienden; de estradiol sólo queda el producto de la conversión periférica de andrógenos (13 pg/ml), mientras que la estrona experimenta un descenso relativamente menor (se sigue produciendo en el ovario) y se convierte en el principal estrógeno (25-35 pg/ml), sobre todo en mujeres obesas (con más tejido adiposo, y por tanto con mayor conversión periférica de andrógenos en estrona vía aromatasa). La testosterona diminuye muy poco, ya que hay producción ovárica. La androstendiona disminuye en un 50%.

En resumen, el perfil hormonal postmenopáusico es:

-          Mínimos niveles circulantes de estradiol.

-          Estrona como estrógeno dominante.

-          Gonadotropinas elevadas ineficientes.

-          Aumento de la secreción ovárica de testosterona.

-          Desequilibrio del cociente andrógenos/estrógenos. Este desequilibrio es el que va a tener consecuencias fisiopatológicas sobre la mujer.

Síndrome climatérico

El Síndrome climatérico es un conjunto semiológico experimentado por más del 70% de las mujeres postmenopáusicas, relacionado con la carencia estrogénica. Se compone de diversas manifestaciones:

Alteraciones neurovegetativas

Sofocos

Sudores

Cefalea

Parestesias

Palpitaciones

Alteraciones psíquicas

Cansancio

Insomnio

Irritabilidad

Agresividad

Depresión

Falta de concentración

Pérdida de memoria

Alteraciones orgánicas o sistémicas

Atrofia genital

Cutáneas

Dolores articulares

Cardiovasculares

Osteoporosis

Alteraciones neurovegetativas:

Sofocos: son crisis de vasodilatación cutánea de la cara y la parte superior del tórax, con enrojecimiento, sudoración, y sensación de calor (la temperatura puede subir hasta 1 ºC). El sofoco es el síntoma más constante de la menopausia; su intensidad y frecuencia son muy variables, aunque son más frecuentes durante el descanso nocturno. Parecen relacionados con elevaciones de LH, causadas por un excesivo tono dopaminérgico (antagonistas dopaminérgicos como el veralipride alivian estos episodios).

Otros síntomas: cefaleas, vértigos, náuseas, palpitaciones y extrasístoles, parestesias en manos y pies (estos dos últimos, de predominio nocturno).

Síntomas psíquicos:

El más frecuente es el cambio en los hábitos del sueño, con insomnio. Aparecen también: irritabilidad, cambios bruscos de humor, ansiedad, dificultades de concentración, pérdida de memoria, y tendencia a la melancolía. Son raras las depresiones graves, aunque los episodios depresivos leves son frecuentes, tanto por las alteraciones hormonales como por circunstancias externas que suelen ser coincidentes con el climaterio (síndrome del nido vacío).

Síntomas genitourinarios:

Se atrofia el epitelio vulvar, y el epitelio vaginal pasa de poliestratificado a una capa de células basales, provocando un aumento del pH vaginal, con lo que se reseca la vagina, y aumentan las infecciones vaginales: síndrome miccional postmenopáusico. También se favorece el prolapso y la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Síntomas osteoarticulares:

Son frecuentes los dolores artrósicos, acelerados por la pérdida de función ovárica. Sin embargo, el problema más importante a largo plazo es la osteoporosis. A partir de la menopausia se produce un balance negativo del Ca²⁺, con una progresiva pérdida de masa ósea: 5% el primer año, y 2% cada año a partir del segundo.

Por tanto, una mujer en la postmenopausia tardía habrá perdido el 15% de su masa ósea, lo que incrementa enormemente el riesgo de fracturas., sobre todo de huesos largos (fémur). En España se producen unas 150.000 fracturas anuales por osteoporosis (2/3 de ellas en mujeres), de las que 20.000 son de cuello femoral.

Además, la osteoporosis cursa de forma asintómatica, y su primera manifestación, muy tardía, suele ser la fractura.

Enfermedad cardiovascular:

Los estrógenos elevan el HDL-colesterol, y reducen el LDL-colesterol, protegiendo la vasculatura ante la ateroesclerosis. Además favorecen la síntesis y liberación de NO endotelial, favoreciendo la vasodilatación y previniendo así la hipertensión arterial.

Al cesar la actividad ovárica productora de estrógenos, la incidencia de accidentes vasculares agudos (sobre todo coronarios) en mujeres se eleva espectacularmente hasta casi igualar la de los varones. Esta incidencia es aún mayor para mujeres con menopausia precoz: se observa un notable incremento en los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos en estas mujeres respecto a los de mujeres de la misma edad que aún no habían sufrido la menopausia.

