Enfermería y el uso de accesos venosos centrales subcutáneos

Resumen

Introducción: los reservorios son dispositivos metálicos o de plástico que se implantan debajo de la piel mediante técnica tunelizada. Se componen de: catéter de silicona o poliuretano, portal o cámara y septum o membrana autosellante de silicona.

Enfermería y el uso de accesos venosos centrales subcutáneos

Autores: Luna Aljama, María Elena *; Luna Aljama, José **, Serrano Carmona, José Luis ***

* DUE H.U. Reina Sofía de Córdoba

** DUE H.U. Reina Sofía de Córdoba

*** DUE H.U. Reina Sofía de Córdoba

Autora principal:

María Elena Luna Aljama. DUE Servicio Andaluz de Salud

Metodología: búsqueda y revisión bibliográfica, en las bases de datos más importantes: Cuiden, Pubmed, Cochrane plus; así como en revistas científicas y libros especializados acerca de los reservorios subcutáneos.

Resultados: se ha descrito el concepto, la técnica de punción correcta, así como las principales ventajas, inconvenientes, indicaciones, contraindicaciones, recomendaciones, utilidades y complicaciones de dicha técnica.

Conclusión: es vital que Enfermería conozca unas pautas básicas sobre el funcionamiento de estos dispositivos con el fin de evitar las complicaciones asociadas.

Palabras clave: “Reservorio subcutáneo”, “manejo”, “Gripper”, “Enfermería”.

Introducción

Los reservorios son dispositivos que permiten un acceso venoso central. Se implantan a nivel subcutáneo, frecuentemente en la zona infraclavicular derecha. Están formados por un borde de acero y una membrana interna de silicona conectada a un catéter flexible, llegando su extremo distal a la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Sirven para:

Administración intravenosa de soluciones y fármacos hiperosmolares (NTP, ATB,…)
Administración de tratamientos intravenosos intermitentes y/o continuos prolongados en el tiempo de manera hospitalaria y/o ambulatoria (quimioterapia, extracción de sangre y transfusiones frecuentes,…).

Indicaciones:

Utilización de una vía IV durante un período prolongado (de 3 a 6 meses) o ausencia de acceso intravenoso periférico disponible.
Administración repetida y a largo plazo de tratamiento quimioterápico.
Terapias sistémicas antibacterianas prolongadas.
Nutrición parenteral total durante largos períodos.
Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguíneas

Contraindicaciones:

Fiebre de origen desconocido.
Curso o sospecha de infección.
Bacteriemia o septicemia.
Radioterapia previa en la zona elegida para la colocación.
Reacción alérgica conocida a los materiales.
Anatomía del paciente no adecuada.

Ventajas:

Acceso venoso fácil y seguro.
Técnica de punción sencilla.
Preserva el sistema venoso periférico.
Menor riesgo de infección respecto a otro tipo de catéter.
Evita múltiples venopunciones en pacientes con difícil acceso venoso periférico.
Disminuye el sufrimiento del paciente y de la enfermera/o.
Tiempo de permanencia prolongado (5 años).
Permite hasta 2000 punciones.
Facilita el tratamiento ambulatorio.
Cuidados de mantenimiento sencillos de realizar.
Mayor libertad de movimiento para la realización de actividades cotidianas.
Aumenta la calidad de vida de los pacientes.

Inconvenientes:

Requiere de técnica quirúrgica.
Precisa adiestramiento específico para el manejo.
Necesidad de aguja especial para acceder al reservorio (Gripper o Huber)
Posibles complicaciones: hematoma de la herida, neumotórax, infección, arritmia, endocarditis.
Alteración de la imagen corporal.
Puede soltarse el catéter del reservorio (especialmente en niños mientras juegan).
No se permiten los deportes enérgicos o de contacto.

Precauciones:

Precisa adiestramiento específico para su manejo.
Posibilidad de lesiones en la piel que recubre el dispositivo tras un periodo de uso prolongado.
No recomendable para pacientes de trasplante de médula óesa (TMO) o que requieren elevado soporte hematológico.
Precaución en la administración de fluidos viscosos y a alta presión.

Complicaciones:

Obstrucción.
Infección.
Desplazamiento del catéter.
Extravasación.
Necrosis cutánea.
Desconexión del catéter.
Rotación del portal.
Embolismo gaseoso.
Rechazo del reservorio.

