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Empiema. Caso clinico. Avances en patologia pleural
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Autor: Dr. David Reina Álvarez
Publicado: 7/11/2007
 

Se presenta un enfermo del sexo masculino de 42 años de edad y deterioro de su estado físico por un proceso séptico pleural y fístula bronquial. Se describen las características del enfermo con antecedentes de haber presentando un cuadro de accidente vascular encefálico que dejo lesión de hemicuerpo derecho con hemiplejia, al ser atendida ahora por cirugía un empiema pleural derecho debido a un derrame paraneumónico, utilizando diferentes métodos de tratamientos, el cultivo de la supuración informó una pseudomona, diagnosticándose además una fístula de bronquios.


Empiema. Caso clinico. Avances en patologia pleural


Empiema. Discusión de un caso. Avances en patología pleural.

 

 

Dr. David Reina Álvarez

 

Especialista de primer grado en pediatría, medico intensivista en pediatría, diplomado en terapia intensiva de adulto, profesor instructor, Miembro de la Sociedad Cubana de Pediatría.

 

Misión Médica Cubana. Estado Monagas. Municipio Maturín. República Bolivariana de Venezuela.

 

 

Resumen

 

Se presenta un enfermo del sexo masculino de 42 años de edad y deterioro de su estado físico por un proceso séptico pleural y fístula bronquial. Se describen las características del enfermo con antecedentes de haber presentando un cuadro de accidente vascular encefálico que dejo lesión de hemicuerpo derecho con hemiplejia, al ser atendida ahora por cirugía un empiema pleural derecho debido a un derrame paraneumónico, utilizando diferentes métodos de tratamientos, el cultivo de la supuración informó una pseudomona, diagnosticándose además una fístula de bronquios.

 

 

Introducción

 

La colección purulenta en la cavidad pleural es causa de alta mortalidad, por lo general como complicación de un proceso infeccioso pulmonar, lo que condiciona que con frecuencia se trata de enfermos con deterioro del estado general debido al proceso séptico de base y el tiempo de evolución de la enfermedad. El tratamiento de elección debe ser agresivo y escalonado lo que permite la resolución del mismo [1-3]. Presentamos un paciente en el que la discusión y secuencia de tratamiento demuestran esta afirmación y en particular revitaliza la importancia del tratamiento precoz de dicha entidad.

 

 

Presentación del caso

 

Paciente R.T.F. de 46 años masculino con antecedentes de alcoholismo y antecedentes de ave de 15 días de evolución, con secuelas de hemiparesia derecha, que hace alrededor de 10 días comienza con calambres en miembros inferiores que se le fue aliviando hasta ceder posteriormente comienza con dolor en punta de costado en hemitórax derecho que le impedía acostarse así como fiebre escalofríos y toma del estado general, decaído, anoréxico y abúlico. Así las cosas fue llevado al hospital, donde se le realiza radiografía de tórax y se decide realizar pleurotomía con sonda pleural gruesa por empiema pulmonar derecho, el paciente se traslada a nuestro centro de diagnosticó con un cuadro de sepsis severa, sonda pleural derecha con material purulento verde oscuro fétido y espeso, se tomo muestra de cultivo, y se realiza lavado pleural, además se usa fibrinolíticos por tubo pleural estreptoquinasa, el paciente se le inicia tratamiento con cefalosporinas de 3ª generación, aminoglucósidos y metronidazol, así las cosas el paciente se valora con cirugía, se decide poner sistema de pleur evac, el paciente empeora y evoluciona a cuadro de shock séptico refractario falleciendo 48 horas después de su ingreso.

 

Examen físico:

Mucosa: húmedas e hipo coloreadas. Piel: coloración amarillenta pajiza, fría, seca, con cianosis distal.

Respiratorio: se comprueba la disminución de la expansibilidad torácica en el hemitórax derecho, con abolición de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular en la base, Fr. 38 por minuto, estertores húmedos en base derecha crepitantes así como matidez a la percusión de dicho hemitórax.

