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Impacto clinico del Sindrome de Insulinorresistencia
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Autor: Dr. Raúl Orlando Calderín Bouza
Publicado: 7/11/2007
 


El Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) es un concepto usado para describir un grupo de anormalidades y resultados clínicos relacionados, que ocurren más comúnmente en individuos con insulinorresistencia (IR) e hiperinsulinemia compensatoria asociado a un estado inflamatorio crónico. 
Identificado como Síndrome X por Gerald M. Reaven en 1988, fue una chispa o incentivo para numerosos estudios, nombres y definiciones a partir de esa fecha.


Impacto clinico del Sindrome de Insulinorresistencia.


Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

Impacto clinico del Sindrome de Insulinorresistencia

M.Sc. Dr. Raúl Orlando Calderín Bouza.1, Dr. Miguel Ángel Yanes Quesada. 2, Dr. Neraldo Orlandi González, 3 Dra. Marelis Yanes Quesada 4, Dra. Alma Karina Santos Hernández, 5.

1- Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Diplomado en Investigaciones en Aterosclerosis. Master en Investigaciones en Aterosclerosis. Jefe del Grupo de Estudio e Investigación sobre el Síndrome de Insulinorresistencia del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
2- Especialista de 1er. Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”
3- Especialista de Medicina Integral General (MGI). Especialista de Endocrinología. Investigador Agregado. Centro Antidiabético de Ciudad de la Habana.
4- Especialista de Medicina General Integral (MGI). Especialista de Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología de Cuba. INEND.
5- Residente de 1er. Año de Medicina Interna. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”


El Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) es un concepto usado para describir un grupo de anormalidades y resultados clínicos relacionados, que ocurren más comúnmente en individuos con insulinorresistencia (IR) e hiperinsulinemia compensatoria asociado a un estado inflamatorio crónico. (1,2)

Identificado como Síndrome X por Gerald M. Reaven en 1988, fue una chispa o incentivo para numerosos estudios, nombres y definiciones a partir de esa fecha (3,4).

El SIR tiene una etiopatogenia compleja y aún no totalmente dilucidada, donde no solo existe una insulinorresistencia (IR) (expresada por resistencia a la acción fisiológica de la hormona insulina en los tejidos y órganos dianas como son: hígado, músculo, tejido adiposo y endotelio vascular) si no que además, existe un estado inflamatorio crónico asociado, donde ambos inclusive, están involucrados en las situaciones clínicas y síndromes afines al SIR, algunas dentro de los criterios de las diferentes clasificaciones como son: sobrepeso y obesidad, sobre todo visceral (que no son causas de IR, pero si se asocian y empeoran la misma), hipertensión arterial esencial, perfil lipídico aterogénico (expresado por disminución de las lipoproteínas de alta densidad, HDL-c, un aumento de la concentración plasmática de los triglicéridos, con un aumento de las partículas pequeñas densa de LDL-c), alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos expresado por una glucemia en ayunas alterada, (GAA), intolerancia a los hidratos de Carbono (IHC) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) y otras, descritas como asociaciones clínicas, tales como: Hiperuricemia (1,4,5), hiperfibrinogenemia y aumento del activador del plasminógeno (4,5) Hígado Graso no Alcohólico (HGNA) (1,4,5), Síndrome de Ovarios Poliquísticos en mujeres premenarquicas (1, 4,5), Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)(1, 4,5), algunos tipo de cáncer (como el cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer en la próstata y cáncer de páncreas)(1, 4,5), alteraciones en el metabolismo del Hierro y la Ferritina, (1,4,5) hiperhomocistinemia (1,4,5), disminución en la concentración de un aminoácido producido exclusivamente en el tejido adiposo llamado adiponectina (1,4,5), aumento de la Proteína C Reactiva (1,4,5), incremento en la expresión del Factor de necrosis tumoral – alfa (TNF-α) en el tejido adiposo y otras citocinas involucradas directamente en la inflamación y que se asocian estrechamente con la insulinorresistencia (IR) y el síndrome de insulinorresistencia (SIR)(1,4,5), Enfermedades Reumáticas (como la Artritis Reumatoidea (AR) y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) (19), la Osteoporosis y el Asma Bronquial. (20)

