Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico Regional. La exploracion de la cabeza, el cuello y el torax
Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado:  7/11/2007 | Otras Especialidades , Formacion en Ciencias de la Salud | |
Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VI. 2.


Examen de los vasos del cuello.

 

La exploración de estas estructuras se evaluará en el examen del sistema vascular periférico

 

Examen de la laringe y la tráquea.

 

Técnica: Inspección.

  1. Observe su posición y sus movimientos, invitando al paciente a tragar un sorbo de agua.

 

Movilidad del cuello.

 

Técnica: Inspección.

  1. Explore la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí,
  2. Explore la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no.
  3. Explore la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro.
  4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza).

 

Tórax.

 

Técnica: Inspección.

  1. Inspeccione la configuración del tórax que se debe corresponder con su biotipo, la simetría de las clavículas por delante y las escápulas por detrás, la relación del  diámetro anteropsterior con el transverso (que debe de ser la mitad, aunque con las diferencias propias de su biotipo). 
  2. Observe si hay presencia o no de abombamientos o retracciones y de lesiones de la piel.

 

 

Técnica: Palpación y percusión.

  1. Palpe las estructuras óseas en busca de dolor enfatizando en las articulaciones esternocostales que se debe combinar con la percusión (útil para diferenciar la osteocondritis con un dolor anginoso).

 

Nota: En este acápite exploraremos por separado, debido a su importancia, mamas y axilas, aún cuando pertenecen a tórax y debiéndose explorar como un todo único. El resto de la exploración del tórax será tratado en los acápites de SOMA, Respiratorio y Cardiovascular.

 

Examen físico de las mamas.

 

Técnica: Inspección.


examen_fisico_mamas

 

  1. Exponga completamente el tórax y la mama que va a explorar, es aconsejable tener una apreciación comparativa de ambas mamas, por lo que mediante el auxilio de una sábana exponga ambas mamas al unísono por única vez.
  2. Delimite mentalmente las zonas exploradas (método horario o del reloj o de los cuadrantes).
  3. Pida a la persona que se siente cómodamente con los brazos a los lados. Observe en las mamas su simetría, tamaño, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares, presencia de lunares y nódulos visibles. A continuación inspeccione la areola para determinar su tamaño, forma y características de su superficie. Observe además, la dirección y la simetría de los pezones y si hay alguna secreción. Si usted detecta alguna anormalidad, pregúntele a la persona cuándo se notó el hallazgo por primera vez, y si ha habido evaluaciones o tratamientos anteriores.
  4. Pida a la persona que alce los brazos por encima de la cabeza y continúe la inspección de las mamas. El tamaño y la forma de las mamas deben permanecer simétricos durante el movimiento. Anote la posición exacta de algún pezón supernumerario (pezones congénitos múltiples, encontrados a lo largo de la línea mamaria, desde la axila hasta la ingle).
  5. Pídale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello, puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a su balance. Si lo prefiere, ella puede estar parada e inclinada hacia delante. Continúe con la inspección.
  6. Pídale al examinado que sitúe las manos sobre las caderas y presione, para contraer los músculos pectorales. Un método alternativo es que la persona junte las manos y presione una contra otra. Inspeccione como antes.
  7. Acueste a la paciente antes de pasar a la palpación y continúe la inspección.

 

Técnica: Palpación.

  1. Con el paciente sentado palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una mano para sujetar el lado inferior de la mama, mientras la palpa con la mano dominante, moviéndola desde la pared torácica hacia los pezones e incluyendo estos.
  2. Realice una palpación superficial, seguida de una palpación profunda, para evaluar la textura de las mamas y detectar masas.
  3. Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolongación superoexterna de la mama, llamada cola de Spence. Al palpar mueva los dedos con un movimiento circular, sin abandonarlo hasta que se complete el examen.
  4. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de adentro hacia afuera horizontalmente de arriba a abajo), o el método radial (de la periferia al centro). Preste especial atención al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya que la mayoría de los cánceres de mama se desarrollan en esta zona.
  5. Palpe la areola buscando masas subyacentes y comprima la piel alrededor del pezón para evaluar masas y secreciones. Si nota alguna secreción comprima la mama a lo largo de los conductos sospechosos, para identificar el lóbulo que produce la secreción.

 

Nota: La palpación de las mamas debe hacerse en posición sentada y supina.

 

Examen  de las axilas.

 

Técnica: Inspección.

  1. Observe la región axilar con el paciente sentado.

 

Técnica: Palpación.