Cardiovascular: ruidos rítmicos y apagados. Frecuencia cardiaca: 120 lpm, tensión arterial 70/50, pulsos presentes y disminuidos, llene capilar lento.

 

Neurológico: no responde al interrogatorio, escala de Glasgow 10.

 

Estudios complementarios:

 

Los estudios complementarios muestran una hemoglobina de 9.7 con volumen corpuscular medio (VCM) de 90, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 80, una urea de 8 y creatinina de 58.6, leucocitosis de 30 000 con predominio de neutrófilos en 90 %, 10 % de células jóvenes stad, presentación de granulaciones toxicas, gases en sangre, PO2 58.9 mmHg, PCO2 23.1mmhg, pH 7.33, BE -5.4, se realizo radiografía de tórax donde se confirma el empiema, y ultrasonido de pleura donde se informa colección de liquido con tabiques.

 

 

Discusión

 

Resaltar una vez más la importancia que todavía desempeña el empiema pleural, si bien sigue siendo una infección rara, probablemente está aumentando en la actualidad. La realización de maniobras diagnósticas, tanto digestivas como respiratorias, por ejemplo broncoscopia o endoscopia digestiva alta, y la presencia cada vez mayor de enfermedades crónicas subyacentes, puede contribuir a este aumento paulatino (1). En ocasiones, estas infecciones pueden producirse incluso sin la concurrencia de una maniobra endoscópica previa, sobre todo si existe una patología grave subyacente. Como el caso que presentamos de un paciente con secuelas graves de una enfermedad neurológica previa y empiema pleural.

 

Los síntomas presentes en este caso están relacionados con la causa, un derrame paraneumónico, así como con la presencia de un líquido pleural contaminado (empiema) y con el tipo de germen, que fue una sepsis a pseudomona.

 

Cuando el derrame es secundario a neumonía por gérmenes aerobios, los síntomas son los que producen la neumonía: fiebre, tos, esputo purulento y dolor torácico con leucocitosis y elementos clínicos presentes en la paciente.

 

En empiemas por gérmenes anaerobios los síntomas generalmente son subagudos de 10 días o más con pérdida de peso, presencia de la boca séptica y leucocitosis con anemia, y también es frecuente la presencia de factores de riesgo, como alcoholismo, convulsiones o enfermedades neurológicas (2). Estos elementos están presentes en el caso que presentamos:

 

- En la radiografía simple de tórax observamos la presencia de derrame con una extensa área de infección pulmonar típico de un empiema. Figuras 1, 2 y 3.

 

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Figura 1: derrame pleural derecho.


Empiema. Caso clinico. Avances en patologia pleural.2


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Figura 2 Toma de muestra de liquido para estudio bacteriológico, micologico y BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes)

 

 

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Figura 3: radiografía donde se observa empiema derecho

 

- La ultrasonografía, que es un excelente método para la determinación de derrames pequeños o encapsulados, nos permitió guiar la colocación de un tubo de drenaje al marcar el sitio de mayor declive. En este caso fue de gran utilidad.

 

caso_clinico/empiema_ecografia 

 

La punción y la toracocentesis realizadas en la paciente permitieron reafirmar la diferencia entre exudado y trasudado. Los trasudados guían hacia entidades clínicas bien conocidas y los exudados ofrecen mayor número de causas, lo que complica el diagnóstico.

 

La diferenciación entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light para el diagnóstico de exudado, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%. Un derrame exudativo es el que cumple uno o más de los siguientes criterios:

 

a) relación entre proteínas pleurales y séricas > 0,5;

b) relación entre lactato deshidrogenasa (LDH) pleural y sérica > 0,6, y c) LDH en líquido pleural superior en dos tercios a su límite normal en sangre.

