La Medicina Intensiva en
* Dra. Odila L. Quirós Viqueira, ** Dra. Reina Coinda, *** Dra. Noris Sastre Acosta, **** Dra. Aida Elisa Pérez Más.
* Profesor Auxiliar del ISCM “Carlos J. Finlay”. Especialista de Segundo Grado en Terapia Intensiva Pediátrica. MsC en Atención Integral al Niño
** Profesor. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral.
*** Profesor Instructor del ISCM Camagüey. Especialista de Primer Grado en Pediatría.
**** Profesor Auxiliar del ISCM “Carlos J. Finlay”. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. MsC en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Pediátrico Universitario Dr. Eduardo Agramante Piña. Camagüey.
“Ninguna persona es una isla,
la muerte de cualquiera me afecta,
porque me encuentro unido a toda la humanidad:
Por eso, nunca preguntes por quién doblan las campanas;
doblan por ti.”
John Donne (1572-1631).
Introducción
El respeto a la dignidad de las personas constituye en todo momento, el deber principal del médico y este se encuentra realzado en la medicina intensiva, por el tipo de cuidados que requieren los enfermos y la alta responsabilidad que suponen la preservación de sus vidas como personas.
Los objetivos principales de las intervenciones en medicina intensiva son: a) salvar o prolongar la vida, b) aliviar el sufrimiento, c) evitar daños que puedan producirse en el curso de los cuidados, d) restitución de la salud El propósito final del tratamiento en
Como intensivistas debemos de estar conscientes que esta consideración no alcanzable en todos los pacientes, en algunos la recuperación es parcial, y en otros la muerte será el resultado.
La quinta Constitución de
¿Qué sucede en las áreas de tratamiento Intensivo?
El ingreso por corto tiempo desempeña un papel importante y no se alcanza a establecer un vínculo estable, que puede llevar a la despersonalización. Se va perdiendo la figura principal y omnipotente del médico, comenzando a creer más en los adelantos técnicos o en la complejidad de los equipos, que en el conocimiento diagnóstico-terapéutico.
Por otro lado al prolongarse la vida se presentan situaciones nuevas que hay que enfrentar, por lo que se advierte que los enfermos tienen no solo problemas biológicos sino éticos, donde la exigencia racional aumenta para llegar a una decisión porque está en condiciones de mayor indefinición. El enfermo irrumpe en la problemática moral del acto médico.
Teniendo en cuenta el marco de nuestro trabajo el poco conocimiento que tenemos sobre estos aspectos tan importantes al que nos enfrentamos a diario y que tampoco somos capaces de discutir con los educandos que nos acompañan, decidimos realizar esta revisión para no continuar siendo sólo médicos de lo biológico sino contar con las armas teórico-prácticas que tenemos y prestar una asistencia de mayor calidad como se la merecen los enfermos críticos.
Objetivos
1. Profundizar en el conocimiento de la Ética, Ética Médica, y Bioética.
2. Mostrar algunos problemas que se manifiestan en los Servicios de Cuidados Intensivos.
3. Estudiar con rigor estas situaciones para convertirlas en herramientas de trabajo y poder formar a las venideras generaciones con estos principios y la asistencia que brindemos al Enfermo Critico sea más profesional.
Desarrollo
Dos hechos han contribuido de forma especial a definir el momento actual de la medicina: el progreso científico y el acceso de la sociedad a un nuevo marco de valores. El progreso científico- técnico ha permitido que la Medicina haya cambiado más en los últimos diez años, que en los diez siglos anteriores. Hoy podemos con los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos resolver situaciones insospechadas: restaurar el latido cardiaco después de la parada del corazón, mantener la ventilación con medios externos, sustituir la función renal con depuración extracorpórea, etc.
Paralelamente al desarrollo científico, la Sociedad ha experimentado también una profunda revolución, que ha culminado con el diseño de un nuevo marco de valores. Se ha reconocido la autonomía de las personas, el derecho a participar activamente en las decisiones que a cada uno le conciernen. Con ello se ha quebrado la tradicional relación médico-enfermo hasta épocas recientes eminentemente paternalista, en la que el enfermo estaba limitado a cumplir las indicaciones del médico, esta relación es más compleja y en ella influyen valores, no siempre coincidentes entre los profesionales de la salud-el enfermo y los de la Sociedad en general. El análisis de esto y la metodología para resolver los conflictos entre ellos es el principal objetivo de la bioética o ética médica.