  1. Palpe la axila cuando los músculos estén relajados. Para relajar los   músculos, ponga el antebrazo en adducción y colóquelo encima del suyo.
  2. Coloque en la axila la mano del antebrazo que está sosteniendo el de la persona y la mano dominante sobre la superficie anterior del tórax.
  3. Localice los ganglios linfáticos de la axila, de acuerdo con su posición anatómica y evalúelos rodando suavemente el tejido debajo de sus dedos, contra la región posterior (lateral subescapular) y contra la pared toráxico (axilar central). Trate de palpar la cara anterior bimanualmente, intentando el acceso a los ganglios cercanos al músculo pectoral (axilar medial).
  4. Termine con la palpación de las cadenas linfáticas supraclavicular (de fuera hacia dentro) y subclavicular.

 

REGISTRO ESCRITO DE LO EXPLORADO EN UN PACIENTE SANO:

 

Cabeza: Acorde a su biotipo, edad y sexo. Cráneo: Cabello (abundante, escaso o normal), de buena implantación, de color textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo y raza. Cara: Simétrica, músculos de buen tono, que expresan un estado emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentúan con la mímica facial. Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los párpados y cejas completas. Ojos de color (x), pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos, no lesiones del iris, conjuntivas y córneas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidad. Senos perinasales no dolorosos.

 

Cuello. Simétrico, ancho y corto o largo y delgado según su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización  derecha e izquierda y circunducción. Resalto laringo- traqueal presente y normal. Tiroides no visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotídeos presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular.

 

Tórax: Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos  ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión d las articulaciones esternocostales.

 

Mamas: Mamas simétricas, firmes o pendulares, de tamaño (pequeñas, medianas o gran tamaño). Areola y pezón central, normal y erectal (o pezón invertido). Tubérculos de Montgomeri presentes y normales. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, no piel de naranja, con o sin circulación colateral. Palpación de los cuadrantes, colas de Spence y regiones retroareolar no dolorosos, no se palpan tumoraciones. No se observa secreción por el pezón.

 

Axilas: No dolorosa a la palpación, no adenopatías ni tumoracines en los tres planos (anterior, medio y posterior).

 

Referencias bibliográficas:

 

1.        Llanio Navarro, R; Perdomo González, G. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Tomo I y II.

2.        Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. La Habana. Editorial Ciencias Médicas, 4ta Edición, 2002. Tomos I, II y III.

3.        El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. Décima Edición Española. Madrid. 1999.

4.        Arenas Falcón, B; Samper Alonso, B.; Pérez Acosta, M. y Cols. Cómo registrar el examen físico en el paciente sano. Editorial Ciencias Médicas, 2002.

5.        Mathé G., Richet G. Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Editorial Jims. Barcelona. 1969.

6.        Cecil R. L. Textbook of Medicine. Ed. 20. W. Sanders, Philadelhia, 1996.

7.        Harrison T. R. Principles of Internal Medicine. Ed. 14. Mc Gra Hill. New York, 1997.

 

 

Autores:

 

Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarría Toledo (2)
Rubèn A García López de
Villavicencio (3)
Arian Luis Rodríguez (4)
Arturo E. Rodríguez González (4)

 

(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral.  Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(3) Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(4) Alumnos de tercer año de medicina. Policlínico Universitario Vedado.

Otras partes de este trabajo
Este trabajo consta de distintas partes. A continuación se listan todas:
  1. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccion de la historia de la enfermedad actual
  2. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. La Anamnesis Remota.
  3. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio por sistemas respiratorio, cardiovascular y digestivo
  4. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio de los aparatos genitourinario, hemolinfopoyetico, endocrino y nervioso
  5. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico General
  6. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico Regional. La exploracion de la cabeza, el cuello y el torax
  7. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VII. El Examen Fisico Regional. La exploracion de abdomen, columna vertebral y extremidades
  8. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VIII. El Examen Fisico del Sistema Osteomioarticular SOMA
  9. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica IX. El Examen Fisico particular del Aparato Respiratorio
  10. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica X. El Examen Fisico particular del Aparato Cardiovascular
  11. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XI. El Examen Fisico particular del Aparato Digestivo
  12. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XII. El Examen Fisico particular del Sistema Endocrino
  13. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XIII. El Examen Fisico particular del Aparato Genitourinario
  14. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XIV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Primera parte
  15. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Segunda parte
  16. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XVI. El Examen Fisico particular del Sistema Nervioso

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