El Neumotórax Catamenial es una rara entidad que se aparece entre el 2% al 6% de los neumotórax espontáneos en la mujer. Su presentación es súbita, con un 90% de frecuencia en el hemitórax derecho y su inicio al igual que las recurrencias coinciden con el primer día del ciclo menstrual. Se describe un caso clínico de una mujer de 45 años de edad con Neumotórax a repetición en hemitórax derecho al momento de su fase menstrual. Se realizan métodos diagnósticos a través de imágenes y se confirma una de las teorías descritas por medio de videotoracoscopia. Se realiza la revisión de dicha patología.
"NEUMOTÓRAX CATAMENIAL". Caso Clínico.
* Dr. Fernando A Ortiz Larco, * Dra. Ingrid Pulley Bastidas
* Doctor en Medicina y Cirugía (Universidad Católica de Santiago de Guayaquil). Guayaquil – Ecuador
Resumen:
El Neumotórax Catamenial es una rara entidad que se aparece entre el 2% al 6% de los neumotórax espontáneos en la mujer. Su presentación es súbita, con un 90% de frecuencia en el hemitórax derecho y su inicio al igual que las recurrencias coinciden con el primer día del ciclo menstrual. Se describe un caso clínico de una mujer de 45 años de edad con Neumotórax a repetición en hemitórax derecho al momento de su fase menstrual. Se realizan métodos diagnósticos a través de imágenes y se confirma una de las teorías descritas por medio de videotoracoscopia. Se realiza la revisión de dicha patología.
Summary:
Catamenial Pneumothorax is a rare entity that appears between from 2% to 6% of spontaneous pneumothorax in women. The presentation is sudden, with a frequency of 90% on the right hemithorax and the beginning as the recurrences coincide with the first day of the menstrual cycle. We describe a clinic case of a woman of 45 years old with recurrent right Pneumothorax and her menstrual relationship to the onset of menstruation. We used diagnosis methods by images and we confirm one of the describe theories thanks to the video assisted thoracoscopy surgery. We check this pathology.
Palabras clave: Catamenial, Neumotórax catamenial, Endometriosis torácica, Videotoracoscopia
Keywords: Catamenial, Catamenial Pneumothorax, Thoracic endometriosis, video thoracoscopy
NEUMOTÓRAX CATAMENIAL
Introducción.
El neumotórax catamenial es una forma de presentación poco común y bien establecida de neumotórax secundario (1, 22). En 1953, Barnes (6) reporta el primer caso de síndrome torácico endometrial en una paciente con hemotórax agudo. Posteriormente, Maurer y col., citados por Soderberg y Dahlquist (7) comunican en 1958 la asociación entre neumotórax espontáneo recurrente y menstruación, tras encontrar en una toracotomía, múltiples lesiones parduscas sobre la superficie diafragmática de una mujer con antecedente de endometriosis pélvica (13).
Este tipo de neumotórax constituye entre el 2,8 y el 5,6% de los casos de neumotórax en la mujer (3), aparece con mayor incidencia en mujeres fértiles entre los
Existen diversas teorías controversiales en la actualidad para explicar su fisiopatología:
La primera de las hipótesis, se basa en la existencia de tejido ectópico, con mayor referencia en la pleura visceral del pulmón afectado y en el diafragma (13). Se ha descrito que un 23-35% de los casos comunicados de neumotórax catamenial tienen constatada la existencia de estos implantes, con su localización característica en la pleura diafragmática y su típica coloración de arándanos (7). En una revisión reciente se encontraron fenestraciones diafragmáticas sólo en un 1-23% de los casos publicados, lo cual deja la mayor parte de los casos sin base anatómica que sustente esta teoría (23). Sin embargo en una revisión de 73 pacientes con neumotórax catamenial reportado, 32 (22,5%) de ellas, mostraban lesiones endometriales diafragmáticas derechas (24, 26). Detectadas generalmente en la video toracoscopia asistida, como múltiples nódulos de color cereza oscuro en la parte tendinosa del diafragma derecho (25). Lo cual explica su incidencia y preferencia por el hemotórax derecho.
La segunda hipótesis en la cual algunos autores explican un posible ingreso de aire a la cavidad abdominal y pleural a través del útero, trompas y defectos diafragmáticos (6,7). Debido a la disminución de moco cervical durante la menstruación, seguido del aire a la cavidad peritoneal, embolia gaseosa desde la vagina (14) y posteriormente a la pleura a través de fenestraciones frénicas y micro embolización por las venas pélvicas (7,8).
Y una tercera hipótesis con explicaciones recientes que atribuyen un papel relevante a la posible ruptura alveolar secundaria a broncoespasmo mediado por niveles elevados de prostaglandina F2 y trometamina durante la primera fase de la menstruación (19), que ocasiona constricción arterial y de los bronquios terminales por la susceptibilidad del parénquima pulmonar frente a los cambios hormonales (2,3), con isquemia e hiperinsuflación distal con ruptura de unidades respiratorias terminales, y escape aéreo a la cavidad pleural, aunque esta teoría no es aceptada por algunos autores.