En la mayoría de los escritos que se ocupan del asunto se lee que la palabra "ética" deriva del griego éthos, que quiere decir costumbre; a su vez "moral" deriva del latín mos, que significa también costumbre. Para no ser conformistas, vale la pena conocer con mayor amplitud la evolución semántica de esas palabras, muy bien analizada por H.F. Drane. Para él, éthos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida. En un principio significó una morada o lugar de habitación; más tarde, en la época de Aristóteles, el término se personalizó para señalar el lugar íntimo, el sitio donde se refugia la persona, como también lo que hay allí dentro, la actitud interior. Siendo así, éthos es la raíz o la fuente de todos los actos particulares. No obstante, ese sentido griego original se perdió más tarde al pasar al latín, pues se trocó por mos/moris, significando mos – casi sinónimo de habitus – una práctica, un comportamiento, una conducta. Por su parte, la forma plural mores quería significar lo externo, las costumbres o los usos.
En el habla corriente, ética y moral se manejan de manera ambivalente, es decir, con igual significado. Sin embargo, como anota Bilberny analizados los dos términos en un plano intelectual, no significan lo mismo, pues mientras que "la moral tiende a ser particular, por la concreción de sus objetos, la ética tiende a ser universal, por la abstracción de sus principios". No es equivocado, de manera alguna, interpretar la ética como la moralidad de la conciencia.
En términos prácticos, podemos aceptar que la ética es la disciplina que se ocupa de la moral, de algo que compete a los actos humanos exclusivamente, y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntarios, conscientes. Asimismo, puede entenderse como el cumplimiento del deber. Vale decir, relacionarse con lo que uno debe y no debe hacer.
Sobre el influjo que la ciencia tuvo sobre la ética en los inicios de aquella, anotaba que si no se le añadía ciencia a la ética, esta sería algo vano, inconsistente. Pues bien, a raíz de los sorprendentes atrevimientos de la ciencia en el terreno de la biología, los moralistas, alarmados por sus potenciales repercusiones establecieron que si no se le añadía ética a la ciencia, esta se convertiría en algo peligroso para la supervivencia de la humanidad. Apareció entonces una nueva revisión de la fundamentación y sistematización de la ética, que cobijó particularmente a la ética científica y desde luego a la ética médica. La ética médica trata de los principios por los que se rige la conducta profesional en la práctica de la medicina tanto en la relación y obligaciones del médico para el paciente como en las relaciones entre los médicos. A través de los años, los recientes progresos en biología y medicina han planteado problemas éticos no abordados en la definición teórica y en la práctica de la ética médica tradicional. Así surge el concepto de Bioética que comprende los problemas relacionados con valores, conductas y principios que surgen en todas las profesiones de la salud y son aplicados a las investigaciones biomédicas; abordan cuestiones sociales relativas a la salud pública (organización, financiamiento y prestación de servicios) y amplía su marco hasta la experimentación animal y los problemas del medio ambiente.
Uno de los aspectos más relevantes del arte hipocrático, es el que la profesión médica alcanza una alta dignidad. El médico, en su quehacer, debía estar guiado por dos principios: el amor al hombre y el amor a su arte. En el ejercicio de su profesión el médico ha de cumplir deberes frente al enfermo, frente a sus colegas y frente a la pólis. La idea moral culmina con la exigencia de que el médico debe ser bello y bueno, calós cagathós, y al lograrlo, él se convierte en áristos, es decir, en noble. Con ello se da cumplimiento al juicio valórico de Homero según el cual el médico es un hombre que vale por muchos otros.
Las exigencias se referían, por supuesto, también a lo formal. Aparte de gozar de buena salud para inspirar confianza en el enfermo, el médico debía cuidar de que su presencia le fuera agradable al paciente. Debía ofrecer un aspecto aseado, estar bien vestido y perfumado y era menester que hablara con corrección, serenidad y moderación.
Sin duda el documento de mayor valor ético es el Juramento Hipocrático que expresa:
“Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio, a este juramento y compromiso:
Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciera falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; impartir los preceptos, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.
Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia lo preservaré.
No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo.
En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.
No haré uso del bisturí ni aún con los que sufren el mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.
A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.
Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.
En consecuencia séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario”.
Decálogo del médico humanista
José Antonio Trujillo Ruiz (año 2000).
El abismo creado entre las naciones desarrolladas y las subdesarrolladas, los problemas globales, las decisiones erróneas en la tecnificación de la vida, el uso deshumanizado de la tecnología, la distorsión del concepto de felicidad, la violencia y la impunidad de las naciones poderosas para ejercerla o combatirla a su manera, como lo demuestra lo sucedido a partir del 11 de septiembre, pone de manifiesto de forma incuestionable, el deterioro de la moral y los valores morales a que han llegado los grupos de poder que persisten en generalizar el dominio del mercado, no solo sobre las economías de los países del sur, sino sobre las necesidades, los sentimientos y la actividad de todo el género humano.
