DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA HIPERTENSIÓN

           

La hipertensión arterial se define (de acuerdo con el Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of High Blood Pressure) como una presión arterial sistólica de 140 mmHg o superior, una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior o como la necesidad de tomar tratamiento antihipertensivo.

           

La clasificación funcional de la hipertensión arterial desarrollada en las Guidelines for the Management of Hypertension, 1999, World Health Organization-International Society of Hypertension se expone en el siguiente esquema:

 

Clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg) por categorías:

 

Optima:

• Presión arterial sistólica: <120 mmHg
• Presión arterial diastólica: <80 mmHg

Normal:

• Presión arterial sistólica: <130 mmHg
• Presión arterial diastólica: <85 mmHg

 

Normal-Alta:

• Presión arterial sistólica: 130-139 mmHg
• Presión arterial diastólica: 85-89 mmHg

 

Hipertensión grado 1:

• Presión arterial sistólica: 140-159 mmHg
• Presión arterial diastólica: 90-99 mmHg

 

Subgrupo borderline de hipertensión grado1:

• Presión arterial sistólica: 140-149 mmHg
• Presión arterial diastólica: 90-94 mmHg

 

Hipertensión grado 2:

• Presión arterial sistólica: 160-179 mmHg
• Presión arterial diastólica: 100-109 mmHg

 

Hipertensión grado 3:

• Presión arterial sistólica: >180 mmHg
• Presión arterial diastólica: >110 mmHg

 

Hipertensión sistólica aislada:

• Presión arterial sistólica: >140 mmHg
• Presión arterial diastólica: <90 mmHg

 

Subgrupo borderline:

• Presión arterial sistólica: 140-149 mmHg
• Presión arterial diastólica: <90 mmHg

 

 

Desde un punto de vista clínico, la enfermedad hipertensiva se ha clasificado teniendo en cuenta si se debe a un factor o a una enfermedad conocidos (es decir, formas secundarias de hipertensión) o si no puede identificarse ninguna causa clínica específica de hipertensión (hipertensión primaria o esencial). En realidad, entre el 90% y el 95% de todos los pacientes con tensión alta padecen hipertensión esencial; y sólo entre un 5 y un 10% de los pacientes con presiones arteriales persistentemente elevadas presentan hipertensión de etiología conocida:

 

Hipertensión esencial límite (lábil)

Hipertensión esencial (hipertensión arterial sostenida)

Hipertensión diastólica

Hipertensión sistólica aislada

Hipertensión secundaria

Coartación de la aorta

Enfermedades arteriales renales (enfermedad vascular renal con hipertensión)

     Enfermedad arterial renal no aterosclerótica (fibrosis)

     Enfermedad arterial renal aterosclerótica

     Aneurisma(s) de la arteria renal

     Enfermedad arterial renal embólica

     Compresión extravascular (de la arteria renal): tumor, fi­brosis

     Vaina perinéfrica (riñón de Page)

Enfermedades renales parenquimatosas

Pielonefritis crónica

Glomerulonefritis aguda

Glomerulonefritis crónica

Enfermedad renal poliquística

Nefropatía diabética

Otras: amiloidosis, obstrucción ureteral, etc.

Enfermedad hormonal

Tiroidea

            Hipotiroidismo

            Hipertiroidismo

                        Tiroiditis de Hashimoto

 

 

 

IMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION EN SALUD PÚBLICA

 

El objetivo de identificar y tratar la hipertensión arterial es reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la morbimortalidad asociada a las mismas.

           

La relación positiva entre la hipertensión arterial y el riesgo cardiovascular se conoce desde hace tiempo; esta relación es sólida, continua, gradual, constante, independiente, predictiva y etiológicamente significativa para aquellos pacientes con o sin presencia de cardiopatía coronaria. Numerosos estudios epidemiológicos han establecido una relación directa entre las cifras tensionales elevadas y la incidencia de cardiopatía isquémica, ictus cerebrales insuficiencia cardiaca y nefropatía.  Estos resultados han sido corroborados por metaanálisis.

           

El riesgo relativo para eventos cardiovasculares en pacientes con tensión arterial diastólica mayor de 105 mmHg es aproximadamente 5 o 6 veces mayor que los normotensos. Se estima que un aumento de 7.5 mmHg en la TAD se asocia a un aumento de un 29% en la incidencia de cardiopatía isquémica.