El diagnóstico de neumotórax catamenial debe sospecharse en mujeres de edad fértil y se establece usualmente a partir de hallazgos o manifestaciones clínicas como la recurrencia de neumotórax espontáneo, compromiso del hemotórax derecho y relación temporal con el período menstrual (2). La presentación clínica es similar a la de cualquier otro neumotórax: dolor brusco en un hemitórax, tos, asociado o no a disnea en función del colapso pulmonar (16), pero siempre coincidiendo con la menstruación. El diagnóstico se confirma con la radiografía de tórax. La tomografía computerizada y la resonancia magnética pueden ayudar a identificar lesiones sospechosas como bulas (7). La toracoscopia es generalmente el procedimiento diagnóstico y terapéutico en esta rara enfermedad (15). Como dato llamativo, se ha documentado el hallazgo de concentraciones séricas muy elevadas de antígeno carcinoembrionario CA 125 en pacientes con endometriosis pleural que se normalizan tras el tratamiento quirúrgico (25).
Con respecto al tratamiento, las medidas iniciales deben ser las mismas que se emplean en cualquier otro tipo de neumotórax espontáneo (20), puede ser manejado sintomáticamente con analgesia y colocación de tubo cerrado de toracostomía (1). Posteriormente existen medidas quirúrgicas mediante procedimientos de mínima invasión (toracoscopia, minitoracotomía axilar) practicando resecciones de bulas y/o pleurodesis química o mecánica y/o pleurectomía asociada. Si durante la cirugía se localizan focos de endometriosis o fenestraciones frénicas, éstas pueden ser tratadas extirpándolos o suturándolos, respectivamente (7, 19,21). Algunos estudios, demuestran múltiples modalidades asociando el empleo de andrógenos débiles como el danazol o de medicamentos anti prostaglandinas, obteniéndolo con la combinación de análogos de
Presentación del caso clínico
Mujer de 45 años de edad, no fumadora, con antecedentes gineco-obstétricos de 3 gestas – 3 partos normales sin complicaciones, menarquia a los 13 años con ciclos menstruales regulares. Antecedente patológico de miomatosis uterina pero no de endometriosis pélvica. Presenta cuadro clínico de dolor súbito torácico en hemotórax derecho tipo lancinante que exacerbaba con la inspiración acompañado de disnea muy leve, que coincide con el primer día de la menstruación. Al examen físico se apreció hipofonesis pulmonar derecha a la auscultación. La analítica fue normal, siendo la gasometría arterial correcta. El estudio radiológico torácico evidenció un neumotórax derecho. El tratamiento fue convencional, mediante la colocación de un tubo cerrado de toracostomía, que evoluciono exitosamente, acompañado del tratamiento sintomático. Luego de 7 meses con 15 días, la paciente refiere los mismos síntomas, coincidiendo nuevamente con el primer día de su periodo menstrual. La radiografía revela un nuevo neumotórax derecho (Fig. 1).
Se realiza posteriormente tomografía axial computarizada de tórax sin encontrarse signos de enfermedad bulosa (bullosa) o parenquimatosa pulmonar (Fig. 2).
Se decide el ingreso a quirófano, donde se realiza videotoracoscopia, donde . 3
se encuentra adherencia de la pleura a la proximidad con la vena cava, posiblemente consecuencia del primer neumotórax (Fig. 3,4).
Figura 3.
Figura 4.
Seguido de procedimientos de resección en cuña de lóbulo superior de pulmón derecho (Fig. 5), más resección de bula en lóbulo medio (Fig. 6) y pleurectomía (Fig. 7).
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
En el transoperatorio se visualizó lesiones de coloración pardusca con puntillados de color Fig. 6
cerezo oscuro (Fig. 8 y 9).
Figura 8.
Figura 9.
No se instala tratamiento médico con hormonas. Posteriormente se Fig. 8
retira el tubo de tórax en los cuatro días siguientes con total recuperación. La biopsia no reveló tejido endometrial en pleura.
Discusión
Paciente de sexo femenino sin antecedentes patológicos respiratorios. Con recurrencia de neumotórax, y en las dos ocasiones en presencia del primer día del periodo menstrual. La sospecha se la comprueba en el transoperatorio de la videotoracoscopia, al encontrar lesiones no frecuentes y de coloración distinta; aunque sólo en un 30-50% de los casos se objetivan implantes en la pleura o en el diafragma durante el acto operatorio (3,10). No se tomo muestra de liquido pleural y fue posible estudiar el CA 125, mientras que el examen anatomopatológico de la pleura solo reveló células inflamatorias sin encontrar tejido endometrial. Se han comunicado muy pocos casos en los cuales la endometriosis pulmonar o pleural se demostrara histológicamente (12). Se mencionan como fuente primaria de las lesiones a la endometriosis torácica, que suele encontrarse asociada en un 20 % a 70 % de los casos (3,4), por lo cual se descarta las otras dos teorías de neumotórax catamenial. Por lo tanto recomendamos que en toda mujer fértil con neumotórax espontáneo deba hacerse una evaluación en relación con su ciclo menstrual. Y que el método preferido de investigación debe ser la videotoracoscopia por ser menos agresiva y por mejorar las opciones de visualización de lesiones anormales, ya sea en pleura o diafragma.
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