 

Cuando el criterio de exudado se cumple sólo por la LDH, se deben considerar las posibilidades diagnósticas de derrame neoplásico o paraneumónico. Más recientemente, se ha utilizado la cuantificación del colesterol para diferenciar trasudados de exudados con 100% de sensibilidad y 95% de especificidad. En caso de pacientes con trasudado pleural crónico, en los que los resultados de la cuantificación de proteína pueden resultar dudosos, se utiliza la relación albúmina sérica/pleural, que si es < 1,2 g/l indica exudado. (3,4, 5)

 

Los parámetros bioquímicos y marcadores biológicos que pueden determinarse en el líquido pleural son (utilidad diagnóstica es limitada):

 

- La determinación de la cifra de proteínas en líquido pleural que sólo sirve para clasificar los derrames en exudados y trasudados.

- La deshidrogenasa láctica también permite la separación de exudados y trasudados.

- La concentración de glucosa en líquido pleural es similar a la plasmática. Disminuye en el líquido pleural en la artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica.

- Un pH descendido en el líquido pleural se relaciona con disminución

De glucosa o incremento de LDH.

- Un pH bajo tiene implicaciones diagnósticas, pronosticas y terapéuticas en los derrames para neumónicos y neoplásico.

- La elevación de la amilasa en líquido pleural, por encima de valores séricos normales o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico.

- Los valores de triglicéridos son útiles en el diagnóstico de quilotórax.

- La elevación de creatinina en el líquido pleural es útil en el diagnóstico de urinotórax (acumulación de orina en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva).

- La elevación del ácido hialurónico en líquido pleural por encima de 100 mg/l es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado valores altos de éste.

En esta paciente, el estudio del líquido pleural en la segunda toracocentesis evidenció la presencia de un exudado empiemático al tener una relación:

 

1. Proteína pleural/proteína sérica > 0,5.

2. LDH pleural/LDH sérica > 0,6.

3. glucosa menos de 40mg/dl

4.  pH < 7,20

5. color del líquido de turbio a purulento.

 

 

La conducta tomada en este paciente fue la correcta aunque el diagnóstico se realizó tardío por la demora del mismo en llegar al centro asistencial motivo por el cual el paciente evoluciona a un cuadro de shock séptico refractario con distress respiratorio agudo y fallo multiorgánico llevando al traste con la vida del mismo.

 


Empiema. Caso clinico. Avances en patologia pleural.3

Actualización del tema

 

La colección purulenta en la cavidad pleural es la causa de una alta mortalidad. Es un problema grave que, salvo excepciones, requiere tratamiento quirúrgico, con la particularidad que en el anciano estas colecciones tienen una mayor connotación por lo general como complicación de un proceso infeccioso pulmonar, lo que condiciona que con frecuencia se trate de pacientes con deterioro del estado general debido al proceso séptico de base y el tiempo de evolución de la enfermedad. En los últimos años el empiema pleural ha pasado de ser una enfermedad de niños y jóvenes a una de viejos y débiles. La neumopatía inflamatoria es el elemento causal más frecuente (53,3%). Es posible que el problema esté en relación directa con el desarrollo de resistencia de gérmenes nosocomiales, falta de cultivos bronquiales tempranos y un uso inadecuado de los antibióticos (1,2).

 

El principal tratamiento básico del empiema es el tratamiento antibiótico sistémico, que debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido muestras de líquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriológicos. Los antibióticos más utilizados de inicio son las combinaciones de betalactámico con aminoglucósido o una cefalosporina de segunda o tercera generación, que combinados con un tratamiento quirúrgico ofrecen los mejores resultados.

 

Posteriormente, el tratamiento antibiótico debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las tinciones de Gram o los cultivos. La antigua clasificación del empiema en agudo y crónico según el tiempo de evolución (cuyo límite se fijaba en la sexta semana) tiene la rigidez que impone cualquier límite arbitrario (1-6).

 

La Sociedad Americana de Cirugía Torácica divide la evolución del empiema en 3 etapas:

- Exudativa

- Fibrinopurulenta

- Organizada

 

En la etapa exudativa el líquido es claro, con poca celularidad y el desarrollo del proceso inflamatorio provoca un incremento de la permeabilidad del tejido local y los capilares regionales, lo que favorece el paso del líquido intersticial pulmonar y el exudado  microvascular local y da lugar a un derrame pleural.

