Empiema. Discusión de un caso. Avances en patología pleural.

 

 

Dr. David Reina Álvarez

 

Especialista de primer grado en pediatría, medico intensivista en pediatría, diplomado en terapia intensiva de adulto, profesor instructor, Miembro de la Sociedad Cubana de Pediatría.

 

Misión Médica Cubana. Estado Monagas. Municipio Maturín. República Bolivariana de Venezuela.

 

 

Resumen

 

Se presenta un enfermo del sexo masculino de 42 años de edad y deterioro de su estado físico por un proceso séptico pleural y fístula bronquial. Se describen las características del enfermo con antecedentes de haber presentando un cuadro de accidente vascular encefálico que dejo lesión de hemicuerpo derecho con hemiplejia, al ser atendida ahora por cirugía un empiema pleural derecho debido a un derrame paraneumónico, utilizando diferentes métodos de tratamientos, el cultivo de la supuración informó una pseudomona, diagnosticándose además una fístula de bronquios.

 

 

Introducción

 

La colección purulenta en la cavidad pleural es causa de alta mortalidad, por lo general como complicación de un proceso infeccioso pulmonar, lo que condiciona que con frecuencia se trata de enfermos con deterioro del estado general debido al proceso séptico de base y el tiempo de evolución de la enfermedad. El tratamiento de elección debe ser agresivo y escalonado lo que permite la resolución del mismo [1-3]. Presentamos un paciente en el que la discusión y secuencia de tratamiento demuestran esta afirmación y en particular revitaliza la importancia del tratamiento precoz de dicha entidad.

 

 

Presentación del caso

 

Paciente R.T.F. de 46 años masculino con antecedentes de alcoholismo y antecedentes de ave de 15 días de evolución, con secuelas de hemiparesia derecha, que hace alrededor de 10 días comienza con calambres en miembros inferiores que se le fue aliviando hasta ceder posteriormente comienza con dolor en punta de costado en hemitórax derecho que le impedía acostarse así como fiebre escalofríos y toma del estado general, decaído, anoréxico y abúlico. Así las cosas fue llevado al hospital, donde se le realiza radiografía de tórax y se decide realizar pleurotomía con sonda pleural gruesa por empiema pulmonar derecho, el paciente se traslada a nuestro centro de diagnosticó con un cuadro de sepsis severa, sonda pleural derecha con material purulento verde oscuro fétido y espeso, se tomo muestra de cultivo, y se realiza lavado pleural, además se usa fibrinolíticos por tubo pleural estreptoquinasa, el paciente se le inicia tratamiento con cefalosporinas de 3ª generación, aminoglucósidos y metronidazol, así las cosas el paciente se valora con cirugía, se decide poner sistema de pleur evac, el paciente empeora y evoluciona a cuadro de shock séptico refractario falleciendo 48 horas después de su ingreso.

 

Examen físico:

Mucosa: húmedas e hipo coloreadas. Piel: coloración amarillenta pajiza, fría, seca, con cianosis distal.

Respiratorio: se comprueba la disminución de la expansibilidad torácica en el hemitórax derecho, con abolición de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular en la base, Fr. 38 por minuto, estertores húmedos en base derecha crepitantes así como matidez a la percusión de dicho hemitórax.

Cardiovascular: ruidos rítmicos y apagados. Frecuencia cardiaca: 120 lpm, tensión arterial 70/50, pulsos presentes y disminuidos, llene capilar lento.

 

Neurológico: no responde al interrogatorio, escala de Glasgow 10.

 

Estudios complementarios:

 

Los estudios complementarios muestran una hemoglobina de 9.7 con volumen corpuscular medio (VCM) de 90, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 80, una urea de 8 y creatinina de 58.6, leucocitosis de 30 000 con predominio de neutrófilos en 90 %, 10 % de células jóvenes stad, presentación de granulaciones toxicas, gases en sangre, PO₂ 58.9 mmHg, PCO₂ 23.1mmhg, pH 7.33, BE -5.4, se realizo radiografía de tórax donde se confirma el empiema, y ultrasonido de pleura donde se informa colección de liquido con tabiques.

 

 

Discusión

 

Resaltar una vez más la importancia que todavía desempeña el empiema pleural, si bien sigue siendo una infección rara, probablemente está aumentando en la actualidad. La realización de maniobras diagnósticas, tanto digestivas como respiratorias, por ejemplo broncoscopia o endoscopia digestiva alta, y la presencia cada vez mayor de enfermedades crónicas subyacentes, puede contribuir a este aumento paulatino (1). En ocasiones, estas infecciones pueden producirse incluso sin la concurrencia de una maniobra endoscópica previa, sobre todo si existe una patología grave subyacente. Como el caso que presentamos de un paciente con secuelas graves de una enfermedad neurológica previa y empiema pleural.

 

Los síntomas presentes en este caso están relacionados con la causa, un derrame paraneumónico, así como con la presencia de un líquido pleural contaminado (empiema) y con el tipo de germen, que fue una sepsis a pseudomona.

 

Cuando el derrame es secundario a neumonía por gérmenes aerobios, los síntomas son los que producen la neumonía: fiebre, tos, esputo purulento y dolor torácico con leucocitosis y elementos clínicos presentes en la paciente.

 

En empiemas por gérmenes anaerobios los síntomas generalmente son subagudos de 10 días o más con pérdida de peso, presencia de la boca séptica y leucocitosis con anemia, y también es frecuente la presencia de factores de riesgo, como alcoholismo, convulsiones o enfermedades neurológicas (2). Estos elementos están presentes en el caso que presentamos:

 

- En la radiografía simple de tórax observamos la presencia de derrame con una extensa área de infección pulmonar típico de un empiema. Figuras 1, 2 y 3.

 

 

Figura 1: derrame pleural derecho.