Apuntes de ginecologia. Apuntes de medicina 

La vida sexual femenina se caracteriza por tres etapas: infancia, madurez, y senectud. Los límites entre ellas están marcados por la pubertad y el climaterio, que son por tanto periodos de transición, y cursan con importantes cambios endocrinológicos y físicos.

1)       Pubertad.

Es el periodo de la vida en el que acontecen los cambios que marcan el comienzo de la fertilidad. Las principales modificaciones somáticas que se producen son:

-          Reactivación del sistema liberador de gonadotropinas, que condiciona:

-          Maduración del aparato genital.

-          Fertilidad.

-          Incremento en la velocidad de crecimiento óseo.

-          Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

-          Cambios psicosociales.

En nuestro entorno la pubertad tiene lugar entre los 10 y los 16 años de edad. La pubertad se ha ido adelantando en los países occidentales, al parecer debido a la mejora de las condiciones de vida y sobre todo del aporte nutricional. Sin embargo este adelanto parece haberse estancado en la últimas décadas, ya que al no haber ya factores ambientales limitantes, depende sólo de los factores genéticos y raciales.

Etapas de la pubertad:

Se pueden considerar tres etapas:

-          Prepuberal: alrededor de los 10 años de edad se produce una especialización de la hipófisis, con liberación de GH, que provoca el aumento de la talla. Aparecen asimismo los botones mamarios y el vello pubiano, que puede ser de aparición previa ó posterior al axilar.

-          Puberal: aproximadamente a los 13 años de edad, dura 3 años. El hito más importante de esta etapa es la menarquia. Se completa el desarrollo somático.

-          Postpuberal: a los 16 años se adquiere la nubilidad ("capacidad de la mujer de quedarse embarazada", es decir, fertilidad); el ovario aumenta de tamaño y se vuelve sensible a FSH, que secretado en mayor cantidad produce la ovulación. Los ovarios se vuelven polifoliculares. Es en esta época cuando por predominio estrogénico se puede producir la metropatía hemorrágica (Vol. II, p.73), con anemia ferropénica, secundaria a pérdida de hierro en hemorragias excesivas.

Cambios endocrinos de la pubertad:

Consisten en dos procesos diferentes:

            - Gonadarquia: es la maduración de la función gonadal. El gonadostato (hipotálamo medio basal) se encuentra activo en la vida intrauterina. Al comienzo de la infancia se ve inhibido por el SNC y por un feedback negativo de los estrógenos. La secreción de GnRH se reanuda al acercarse la pubertad: la sensibilidad del gonadostato a la retroinhibición disminuye progresivamente hasta que se necesitan altas concentraciones de estrógenos para inhibirlo, con lo que se incrementa la secreción de GnRH y gonadotropinas.

Por tanto, con el comienzo de la pubertad se produce un aumento de hormonas esteroideas. La retroalimentación positiva madura en los estadios intermedios de la pubertad, y da lugar al pico de LH que se produce a mitad del ciclo y permite el comienzo de la ovulación. La administración exógena de GnRH tiene una respuesta mínima de LH en niñas prepuberales, mientras que dicha respuesta aumenta durante la pubertad y es aún mayor en mujeres adultas.

Como respuesta a la función hormonal ovárica surgen las menstruaciones. La primera de ellas se denomina menarquia.

            - Adrenarquia: el aumento de producción de andrógenos (dehidroepiandrosterona -DHEA- y sulfato de DHEA -S-DHEA-) comienza años antes del aumento de gonadotropinas, y continúa a lo largo de la pubertad.

Cambios físicos en la pubertad:

Los cambios endocrinos provocan un incremento en los niveles de hormonas sexuales, resultando en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cambios en la composición corporal, e incremento puberal de la talla.

Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios:

El desarrollo mamario es controlado por estrógenos ováricos. Los andrógenos, en cambio, controlan el vello pubiano y axilar. Para expresar el grado de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios se utilizan las tablas de Tanner.

Tablas de Tanner:

ANEXO I: CRONOLOGÍA PUBERAL SEGÚN MARSHALL Y TANNER:

Los primeros signos suelen ser los cambios mamarios y la aceleración del crecimiento, aunque en el 15% de las chicas se desarrolla antes el vello pubiano. El desarrollo puberal suele durar entre 1,5 y 6 años (la media es de 4,2 años). El vello axilar suele aparecer unos dos años después de la aparición del pubiano. La menarquia ocurre generalmente dentro de los dos primeros años tras el comienzo del desarrollo mamario (entre los 10 y los 16 años de edad; la media son 12,8). Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios; posteriormente la anovulación es cada vez menos frecuente.

Cambios en la composición corporal:

La masa muscular aumenta tanto en chicas como en chicos al comienzo de la pubertad. En las chicas este aumento alcanza su máximo coincidiendo con la menarquia, produciéndose un descenso posterior; en los chicos, en cambio, el aumento dura toda la pubertad. Así, una vez concluida la maduración puberal, la grasa corporal total en la mujer es el doble que en el varón. Se ha estimado una relación entre peso corporal (48 Kg.) y menarquia, en relación con cambios en la grasa corporal total y en su proporción.

Crecimiento puberal:

Debida tanto a la GH como a los esteroides sexuales, que producen un incremento en la velocidad de crecimiento lineal durante la pubertad. Durante este periodo las chicas aumentan su talla en 25 cm., y los chicos en 28 cm. La diferencia se debe al desigual crecimiento puberal (reducido en la mujer a partir de la menarquia), así como al comienzo más tardío (2 años) de la pubertad en el varón. La máxima velocidad de crecimiento (ver Cronología de Tanner, más arriba) coincide con el estadio III de Tanner. La maduración ósea es un fiel reflejo de la fisiológica. Como hemos mencionado antes, a partir de la menarquia el crecimiento es mucho más lento; no supera los 5 cm. por término medio.