 

En la etapa fibrinopurulenta se muestra con abundantes leucocitos polimorfonucleares y depósitos de fibrina que inician la fijación del pulmón y la proliferación fibroblástica Se caracteriza por la acumulación de coágulos y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que provoca tabicaciones del líquido con múltiples cámaras, y se acompaña de una invasión bacteriana desde el parénquima pulmonar. El líquido es turbio o con pus franco. La citología muestra neutrófilos y otras células degenerativas, con tinción de Gram y cultivos positivos. La actividad metabólica de este derrame es alta, con un pH menor de 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que supera las 1.000 U/l.

 

La fase organizada se caracteriza por la invasión de fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótico con una gruesa capa de fibrina en forma de coraza que limitan los movimientos del pulmón. En las etapas iníciales es posible aspirar el líquido pleural mediante una aguja gruesa (toracocentesis), además de tratamiento antibiótico empírico y medidas generales, que deben efectuarse lo más temprano posible para evitar complicaciones mayores.

 

En 1949 Tillett y Sherry recomendaron el uso de agentes fibrinolíticos en derrames pleurales tabicados para inducir la lisis enzimática de las adherencias. Hasta ahora, la dosis óptima y la duración del tratamiento fibrinolítico intrapleural deben ser dosis únicas de 250.000 U de estreptoquinasa o 100.000 U de uroquinasa. Una pauta para administrar uroquinasa puede ser la administración de 100.000 unidades intrapleurales en 50-100 mL de solución salina al 0.9; clampar 4-12 horas (mínimo 2 horas) con cambios posturales del paciente durante este tiempo (7), desclampar y conectar a aspiración; aunque pueden variar según los autores, tanto la dosis como la frecuencia de administración. (8). Contraindicaciones para su administración pueden ser las enfermedades del sistema nervioso central, alteración de la coagulación, trombopenia, insuficiencia hepática, embarazo y fístula broncopleural. Ésta es una buena alternativa en pacientes con alto riesgo para procedimientos quirúrgicos, como la toracoscopia o la toracotomía con decorticación.

 

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (9) distingue tres grupos en el tratamiento:

 

Derrame pleural complicado simple: presenta un nivel de pH menor de 7, Glucosa <40, además de positividad para Gram y/o cultivo de gérmenes y presencia de multiloculaciones a nivel pleural. Se suele tratar con tubo de drenaje pleural y a veces fibrinolíticos, requiriendo raramente toracoscopia o decorticación.

 

Empiema simple: aparece pus no loculado en la cavidad pleural. Se trata con drenaje pleural y ocasionalmente fibrinolíticos o cirugía en caso de mala evolución.

 

Empiema complicado: pus presente con múltiples loculaciones. En este caso a pesar del tratamiento es frecuente la mala evolución a pesar del tratamiento

Médico, lo cual hace necesaria la utilización de abordaje quirúrgico.

 

Las técnicas quirúrgicas habitualmente consideradas en el tratamiento del derrame pleural complicado son (10).

 

Toracoscopia: su fundamento es el acceso a la cavidad pleural de una forma mínimamente invasiva con el fin de visualizar y trabajar a nivel de dicho espacio. Para ello a través de un orificio realizado previamente en la cavidad torácica se introduce el toracoscopio para biopsiar o intervenir en la pleura.

 

Decorticación: implica la limpieza y desbridamiento a nivel de la pleura visceral y parietal y el vaciamiento de contenido purulento. De esta manera se intenta eliminar el contenido infeccioso y conseguir la re expansión pulmonar.

Para la realización de esta técnica habitualmente se precisa la realización de una toracotomía, siendo ésta una técnica no recomendada en pacientes debilitados.

Drenaje abierto: sólo estaría indicado en aquellos pacientes en los cuales no se podría realizar Decorticación por toracotomía. Se han utilizado para esta modalidad la parietopleurectomía y la toracoplastia (menos usada actualmente).

