Endometritis puerperal por clostridium perfrigens y Escherichia coli tras cesárea urgente. Estudio de un caso
El puerperio es el periodo que comprende desde el momento inmediatamente posterior al parto hasta las 6 semanas siguientes. Las complicaciones que pueden darse en este periodo tienen un alto índice de morbi-mortalidad. La infección puerperal es una de ellas, siendo la cuarta en la lista de causas de mortalidad materna, después de la hemorragia, el tromboembolismo y los trastornos hipertensivos del embarazo. Es una complicación obstétrica frecuente y precisa de un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como de tratamiento antibiótico y, en ocasiones, quirúrgico.
Endometritis puerperal por clostridium perfrigens y Escherichia coli tras cesárea urgente. Estudio de un caso
Autores: Estibaliz Laga Cuen (Matrona), Lucía-Soraya Sánchez Fernández (Matrona), Marta Santiago Sancho (Matrona), Rebeca Gil Losilla (Matrona), Tamara Arias Cortés (Matrona).
PALABRAS CLAVE: puerperio, endometritis posparto, cesárea, profilaxis antibiótica.
RESUMEN
Se presenta un caso de endometritis puerperal por Clostridium Perfrigens y Escherichia Coli tras la realización de una cesárea urgente que precisó tratamiento antibiótico e histerectomía total para su completa resolución.
INTRODUCCIÓN
El puerperio es el periodo que acontece desde el momento inmediatamente posterior al parto hasta las 6 semanas siguientes, durante el cual se desarrollan múltiples cambios fisiológicos en la mujer con el objetivo de volver al estado previo a la gestación. Las posibles patologías que pueden derivarse de este periodo de cambios todavía suponen un gran problema debido al grado de morbi-mortalidad materna y fetal que provocan. En el mundo occidental la infección ocupa el cuarto lugar en la lista de causas de muerte materna asociada al parto, después de la hemorragia, el tromboembolismo y los trastornos hipertensivos del embarazo. Afortunadamente, desde la introducción de los antibióticos han disminuido considerablemente este tipo de infecciones. 1-3
Cuando hablamos de infección puerperal hacemos referencia a la afectación inflamatoria séptica, localizada o generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que en el aparato genital ocasiona el parto. Dado que el proceso infeccioso se acompaña de un síndrome febril, clásicamente se definió fiebre puerperal como la existencia de una temperatura ³38ºC en, al menos, dos determinaciones separadas por un intervalo de 6 horas hasta 6 semanas postparto, excluyendo las primeras 24 horas posparto. En las primeras 24 horas la temperatura ha de ser superior a 38.5ºC para considerarla clínicamente significativa. 1-3
Dentro del concepto de infección puerperal podemos incluir la endometritis posparto, la infección de la episiotomía, la infección de la pared abdominal, la enfermedad tromboembólica puerperal y la mastitis puerperal. 3
Los factores predisponentes o de riesgo para que se produzca una infección puerperal son la rotura prolongada de las membranas, las heridas o traumatismos del canal blando, los desgarros perineales, los partos prolongados, el uso de monitorizaciones internas, los numerosos tactos vaginales, la presencia de vaginosis bacteriana y las maniobras tocúrgicas. También podríamos incluir algunos otros como la clase socioeconómica baja, las malas condiciones higiénicas, la anemia materna y la diabetes. 2-5
Desde el punto de vista clínico la endometritis es la causa más frecuente de infección puerperal y se trata de una contaminación polimicrobiana de la cavidad uterina, causada por una gran variedad de microorganismos, tanto aerobios como anaerobios. Según la extensión del proceso infeccioso recibirá el nombre de endometritis, endomiometritis o endoparametritis. 2
Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en los cultivos de loquios son Streptococcus agalactiae, Enterococcus sp., otros Streptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Bacteroides spp., y Peptostreptococcus spp. Los aislados en sangre con mayor frecuencia son Streptococcus agalactiae y Gardnerella vaginalis. Chlamydia trachomatis se relaciona con la forma latente de endometritis posparto. 3,5
La cesárea es la intervención que con mayor frecuencia origina una endometritis posparto, especialmente después de la rotura de membranas. La incidencia después del parto vaginal es de 0.9 a 3.9% y de cesárea de 10 a 50%, cifra que ha disminuido notablemente tras la introducción de la profilaxis antibiótica. 1-3,5
La endometritis puede conllevar a una posible afectación del resto de los genitales internos, una pelviperitonitis e incluso, una sepsis puerperal.
El cuadro clínico se caracteriza por mal estado general, fiebre alta, taquicardia, escalofríos, astenia y anorexia. Localmente aparece distensión abdominal moderada con presencia de dolor en hemiabdomen inferior. El útero se encuentra subinvolucionado, blando y doloroso a la palpación. Los loquios son fétidos, achocolatados, seropurulentos y a veces contienen restos de membranas. 1-5
En las pruebas analíticas destaca una elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva, así como leucocitosis y desviación a la izquierda. 2
La Tinción Gram permite identificar el tipo de bacteria infectante en material adecuadamente adquirido de cavidad endometrial para comenzar con antibioterapia adecuada. La ecografía ginecológica es útil a la hora de demostrar abscesos pelvianos y también ayuda al seguimiento de la subinvolución uterina y a detectar posibles restos puerperales. 5
Antes de empezar el tratamiento es preciso hacer cultivos de vagina, útero, orina y hemocultivos (sobre todo coincidiendo con los picos febriles y temperatura mayor de 38ºC).
Es importante realizar un diagnóstico deferencial con las complicaciones infecciosas que pueden presentarse en el puerperio y que cursan con fiebre: los procesos respiratorios, las infecciones del tracto urinario, la patología mamaria y los procesos abdominales agudos.
Como tratamiento antibacteriano la clindamicina o metronidazol y gentamicina son una pauta efectiva en pacientes con infección puerperal grave, especialmente si se desarrolla después de una cesárea. Ante una infección moderada el tratamiento de elección sería una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina de primera generación. El tratamiento por vía parenteral es más efectivo que el oral y suele mostrar una mejoría significativa de la paciente entre el primero al tercer día, pero debe ser continuado hasta que la paciente permanezca apirética al menos durante 24 horas, haya mejorado el cuadro doloroso y el recuento de leucocitos tienda a la normalidad. Después podrá seguir el tratamiento por vía oral hasta la resolución completa del cuadro infeccioso. 2,6,7
Si se produce un fracaso terapéutico debe sospecharse de superinfección por Enterococcus, en cuyo caso se debe añadir a la pauta antibiótica ampicilina o amoxicilina/clavulánico. Si el fracaso es debido a una inadecuada cobertura de anaerobios y se ha utilizado clindamicina, se puede sustituir por metronidazol. 2,5
Si tras 48-72 horas la paciente no presenta una mejoría significativa se debe sospechar de existencia de masas infectadas como abscesos, celulitis