Delirium en la UCI
Se define delirium como una alteración de la conciencia caracterizada por la inatención, acompañada de alteraciones cognitivas, de la percepción o ambas, que se desarrollan en un corto periodo de tiempo y fluctuante con el tiempo. Es un cuadro característico de los pacientes críticos.
Delirium en la UCI
Sancho Val Isabel, Lombarte Espinosa Evelyn, Gurpegui Puente Marta, Casalduero Viu Jacobo
ÍNDICE
- INTRODUCCIÓN
- EPIDEMIOLOGIA
- TIPOS DE DELIRIUM
- FACTORES DE RIESGO
- DIAGNOSTICO, ESCALAS CLÍNICAS
- PRONOSTICO
- PREVENCIÓN
- MEDIDAS PREVENTIVAS FARMACOLÓGICAS
- TRATAMIENTO
- BIBLIOGRAFÍA
- INTRODUCCIÓN
El comienzo es siempre agudo y se puede presentar con una o varias de las siguientes características: trastornos de la atención, pensamiento desorganizado, desorientación temporal, especial o ambas, trastornos de la memoria, reducción del nivel de conciencia, disturbios en la percepción, disturbios en el ciclo sueño vigilia sueño o en la actividad psicomotora.
La importancia del delirio en el enfermo crítico aun no es del todo conocida, pero se sabe que su presencia es un predictor independiente de mortalidad, estancia prolonga- da, duración de la ventilación mecánica y deterioro cognitivo tras el alta, después de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad, la existencia de coma o las comorbilidades y el uso de sedantes u opiáceos
El delirio diagnosticado en pacientes que reciben ventilación mecánica se asocia a un aumento de los costes de la hospitalización, y éstos son directamente proporcionales a la duración y a la gravedad del delirio
- EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del delirium en los pacientes hospitalizados es elevada: 10-30% en la patología médica, 10-40% en ancianos, 25% en el cáncer, 30-40% en sida, 80% en terminales.
En la UCI, 50-80% de los pacientes ventilados desarrollan delirium y 20-25% de los pacientes de baja gravedad.
También se conoce que un 10% de los pacientes de UCI se va de alta del hospital con delirium
Se asocia con mayores costos, internación más prolongada, mayor incidencia de complicaciones médicas y aumento de la mortalidad.
Es un factor de riesgo fuerte para el desarrollo de demencia y deterioro cognitivo en los ancianos.
- TIPOS DE DELIRIUM
La forma clásica del delirio, HIPERACTIVO (prevalencia 30%) es el que cursa con agitación, es fácil de detectar y se asocia a conductas agresivas con el entorno y autolesiones (caídas, auto- extubaciones, arrancamiento de vías, sondas y catéteres, etc.), que producen un aumento de morbilidad y una prolongación de la estancia en la UCI, e incluso pueden ser responsables de la muerte de algunos pacientes.
El delirio HIPOACTIVO (24%) se produce con una frecuencia igual o mayor que el anterior y sus manifestaciones son más larvadas pueden ser pasadas por alto si no existe un alto grado de sospecha clínica y se emplea una herramienta de detección (como el CAM-ICU o el IC-DSC) de manera sistemática.
El delirio hipoactivo es difícil de evaluar.
Los pacientes con delirio hipoactivo tienen con menor frecuencia ideas delirantes, cambios de humor, alteraciones del ciclo sueño-vigilia y variabilidad de los síntomas que los casos de delirio hiperactivo, aun- que a menudo se produce un tipo mixto, con manifestaciones de hipo e hiperactividad que se presentan de manera secuencial, lo que en muchos casos está en relación con el uso de medicación sedante.
Se ha señalado que la etiología y la fisiopatología de los dos subtipos de delirio pueden ser distintos; en la encefalopatía metabólica predominarían los tipos de delirio hipoactivos, con una reducción del nivel de alerta del enfermo, mientras que en la privación de sustancias predominan los tipos hiperactivos, con un nivel de alerta aumentado y una mayor tendencia a la agitación. En general se puede decir que el delirio hipoactivo es más grave, porque suele ser más grave la enfermedad de base y se asocia a prolongación de la estancia hospitalaria y a una mayor mortalidad. El tipo de complicaciones asociadas a cada tipo de delirio es también distinto: las típicas del delirio hiperactivo o agitado son las autolesiones y los traumatismos, mientras que las del delirio hipoactivo son las complicaciones derivadas de la inmovilidad, como las úlceras por presión, las infecciones y las trombosis.
Y en tercer lugar estaría el MIXTO (46%), que presenta características de los tres anteriores.
- FACTORES DE RIESGO
S.K Inouye identifico los factores de riesgo precipitantes de delirium y desarrolló y validó un modelo predictivo.
La incidencia de delirium fue del 18%.
El modelo predictivo consistió en 5 factores precipitantes, que quedan reflejados en la tabla adjunta nº1-Con esa base desarrolló un sistema de estratificación de riesgo, asignándole un punto por factor, y la distribución en grupos según la puntuación.
Se recomienda el uso del modelo predictivo PREdiction of DELIRium in ICu patients (PRE-DELIRIC) para la predicción temprana de delirium y el inicio de medidas preventivas en el paciente crítico. (IB)
El PRE-DELIRIC es un modelo desarrollado y validado para predecir el riesgo de aparición de delirium en pacientes críticos. (Ver Tabla 2)
Integra 10 factores de riesgo: edad, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), compromiso neurológico, tipo de paciente (quirúrgico, médico o traumatizado), infección, acidosis metabólica, uso de opioides, sedantes (benzodiazepinas o propofol), uremia y admisión urgente. El modelo tiene un área bajo la curva ROC de 0,87, mientras que la curva ROC de la valoración de los médicos y enfermeras fue de 0,59. El modelo permite identificar a pacientes con alto riesgo e iniciar precozmente medidas preventivas dirigidas.
La versión on-line puede ser consultada y descargada en la dirección web:
www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/ Pages/vandenBoogaard.aspx
- DIAGNOSTICO, ESCALAS CLÍNICAS
Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para la monitorización y diagnóstico de delirium. (Ver Tabla 3)
Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B)
Para poder valorar a un enfermo con esta escala el paciente deberá presentar un estado de consciencia según la escala RASS > -3. (Ver Tabla 4)
Si el valor de RASS es -4 o -5, se suspenderá la sedación y se valorará posteriormente.
Si el valor de RASS > -4, se procederá a la valoración.
Esta escala está validada para los pacientes ingresados en UCI intubados y con ventilación mecánica.
Existe otra escala, la ISDC, pero que hay que usar con precaución porque hay un número importante de falsos positivos y porque no es completamente aplicable en el paciente intubado.
- PRONOSTICO
En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios de cohortes que emplean las herramientas de detección del delirio en UCI y que han evaluado su importancia pronóstica.
En un estudio de cohortes que incluyó 275 pacientes en ventilación mecánica, encontraron que los pacientes con delirio tuvieron una mayor mortalidad a los seis meses (34% frente al 15%, p = 0,03) y una estancia hospitalaria 10 días más prolongada (p = 0,01) que los que no tuvie- ron delirio. El delirio fue un predictor independiente de mortalidad, estancia prolongada, duración de la ventilación