No es extraño que estemos enfrentados a una lucha en el plano moral, y que la fuente de conocimientos y de sentido moral que aportan las clases y grupos progresistas, que recoge y elabora la ética, se hace imprescindible para enfrentar las ideas y estilos de vida enajenantes, y nos compele a actualizarnos en esos ideales de progreso para poder usarlos en la búsqueda de soluciones al agotamiento político, económico y moral del individualismo irracional que ha generado el régimen de privatización extremo y el individualismo que dirige los derroteros de la humanidad desde la consolidación de los monopolios que dio inicio a la fase imperialista de la sociedad burguesa
Los profesionales con posiciones revolucionarias ante los problemas, ante lo caduco y ante lo nuevo, deben tomar posiciones frente a la bioética, al estilo de lo que ha predicado Fidel desde los inicios de
Tanto la bioética como la ética médica comparten funciones orientadoras, normativas y prescriptivas, las cuales se encargan de diferenciarlas de la ética como ciencia, que no se limita a una profesión ni a una época y que los conocimientos que delimita los estructura en categorías que puedan interactuar con el pensamiento filosófico y en conceptos generales que permitan interactuar con las éticas particulares o aplicadas, así como con las demás ciencias y las disciplinas humanísticas
Beneficencia.
Es el principio moral del médico, lo principal es el bien del enfermo, de la humanidad, incluye no hacer daño. Se expresa esencialmente en el respeto al enfermo.
La beneficencia, procurar lo mejor para el enfermo como tal y como lo entiende la medicina. Admitir la condición de prevenir el mal innecesario. Este término tiene entre sus acepciones las de la realización y la promoción activa del bien, la protección de los intereses en un sentido más amplio.
Autonomía.
Entiende los valores y creencias del enfermo como la principal consideración en la determinación de la responsabilidad del médico en la asistencia de los enfermos; si los valores del enfermo se enfrentan directamente con los de la medicina, la responsabilidad médica estriba en respetar y facilitar la autodeterminación en la toma de decisiones:
- Tener la libertad de elegir.
- Tener la capacidad de fijar una posición propia con respecto a determinado hecho.
- Poder asumir la responsabilidad de los propios actos.
La justicia.
La atención a la salud debe ser igual sin distinción de personas ni barreras económicas o sociales de ningún tipo.
La sociedad se ha vuelto celosa en el control de los recursos destinados a la salud, exige que se invierta en objetivos donde se pueda obtener mayor beneficio y al mismo tiempo, sean gestionados no solo con criterios de eficacia, sino también de eficiencia, es decir, alcancen resultados óptimos con el menor costo. La equidad y la eficiencia constituyen hoy, por tanto, imperativos éticos del Principio de Justicia.
No maleficencia.
La sociedad exige que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos respeten escrupulosamente el equilibrio riesgo / beneficio y no causen daño físico ni psíquico.
Situaciones que se presentan diferentes en los Servicios de Cuidados Intensivos:
La relación Médico - Enfermo: este contacto habitualmente se establece cuando se realiza la historia clínica y posibilita no solo conocer la expresión semiológica de la enfermedad si no también una aproximación a sus características psicológicas, que son fácilmente percibidas por el médico experimentado y que facilitan una relación más cordial y humana. En las UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) esto no ocurre, el enfermo llega de urgencia, en una situación que requiere mejorar o restaurar funciones alteradas que representan una amenaza vital y el enfermo no puede trasmitir sus sensaciones, por lo que puede ser el comienzo de una relación impersonal y la información es obtenida atreves de la familia, el contacto es a través de intermediarios, no siempre adecuadamente informados sobre la idiosincrasia del enfermo. A este hecho se suma que lo mas importante en este momento es restaurar funciones vitales con el objetivo de ganar tiempo para que actúen otras medidas terapéuticas o de recuperación espontánea, lo que hace centrar todos los esfuerzos en los aspectos puramente biológicos y los valores ocupen un lugar secundario, además en estos servicios no se actúa de manera personal si no que se realiza el trabajo en equipos lo que también frena la relación médico-enfermo.
Existe también una tendencia generalizada que dificulta aún más las relaciones personales y es la tendencia a considerar al enfermo por su localización (el paciente de la cama tal) o por el proceso orgánico (el del Distrés, o el que tiene el Fracaso Multiorgánico) más que por su identidad personal.
Los Valores del enfermo en las UCI: este enfermo se encuentra en estado crítico, su vida está amenazada, y está en un ambiente inhóspito, con ruidos procedentes de los monitores, rodeado de gente que le resulta extraña, y con la que casi siempre tiene dificultades para comunicarse, separado de su ambiente familiar y en ocasiones de la familia y de sus objetos personales. Además sometidos a procedimientos agresivos (catéteres, sondas, etc.), que constituyen fuente de incomodidades y no están exentos de riesgos. Si a esto añadimos la dependencia, incluso para las funciones más elementales, como respirar y alimentarse, dibujaremos un cuadro que se puede comparar con una moderna cámara de torturas.