El SIR no orienta hacia una entidad clínica específica, sino a un diagnóstico clínico – humoral- inflamatorio. (3- 5) A su vez, el SIR es una agrupación de factores de riesgo cardiovascular que confieren al paciente portador del mismo un riesgo mayor para padecer enfermedad aterosclerótica y diabetes mellitus tipo 2. (3,6) Un sujeto que tenga la presencia de SIR incrementa el riesgo cardiovascular de 1.5 a 3 veces y el de padecer DM 2, de 3 a 5 veces más que en un sujeto sin el síndrome. (5,6) En el estudio de descendientes o hijos de los sujetos del estudio Framingham (Framingham Offspring Study) la presencia del SIR duplicó el riesgo para padecer Enfermedad Cardiovascular. En el estudio Botnia (Botnia Study) el riesgo para presentar Infarto del miocardio Agudo (IMA) y Enfermedad Cerebrovascular estuvo incrementado 3 veces más, en los pacientes con diabetes que tenían el SIR. (3-8) En el estudio de enfermedad isquémica del miocardio de Kuopio ( Kuopio Ischaemic Heart Diseases Study, los hombres con SIR tenían de 2 a 4 veces más riesgo de mortalidad por enfermedad de arterias coronarias comparados con aquellos que no presentaban el síndrome. (3-9)

Además el número de pacientes con SIR y DM 2 está incrementándose a una velocidad alarmante entre niños y adolescentes entre 13 a 19 años, aumentando también el desarrollo de las complicaciones. (7-10) Este incremento a traído repercusiones importantes en la economía, como por ejemplo en los Estados Unidos (EE UU), los costes por prescripción médica para los pacientes que padecen de este síndrome aumentaron en el último año, siendo de 4,2 veces mayor que el año anterior. Los pacientes que progresan de SIR para DM 2 se le calculan un aumento de su costo por prescripción médica por encima del 80% con respecto al año anterior. (7,10)

La inclusión de una clasificación diagnóstica sencilla del SIR en la última edición de las recomendaciones del 3er. Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos (ATP III) para el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP-ATP III) ha puesto en la primera línea de la atención clínica a este síndrome, identificándolo como un importante problema clínico, que requiere una alta y urgente comprensión de especialistas y médicos en general, de la atención primaria, teniendo como objetivo principal del tratamiento la prevención cardiovascular para la población (11).

La etiopatogenia del SIR no es aún totalmente clara, como no lo es tampoco la prevalencia del síndrome en nuestro medio, sin embargo, diferentes áreas de trabajo de nuestro sistema de salud están tratando a un gran número de sujetos que padecen de SIR sin conocerlo, pues dichos pacientes quedan enmascarados en otros procesos patológicos como la hipertensión arterial, hígado graso no alcohólico (HGNA), hiperuricemia, sobrepeso y obesidad, dislipidemia, trastornos del sueño como el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), alteraciones del metabolismo de los carbohidratos como la Intolerancia a los hidratos de carbono (IHC) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), por lo que estos pacientes pueden ser sometidos a diversos tratamientos, algunos de los cuales es posible que puedan empeorar la sensibilidad a la insulina e interferir con la evolución de dicho síndrome, como ciertos medicamentos antihipertensivos (betabloqueadores). Por otro lado, algunos procesos que se interrelacionan con el SIR pueden predecir la aparición o progresión del síndrome más que otros, por lo que se consideran marcadores de SIR como son el sobrepeso, la obesidad, la presión alta y la dislipidemia especialmente la hipertrigliceridamia.

La frecuencia de el SIR osciló entre un 24 % de la población de los EEUU antes de bajar las cifres de glucemia de 6.1 mmol/l a 5.6 mmmol/l y después de realizado el cambio ha aumentando a 29% incrementándose con la edad y el sobrepeso (6-11)

El 30 al 40 % de los pacientes hipertensos esenciales (HTA esenciales) tienen un estado de insulinorresistencia (IR) asociado y una alta prevalencia de SIR. (6-11) En un estudio previo de SIR en pacientes hipertensos esenciales realizado por este autor y colaboradores arrojó resultados similares a los antes expuestos. (12)