           

Por otra parte, el tratamiento de la hipertensión reduce de forma marcada el riesgo de ictus (reducción del riesgo relativo del 34% en ancianos y del 43% en pacientes de mediana edad, aunque la reducción del riesgo absoluto anual fue dos veces superior en ancianos, evitándose 5 ictus por cada millar de pacientes tratados en el grupo de pacientes de edad avanzada, frente a 2 en el grupo de menor edad) y de forma moderada los eventos coronarios (reducción del riesgo relativo del 19% en ancianos y del 14% en pacientes de mediana edad y del riesgo absoluto anual 3 episodios por millar en ancianos frente a 1 en el grupo de menor edad).

           

Este efecto se demuestra de forma independiente de la gravedad de la hipertensión o el fármaco utilizado para su control (diurético, betabloqueante, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o calcioantagonista).

           

El riesgo de insuficiencia cardiaca es como mínimo 6 veces superior, y por cada 5 mmHg de disminución de la presión se asocia a una reducción de al menos una cuarta parte del riesgo de nefropatía en fase terminal.

 

La hipertensión arterial frecuentemente coexiste con otros factores de riesgo cardiovascular. Así, se describe el denominado “síndrome X metabólico”, que se caracteriza por resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertensión, aumento de los triglicéridos y disminución del colesterol HDL, hiperuricemia, y angina. Adicionalmente, obesidad de tipo central y anomalías de la coagulación suelen coexistir con este tipo de patología.

 

Los grandes desafíos de la hipertensión en la Salud Pública actualmente se centran en, mediante actividades basadas en la comunidad, evitar el aumento de la presión arterial por encima de los límites fisiológicos, disminuir la prevalencia de la hipertensión arterial en la población general, aumentar los conocimientos y la detección de la misma, mejorar su control, aumentar el reconocimiento de la importancia del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada y de la presión arterial en el límite alto de la normalidad, reducir las variaciones étnicas, socioeconómicas y regionales de la hipertensión y mejorar las oportunidades para el tratamiento.

 

           

REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL. EVALUACIÓN CLÍNICA

           

DETECCIÓN Y CONFIRMACIÓN

           

La detección de la hipertensión se inicia con las determinaciones apropiadas de la presión arterial que deben de obtenerse en cada visita clínica. Se recomienda la siguiente técnica:

 

El paciente debe de sentarse en una silla con la espalda apoyada y los brazos situados a nivel del corazón, y no debe de haber ingerido cafeína ni haber fumado durante los 30 minutos previos a la determinación. En algunas circunstancias, puede estar indicada la determinación en decúbito supino y en bipedestación.

 

La determinación se debe de realizar tras 5 minutos de reposo.

Debe utilizarse el manguito de tamaño apropiado para asegurar una lectura exacta. La cámara del manguito debe rodear como mínimo al 80% del brazo en que se realice el registro.

Las determinaciones deben de tomarse preferiblemente con un esfigmomanómetro de mercurio; si no es posible, se puede utilizar un manómetro aneroide con calibración reciente o un dispositivo validado electrónicamente.

Deben registrarse tanto la presión sistólica como la diastólica.

Deben promediarse dos o más lecturas separadas por 2 minutos. Si las lecturas difieren más de 5 mmHg deben obtenerse y promediarse lecturas adicionales.

           

La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) está programada para tomar lecturas cada 15-30 minutos durante el día y la noche mientras que el paciente realiza sus actividades normales. Este sistema proporciona medidas de la carga de presión sistólica y la diastólica.

           

Es preciso tener en cuenta que los valores registrados mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) son inferiores a los obtenidos durante la consulta médica, y se correlacionan más estrechamente con las lesiones de órganos periféricos, como la hipertrofia ventricular izquierda. En los pacientes en los que la única alteración es una cifra de presión arterial elevada, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de la misma puede identificar un grupo de pacientes con un riesgo reducido de morbilidad.

           

La monitorización ambulatoria de la presión arterial es muy útil y se utiliza con frecuencia en pacientes con sospecha de “hipertensión de bata blanca”, aunque es útil también en pacientes con resistencia farmacológica aparente al tratamiento convencional, síntomas de hipotensión con fármacos antihipertensivos, hipertensión episódica y disfunción del sistema autónomo. Este procedimiento no debe de utilizarse de forma indiscriminada para la evaluación rutinaria de los pacientes con sospecha de hipertensión arterial.

 

           

EVALUACIÓN

           

La evaluación de los pacientes presenta tres objetivos:

• Identificar las causas conocidas de hipertensión arterial.
• Evaluar la presencia o ausencia de lesiones en los órganos diana (corazón, riñón, retina, cerebro y arterias) y enfermedad cardiovascular, la extensión del trastorno y la respuesta al tratamiento.
• Identificar otros factores de riesgo cardiovasculares o trastornos concomitantes que puedan delimitar el pronóstico y dirigir el tratamiento.