Modificaciones cutáneas:

Se aceleran los procesos degenerativos de la piel (sobre todo en las partes expuestas al sol). Hay atrofia, sequedad, y pérdida de elasticidad (el colágeno se reduce en un 2% anual debido al descenso de fibroblastos dérmicos). Aumenta la predisposición a sufrir lesiones, y las heridas cicatrizan peor.

Tratamiento:

Terapia no hormonal:

Existe un 25% de mujeres que no sufren el síndrome climatérico, y por otro lado no todas aceptan el tratamiento hormonal. En esos casos se busca una profilaxis de los riesgos del climaterio, mediante:

-          Medidas dietéticas: La dieta ha de ser rica en calcio. La ingesta suficiente de leche y derivados, y el aporte diario de 1 g. de calcio por vía oral son suficientes. Se suministra un soporte vitamínico, aunque la vitamina D sólo se administra en estados carenciales, ya que incrementa la resorción ósea. Se mantendrá un nivel bajo de colesterol y calorías en la ingesta restringiendo el alcohol y eliminando las grasas animales. Se debe evitar el tabaco.

-          Ejercicio físico: uno de los factores de riesgo de osteoporosis es la falta de ejercicio. Éste debe ser adaptado a cada persona; se recomienda alrededor de 30 minutos de ejercicio 3 días a la semana. El ejercicio en grupo (aerobic) parece el más eficaz; el deporte individual más adecuado es la natación.

-          Tratamiento de la atrofia genital: la actividad sexual parece reducir los problemas de atrofia genital. Existen preparados de cremas que evitan la dispareunia y mejoran la actividad sexual. Los hay sin hormonas, y con hormonas de acción local (succinato de estriol: disminuye notablemente la atrofia genital y previene los problemas urinarios).

-          Tratamiento de los síntomas neurovegetativos: el ya mencionado veralipride (100 mg/día en ciclos de 20 días durante varios meses), antagonista dopaminérgico. También se usan -adrenérgicos (clonidina) y antagonistas opiáceos (naloxona). El insomnio, la ansiedad, y otros síntomas psíquicos se pueden tratar con ansiolíticos e hipnóticos.

Terapia hormonal sustitutiva:

Ya se ha mencionado que la falta de estrógenos es la causa principal del síndrome climatérico; por tanto su administración es la terapia de elección para tratar dicho síndrome. Sin embargo, presentan varios riesgos importantes:

-          Hiperplasia y cáncer endometriales: este riesgo (aumento de 1/1000 a 2,7/1000) se ve mitigado por el buen pronóstico de esta neoplasia (94% de supervivencia a los 5 años). Además se ha visto que añadiendo un gestágeno al tratamiento el riesgo se reducía hasta ser menor que el de la población general.

-          Cáncer de mama: existen indicios de que el tratamiento estrogénico de más de 10 años de duración puede elevar levemente el riesgo de cáncer de mama. Parece haber una relación con la administración combinada de estrógenos y gestágenos.

-          Enfermedad tromboembólica: los estrógenos tienen una actuación doble, favoreciendo la trombosis (proliferación del endotelio, ralentización del flujo venoso, aumento del cociente factores procoagulantes/factores anticoagulantes), pero con acciones anticoagulantes (estimulación del sistema fibrinolítico). En la práctica sólo se excluye de la terapia a mujeres con antecedentes tromboembólicos recientes o déficit de antitrombina III.

-          Función hepática: favorecen la litiasis biliar (se puede evitar mediante administración transdérmica). Puede producir leve aumento de renina. El resto de efectos sobre el hígado son beneficiosos.

-          Otros: puede producir molestas menstruaciones artificiales y hemorragias vaginales aumentadas.

La selección de las pacientes requiere una evaluación previa que incluya:

-          Historia clínica.

-          Exploración ginecológica y mamaria.

-          Mamografía.

-          Analíticas de sangre y orina, con estudio de coagulación y perfil hepático.

Tipos de tratamiento:

Contraindicaciones: las hay absolutas y relativas.

-          Absolutas: hepatopatías graves, cáncer de mama ó endometrial, melanoma maligno, tromboembolismo, porfiria, alteraciones vasculares cerebrales ó retinianas, hipertensión arterial grave, y diabetes mellitus grave con lesiones vasculares

-          Relativas: miometriosis, endometriosis, epilepsia, mastopatía fibroquística, diabetes mellitus, hipercolesterolemia severa, ...

Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica:

Se pueden utilizar agentes antirreabsortivos, o estimuladores de la función ósea. Entre los primeros, la calcitonina y los bifosfonatos (etidronato y otros más eficaces como alendronato o tiludronato) son los más usados. De los segundos se utiliza el flúor y la PTH.