Muerte fetal ¿Estamos brindando un manejo obstétrico integral?

Objetivo. Evaluar si el manejo médico y emocional del ginecobstetra hacia la paciente con una muerte fetal fue adecuado, siguiendo los lineamientos de práctica clínica.

Material y Métodos. Llevamos a cabo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se analizó en los expedientes clínicos el cumplimiento de los lineamientos en los casos de muerte fetal ante-parto en productos de >28 semanas de gestación y/o >1 kg peso al nacer.

Muerte fetal ¿Estamos brindando un manejo obstétrico integral?

Autores: Aguilera-Cervantes Sandra Magdalena *, Rendón-Macías Mario Enrique **, Sangines-Martínez Augusto ***, Arias-Loza Rosa ****, Déctor-Palma Claudia Elena *, Espinosa-Hernández Luis Eligio *

* Residente de Ginecología y Obstetricia, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.

** Profesor de posgrado, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.

*** Profesor titular de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.

**** Profesor adjunto de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.

RESUMEN

Resultados. Se presentaron 28 casos, con tasa de 23.8 por 1,000 nacimientos/año. El estudio de causas maternas solo se cumplió para enfermedades altamente prevalentes (Enfermedades hipertensivas del embarazo y diabetes gestacional). En todos los casos se cumplió la evaluación fetal física externa y el análisis histopatológico de la placenta; en ningún caso se cumplió con autopsia.

En el 67% se cumplió con la recomendación de parto vaginal. Todos los expedientes tuvieron una nota con información del diagnóstico y consentimiento informado escrito sobre las opciones de tratamiento. En ningún caso se encontró nota del obstetra sobre apoyo emocional en los expedientes, pero 93% (26/28) recibió el apoyo por una trabajadora Social o psicólogo. No se encontraron registros de consejería a los padres acerca del riesgo en futuros embarazos.

Conclusiones. Aunque los obstetras cumplen la mayoría de los lineamientos clínicos de la atención de la muerte fetal, es necesario evidenciar y brindar empatía mediante apoyo emocional hacía las pacientes en proceso de duelo debido a una muerte fetal, como parte de una atención integral.

Palabras clave: óbito, muerte fetal, atención obstétrica

ANTECEDENTES

La Organización Mundial de la Salud define a la muerte fetal como “la que ocurre antes de la expulsión o extracción completa de su madre, independientemente de la duración del embarazo”^. Para fines de comparación internacional, el óbito fetal es el que ocurre después de las 28 semanas de gestación o en productos con peso mayor a 1,000 gramos ¹. Se estimó que en el 2015 la tasa global de muertes fetales intrauterinas fue de 18.4/1,000 nacimientos, aproximadamente 2.6 millones. ² En particular para México, el INEGI (Instituto Nacional de Estadística y Geografía) en 2014 informó 9,763 casos ³.

Por lo anterior, se estima que en promedio un obstetra se enfrentará con uno o dos casos cada año. Aunque este evento es poco frecuente, su afrontamiento puede suscitar respuestas emocionales inadecuadas y sentimientos de frustración. Una encuesta en Estados Unidos a nivel nacional en el 2008, determinó que el 75% de los obstetras con una experiencia de este tipo, la había vivido con un gran desgaste emocional, además, un 53% informó el haber podido realizar algo para evitarlo, sobre todo en los casos donde no se esclareció una causa fetal, más trascendente fue que en un 10%, la experiencia les impacto tanto como para considerar abandonar su práctica de atención de partos. Así mismo, un 9% aceptó recurrir al uso de drogas o alcohol para afrontar el problema. En este estudio, también se pudo evidenciar que el afrontamiento fue más favorable cuando los médicos tenían una capacitación previa sobre este tema. La capacitación tiene que ver con su conducta antes, durante y después de la resolución del embarazo con feto muerto. ⁴

En un intento por unificar los criterios de manejo de la muerte fetal se han elaborado distintas guías de práctica clínica. Estas guías dan directrices o recomendaciones para el tratamiento obstétrico y el soporte psicológico emocional para la paciente y su pareja, ejes fundamentales para reducir los errores médicos y prevenir las repercusiones emocionales en los obstetras. En general las guías consideran los siguientes aspectos fundamentales de la atención:

1.- Tratar de establecer si existe enfermedad materna subyacente: Descartar una enfermedad hipertensiva del embarazo y/o diabetes. Buscar otras enfermedades crónicas a través de estudios como: biometría hemática completa, glucosa en ayuno, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, VDRL, Anticuerpos IgM e IgG de Parvovirus humano B19 y medición de Hormona estimulante de tiroides (TSH). ^5,6

2.- Tratar de establecer causas fetales a través de:

1. Esta suele ser informativa en alrededor del 30% de los casos.
2. Examen de la placenta (peso y estudio histopatológico), cordón y membranas. Suele explicar la causa en una tercera parte de los casos.
3. Medición, inspección, toma de radiografías y fotografías del feto (frente y perfil de: cara, extremidades, palmas, así como de cualquier anomalía). Se estima que en un 20% de los óbitos hay rasgos dismórficos, anormalidades esqueléticas o alguna malformación mayor que pudiera ayudar a explicar la causa de la muerte.
4. Determinación del cariotipo. Se ha encontrado ser anormal en 8-13% de los óbitos fetales, los más comunes son: monosomía X (23%), trisomía 21 (23%), trisomía 18 (21%) y trisomía 13 (8%). ^5,7,8

3. Buscar en lo posible el nacimiento por vía del parto vaginal. Si el trabajo de parto no inicia espontáneamente y no existe cicatriz uterina previa, considerar inducción con prostaglandinas. La cesárea debe ser reservada para las indicaciones obstétricas absolutas. ^5,7,8
4. Informar a los padres de manera precisa el diagnóstico de muerte. Permitir afrontar el duelo a solas. Al discutir las opciones de tratamiento, referirse al feto por su nombre, si ya se le había asignado uno. ^5,7,8
5. Apoyar a los padres en: “ver y cargar” a su bebe, si ellos lo desean. Mostrar profundo respeto por la individualidad y diversidad del duelo. El soporte del personal médico y de Enfermería se han correlacionado con una menor ansiedad y depresión ⁹.
6. Informar sobre el riesgo de muerte fetal en el siguiente embarazo. Se estima que en mujeres con un episodio previo