 

Hasta el momento existen numerosos trabajos comparando tratamiento médico y quirúrgico en el manejo del empiema, pero por desgracia no hay ningún ensayo clínico aleatorizado doble ciego con un número significativo de pacientes (11)

 

En el momento actual no se puede dar un grado de recomendación. A la opción quirúrgica en el tratamiento del derrame pleural complicado/empiema por el escaso número de pacientes manejados en los estudios realizados hasta ahora. Por otra parte, la cirugía torácica en general presenta muy diferente disponibilidad según los centros, lo cual puede dificultar a veces que ésta sea la primera opción en el tratamiento.

 

A pesar de todo esto, el uso de procedimientos quirúrgicos (fundamentalmente videotoracoscopia) parece presentar una serie de ventajas como son la reducción en la estancia media y en los costes sanitarios, una menor incidencia de una segunda intervención y una baja morbimortalidad.

 

Por esta razón hacen falta estudios que delimiten en que enfermos se podría plantear la cirugía como primera opción terapéutica.

 

 

CONCLUSIÓN

 

En el caso de que se dé la presencia de un empiema pleural, la conducta ante las colecciones en el espacio pleural deben reglarse correctamente y deben contar con la participación de personal quirúrgico.

 

La conducta debe ser escalonada, sin saltarse las etapas de su desarrollo. El principio esencial debe ser hacer lo menor con el mejor resultado, o sea, en cada momento lo que corresponde realizar diagnóstico precoz de la entidad y tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias y evitar así que evoluciones al empiema.

 

 

Bibliografía

 

1. Valdés Jiménez J, Mederos Curbelo ON, Barrera Ortega JC, Saa Vidal R, Menchaca Díaz JL, Cantero Ronquillo A. Empiema pleural. Resultados del tratamiento en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Comandante Manuel Fajardo Empiema pleural. Rev. Cubana Cir. 1999;38:21-5.

2. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valdés Jiménez J, Barreras Ortega

JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Manejo escalonado en la supuración

Pleural. Rev. Cubana Cir. 2002;41:141-6.

3. Mederos Curbelo ON, Guerra E, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A, Campo Abad R, et al. Empiema pleural, fístula bronco-pleurocutánea y ventana torácica. Arch Cir Gen Dig. 2005. Cirugest. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2005/07/2005-03-28.htm

4. Mederos Curbelo ON, Del Campo Abad R, Barreras Ortega JC, Romero Díaz

C, Cantero Ronquillo A, Hung Chang KC, et al. Ventana torácica con anestesia

local. Alternativa en el enfermo grave con empiema pleural. Arch Cir Gen Dig.

2005 Mar 21. Cirugest. Disponible en http://www.cirugest.com/revista/

2005/06/2005-03-21.htm

5. Mederos Curbelo ON, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Toracocentésis, pleurotomía, ventana o decorticación en él empiema. Disponible en: http://www.sld.cu/eventos/sium /2004

6. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valdés Jiménez J, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Tratamiento del empiema pleural basado en un algoritmo de trabajo. Revista Avances Médicos de Cuba. 2002;29:28-30.

7. Coote N, Kay E. Manejo quirúrgico versus no quirúrgico del empiema pleural.

En: The Cochrane Library. 2. Oxford: Update Software; 2006. Disponible en:

http://www.update-software.com/abstractsES/AB001956-ES.htm

8.Light Richard W. Parapneumonic effusion and Empyema.Proceedings of the American Thoracic Society.2006; Vol 3; 75-80.

9. Urgencia respiratorias. Actuación inicial y técnicas de tratamiento. Pag 93-95. 2002.

10. Coote. N, Kay E. Surgical Vs Non Surgical management of Pleural Empyema. Cochrane Database Systematic Review. 2005.

11. MA Wait, S. Sharma, J Hohn, A Dal Nogare. A Randomized Trial of Empyema therapy. Chest 1997; 111; 1548-1551.