 

Los datos para dicha evaluación se determinan mediante la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos.

 

Historia clínica: debe incluir los siguientes apartados:

• Duración conocida del problema y cifras de tensión arterial.
• Síntomas de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, diabetes mellitus, dislipemia, otras enfermedades comórbidas, hiperuricemia o disfunción sexual.
• Historia familiar de hipertensión arterial, enfermedad coronaria prematura, infarto cerebral, diabetes, dislipemia o nefropatía.
• Síntomas que sugieran causas secundarias de hipertensión arterial (debilidad, adelgazamiento de la piel, dolor en flanco, accesos de taquicardia sudor y temblor).
• Historia de cambios recientes en el estilo de vida, peso, actividad física y hábito tabáquico.
• Síntomas de lesión de órgano diana (cefalea, pérdida de visión, dolor torácico, disnea, claudicación)
• Evaluación dietética incluyendo ingesta de sodio, alcohol, grasa saturadas y cafeína.
• Historia de medicaciones prescritas, drogas y sustancias sin receta, naturistas, etc.
• Resultados y efectos adversos de tratamientos antihipertensivos previos.
• Factores psicosociales y ambientales (situación familiar, condiciones laborales y nivel educativo).

 

Exploración física

 

Es conveniente realizar dos o más determinaciones de la presión arterial separadas, al menos, por 2 minutos, según las técnicas indicadas anteriormente, y con verificación en el brazo contralateral.

           

Determinación de peso, talla, diámetro de la cintura, índice de masa corporal, exploración del fondo de ojo, tamaño de la glándula tiroides, existencia de soplos carotídeos, ruidos cardiacos y pulmonares, exploración abdominal buscando masas, organomegalias o soplos, pulsos y edemas en extremidades y exploración neurológica.

 

Pruebas de laboratorio rutinarias

 

Hemograma completo, bioquímica (glucemia, urea, creatinina, sodio y potasio, colesterol total y HDL), orina y electrocardiograma de 12 derivaciones.

 

Pruebas opcionales

 

Aclaramiento de creatinina, microalbuminuria, proteinuria en orina de 24 horas, calcio, ácido úrico, triglicéridos, LDL, hemoglobina glicosilada, TSH, ecocardiografía, estudio Doppler de arterias renales, renina - aldosterona, catecolaminas, 11b hidroxilasa,  cortisol, renograma isotópico tras captopril, aortografía, TAC suprarrenal, gammagrafía, etc.).

                       

Este tipo de estudio se recomienda en hipertensión grave (TAD >120), insuficiencia renal, hipertensión acelerada o maligna (nefropatía grado III o IV), asimetría del tamaño renal o insuficiencia renal inducida por IECAS.

 

                                  

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

                                  

El riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con hipertensión arterial está determinado no únicamente por el nivel de presión arterial sino también por la presencia o ausencia de lesión sobre los órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular como se muestra en los siguientes esquemas:

 

Factores que modifican el pronóstico.

 

Factores de riesgo

 

I.    Usados para estratificación de riesgo

 

Cifras de presión arterial (grados 1-3)

Hombre >55 años

Mujer >65 años

Tabaco

Colesterol total >250mg/dl

Diabetes

Historia familiar de enfermedad cardiovascular

 

II. Otros factores de pronóstico adverso

Colesterol HDL bajo

Colesterol LDL alto

Diabetes con microalbuminuria

Intolerancia a la glucosa

Obesidad

Vida sedentaria

Elevación del fibrinógeno

Nivel socioeconómico

Grupo étnico de alto riesgo

Región geográfica de alto riesgo

 

Lesión de órganos diana

 

Hipertrofia de ventrículo izquierdo

Proteinuria o elevación de la creatinina plasmática por encima de 1.2-2.0 mg/dl

Evidencia de enfermedad arteriosclerótica (coronaria, carotídea, femoral o aórtica)

Afectación de la retina

 

Condiciones clínicas asociadas

 

Enfermedad cardiovascular

Ictus cerebral isquémico

Hemorragia cerebral

Accidente isquémico transitorio

Enfermedad cardiaca

Infarto de miocardio

Angina

Revascularización coronaria

Insuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedad renal

Nefropatía diabética

Insuficiencia renal (creatinina >2mg/dl)

Enfermedad vascular

Disección de aorta

Enfermedad arterial sintomática

Retinopatía hipertensiva avanzada

Hemorragias y exudados

Edema de papila