Técnica de punción:

Identificación del paciente.
Explicar la técnica al paciente y/o familia.
Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posición adecuada.
Lavado de manos.
Crear un campo estéril: gasas, antiséptico, guantes estériles, jeringas con 10cc (no utilizar de menor calibre, ya que provocan sobrepresión en el catéter) con suero fisiológico, agujas tipo Huber con sistema Gripper (aguja acodada con bisel en ángulo que no muerde la silicona ni produce erosión del material del septum), material para fijación (apósito transparente estéril).
Utilizar guantes estériles.
Purgar el sistema Gripper con la jeringa de suero fisiológico, dejando 1cc de suero en la jeringa para evitar diferencia de presiones y clamparlo.
Desinfectar la piel del paciente con antiséptico (clorhexidina al 2%).
Con la mano dominante coger la aguja de reservorio y con la no dominante delimitar la cámara del reservorio.
Extraer la protección de la aguja Huber, pedir al paciente que realice una inspiración profunda y pinchar en el centro de la cámara a 90º hasta notar un tope metálico (pared posterior del reservorio)
Despinzar y aspirar suavemente con la jeringa para comprobar reflujo de sangre. Indica que la aguja está bien situada. A continuación lavar con 10-20 ml de SF para descartar extravasación.
Proceder a la acción que vayamos a realizar: administración de tratamientos intermitentes, fluidoterapia continua (para ello pinzar, desechar la jeringa, conectar una llave de tres vías y el sistema con la perfusión), sellado/heparinización, extracción de muestras de sangre (para ello desechar 10cc y colocar una campana o extraer con jeringa (10cc), en caso de muestra para coagulación el uso del reservorio es controvertido).
Fijar la aguja con apósito transparente para proteger la piel de presión del Gripper y evitar movilización.

Técnica de sellado/heparinización del catéter y retirada de la aguja:

Lavado de manos.
Realizar el heparinizado con técnica aséptica. No olvidar que es una vía central.
Lavar con 10 ml de SF (para limpiar precipitados sanguíneos y láminas de fibrina).
Sellar con 5 ml de heparina de baja concentración (20U/ml).
Fijar reservorio con dedos índice y pulgar de la mano no dominante.
Indicar al paciente que tome aire para visualizar mejor el reservorio.
Tirar suavemente del Gripper al mismo tiempo que se empuja el sistema de seguridad.
Presionar punto de punción con gasa impregnada con clorhexidina al 2%.
Cubrir durante unas horas con un apósito.

Recomendaciones generales:

Informar en todo momento de los procedimientos que se vayan a realizar.
Recordar que la heparinización del catéter debe hacerse cada 8 semanas, de no utilizarse antes, para garantizar su permeabilidad.
Mantener una buena integridad de la piel de la zona del reservorio. Utilizar ropa interior que no produzca roces.
Colocar el cinturón de seguridad del coche, de forma que no ejerza fricción o presión sobre la zona.
No están, en absoluto, contraindicadas: la ducha, el baño o nadar.

Conclusión:

Los reservorios subcutáneos han supuesto un avance muy importante en el manejo de pacientes que requieren tratamientos endovenosos de larga duración (quimioterapia, nutrición parenteral, transfusiones frecuentes, etc.), ya que con estos dispositivos se ha logrado poder realizar una terapia adecuada de forma cómoda, segura, fácil y con las mínimas complicaciones; preservando así la integridad del sistema venoso periférico y consiguiendo evitarles numerosos y dolorosos pinchazos.

Bibliografía:

Galán MJ, Del Pino M, Reina V. Terapia intravenosa: Port- A- Cath. Boletín de Enfermería de Atención Primaria 2005; 3 (2); 1- 12.
Sánchez-Morago, S. G. V., & Coello, M. D. S. Reducción del dolor de las punciones vasculares. Una intervención enfermera. Metas de Enfermería, 10(5), 64-70. (2007).
Franco, JM Cotilla, J. Prieto Tinoco, and P. Frigolet Maceras. «Protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo”. Enfermería Global2 (2008).
Flores, B., et al. «Dispositivos de acceso venoso totalmente implantables para quimioterapia. Resultados y complicaciones.» Cirugía Española5 (2003): 288-291.
Calvo, R., et al. «Reservorios subcutáneos venosos centrales permanentes. Complicaciones.» Revista de la Sociedad Española del Dolor3 (2004): 150-155.