Sin embargo todo el mundo está de acuerdo en que el enfermo critico conserva todos sus derechos durante la estancia en las UCI. Es más, al tratarse de un sujeto tan débil, sus derechos deben ser los más protegidos y estos son los siguientes:
Derecho a ser tratado con dignidad.
Derecho a que sus creencias sean respetadas.
Derecho a la privacidad y confidencialidad.
Derecho a la información.
Derecho a consentir o rechazar el tratamiento.
El hacer compatible estos derechos con el cuadro antes mencionado constituye uno de los imperativos éticos primordiales de la medicina critica.
Valores del personal de
Valores de
Dilemas Éticos en torno al Enfermo Crítico.
Ingreso: para que un enfermo sea admitido en las UCI, es porque su estado admite su posible recuperación, el ingreso de un enfermo no indicado posiblemente viole el principio de
A este enfermo con una gran minusvalía física y psíquica es el que requiere un trato personal más humano e individualizado, en estas áreas el trato cordial y cálido, tolerante incluso, constituye una característica que debe formar parte del perfil de cualquier profesional que trate con enfermos, en el caso de las UCI, es una obligación de primer nivel.
Los enfermos durante su estancia en las UCI, coinciden en señalar la inseguridad derivada de la escasa información recibida sobre su enfermedad, su estado o los procederes que le están siendo aplicados. Que el enfermo parezca desconectado, sedado o con un tubo endotraqueal que no le permita comunicarse, no impide que no esté demandando alguna explicación sobre su proceso y que se le haga participe en el manejo de la misma.
Decidir a no reanimar o no instauración de las medidas de soporte vital: en principio todo enfermo ingresado en las UCI es recuperable y con derecho a recibir todos los tratamientos que brinda la medicina actual. Sin embargo en ocasiones la evolución se torna desfavorable y llega un momento en que las posibilidades de alcanzar una recuperación con aceptable calidad de vida se presentan como remotas e improbables. En esta situación las medidas de soporte vital (ventilación, vasodilatadores, métodos depurativos, etc.) se convierten en una forma de retrasar la muerte, en lugar de prolongar la vida.
Existen dos posturas entre los profesionales, con frecuencia encontradas: unos defienden que mientras hay vida hay esperanza y se debe retrasar la muerte utilizando todos los recursos a su alcance, otros por el contrario, consideran que aun siendo el bien más preciado, con que contamos, la vida no tiene un valor absoluto y que cuando las expectativas de recuperación son remotas y poco probables, es razonable limitar el esfuerzo terapéutico y decidir no reanimar o no instaurar medidas extraordinarias de soporte vital que en estas ocasiones se comportan como medidas de retrasar la muerte y no de prolongar la vida. Aunque existen argumentos en ambos sentidos, cada día el numero de los alineados en la segunda posición es mayor esgrimiendo argumentos éticos y jurídicos. De todas formas para decidir no reanimar debemos de hacerlo como decisión del colectivo médico y no unipersonal, los familiares más allegados pueden participar con la información detallada y las razones, sin decisiones individuales y en caso de que el enfermo aun conserve su conciencia en situaciones de este tipo “creo que sería cruel más que ético informarlo de esta decisión” (Caballero).
La prolongación estéril del sufrimiento sin esperanzas, en una situación de dependencia de medidas artificiales, puede resultar cruel y atentar contra la dignidad de la persona, violando el principio de No Maleficencia. Aunque la mayoría de las veces el enfermo no tiene capacidad suficiente para expresar sus preferencias, se supone que una persona razonable difícilmente desearía que le retrasen su muerte manteniéndola con funciones vitales artificiales, lo cual violaría el Principio de Autonomía.
El respeto a
Cuando el enfermo no es competente para decidir, el respeto a su autonomía puede ser basado en lo que a términos bioéticos se conoce como decisiones sustitutas. Aunque todas presentan dudas éticas y jurídicas, las más adecuadas en directivas previas del enfermo, o en poderes otorgados a terceros. Ambas son infrecuentes en nuestra cultura por lo que nos tenemos que basar en la opinión de la familia o allegados conocedores de los valores del enfermo.
El intensivista no puede limitarse a ser un buen fisiopatólogo o un experto en las situaciones críticas y en el hábil manejo de los medios de soporte vital, la bioética clínica ha de formar parte obligada del perfil profesional del intensivista, con tanta o mayor importancia como sus habilidades en el manejo del soporte vital, esto contribuirá, sin dudas a la mejoría de la calidad en la asistencia.
Derechos de los Pacientes
Existen documentos que respaldan a los enfermos en relación con sus derechos. En el año 1973,
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