En el estudio PRESCAP realizado en 12.754 pacientes, se observó que solo 4 de cada 10 pacientes hipertensos tratados farmacológicamente y atendidos en la atención primaria tienen un control óptimo de la presión arterial. (13) Según los últimos reportes del Instituto de Nacional la Salud y del Examen Nutricional de los EU. (NHANES III), se conocía solamente al 70 % de los hipertensos y solo el 34 % de ellos estaban controlados (14, 15)

Uno de los objetivos prioritarios para reducir la mortalidad cardiovascular es lograr un control aceptable de la tensión arterial. (16)En España, la elevación de la tensión arterial (TA) es la causante de una de cada cuatro muertes (una de cada 2.5 de causa cardiovascular), lo que supone que un adecuado control de la presión arterial debería retardar y o evitar la mortalidad cardiovascular. (16,17)

La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) mayor. Cuando se estudia la variabilidad de la presión arterial en el paciente hipertenso, se ha demostrado por estudios epidemiológicos previos que la condición non-dipper o no reductora, confiere al paciente hipertenso non dipper mayor riesgo cardiovascular. (16,17)

Conclusiones:

La importancia de identificar la presencia de IR y SIR radica en que la IR es un marcador y FRCV y su presencia conjuntamente con la del SIR confiere al paciente un incremento del riesgo cardiovascular de 1.5 a 3 veces más y el de padecer DM 2, de 3 a 5 veces más que en un sujeto sin el síndrome. Este incremento ha traído repercusiones importantes en la economía, con un aumento significativo en los costes de prescripción médica para los sujetos que presenten este síndrome. (18-21)

Bibliografía:

1- Bloomgarden ZT. Third Annual World Congress on the Insulin Resistance Syndrome. Mediators, antecedents, and measurement. Diabetes Care. 2006; 29(7): 1700-06.
2- Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-607.
3- Kaplan NM. The deadly quarter. Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertrigliceridemia, and hypertension. Arch Intern Med. 1989; 149:1514-1520.
4- Calderín Bouza, Raúl Orlando; Orlandi González, Neraldo. Síndrome Metabólico VS Síndrome de Insulinorresistencia. Diferentes términos, Clasificaciones y enfoques: ¿Existe o no? Rev Cubana Endocrinol. 2006; 17 (3):1-16.
5- Reaven GM. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different names,different concepts, and different goals. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004 Jun; 33(2):283-303
6- Groop L, Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J Intern Med. 2001; 250:105-120.
7- De Fronzo RA, Ferrannini E. Insulin resisntance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991;14:173-194.
8- Alberti KGMM, Zimmet Pz, for the WHO Consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15:539-53.
9- Hanefeld M, Leonhardt W. Das Metabolesche syndrome. Dt Gesundh-Wesen. 1981; 36:545-551.
10- Reaven GM. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome Endocr Pract 2003 May-Jun; 9(3): 237-52.
11- Bloomgarden ZT. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Consensus Conference on the Insulin Resistance Syndrome. 25-26 August 2002, Washington, DC. Diabetes Care, March 2003; 26, (3): 933-39.
12- Bloomgarden ZT. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Consensus Conference on the Insulin Resistance Syndrome. 25-26 August 2002, Washington, DC. Diabetes Care, March 2003; 26, (4): 1207-1303.
13- Cook S. Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz W. Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents: Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994. Arch Pediatric Adolesc Med. 2003; 157:821-7.
14- Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III) Final report. 2002. Report No: 106.
15- Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP). JAMA. 2001; 285(19):2486-96.
16- Balkau B, Charles MA, Drivsholm T, Borch-Jonsen K, Wareham N, Yudkin JS, et al; European Group For The Study OF Insulin Resistance (EGIR) Frecuency of the WHO metabolic syndrome in European Cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes Metab 2002; 28: 364-376.
17- Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Curr Opin Cardiol. 2006 Jan; 21(1):1-6.
18- He FJ, De Wardener HE, Mac Gregor GA. Controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006; 367(9519): 1313-4
19- Soubrier M, Dougados M. Atherosclerosis and rheumatoid arthritis. Rev Med Interne. 2006 Feb; 27(2):125-36
20- Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Martinez FD. Increased incidence of asthma like symptoms in girls who become overweight or obese during the school years. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: 1344-1349.