Desde tiempos inmemoriales, el proceso de envejecimiento se ha convertido en un fenómeno que no ha dejado de sorprender, asombrar y de preocupar, casi en idéntica proporción. Nadie puede permanecer ajeno a este proceso natural irreversible y a los potenciales problemas que éste suele acarrear, tanto para el propio individuo como para su entorno sociofamiliar más próximo. A primera vista, envejecer constituiría una aspiración que todos desearíamos ‘alcanzar’, sobretodo cuando tenemos en cuenta cual es la alternativa frente a esta opción evolutiva, aunque tal deseo encubre (más o menos explícitamente) una cierta contradicción interna, perfectamente definida por Quevedo cuando afirmaba “Todos deseamos llegar a viejos y todos negamos haber llegado ya”.
Desde tiempos inmemoriales, el proceso de envejecimiento se ha convertido en un fenómeno que no ha dejado de sorprender, asombrar y de preocupar ,casi en idéntica proporción. Nadie puede permanecer ajeno a este proceso natural irreversible y a los potenciales problemas que éste suele acarrear,tanto para el propio individuo como paras u entorno sociofamiliar más próximo. A primera vista, envejecer constituiría una aspiración que todos desearíamos ‘alcanzar’, sobretodo cuando tenemos en cuenta cual es la alternativa frente a esta opción evolutiva, aunque tal deseo encubre (más o menos explícitamente) una cierta contradicción interna, perfectamente definida por Quevedo cuando afirmaba “Todos deseamos llegar a viejos y todos negamos haber llegado ya”.
El envejecimiento,por definición,implica un proceso dinámico,constante,acumulativo y evolutivo,iniciado en el mismo momento de nuestro nacimiento y que se extiende a lo largo y ancho de toda nuestra vida.Sin embargo,este proceso tan ‘universal’ no se produce de igual forma ni se manifiesta con idéntica intensidad o a través de los mismos rasgos o peculiariedades en todas las personas,ya que se encuentra mediatizado,de forma decisiva,por variables tanto de naturaleza individual (número y gravedad de las enfermedades sufridas a lo largo del ciclo vital,hábitos y comportamientos tóxicos o perjudiciales par la salud,estilos de vida peculiares,nivel de salud general,factores genéticos....) como ambiental o contextual (condicionantes socioeconómicos,hábitat específico,nivel de contaminación,tipo de clima,posibilidades de acceso real a los recursos sanitarios especializados...etc..).
El proceso irreversible de envejecimiento de la población,aparentemente imparable en el mundo occidental,constatado a lo largo de las últimas décadas,constituye una auténtica revolución demográfica que implica no sólo una mayor cantidad de ancianos (en términos absolutos) sino un aumento de la proporción de éstos en comparación a la población total,lo que implica importantes transformaciones socioeconómicas y de posibilidades de acceso a determinados recursos sanitarios especializados,vinculados con una mayor incidencia de determinadas enfermedades y trastornos asociados al paso del tiempo.El importante desarrollo sociosanitario logrado a lo largo del siglo XX ha hecho posible que la esperanza de vida se haya duplicado en apenas 100 años, pasando de los apenas 35 años cifrados en 1900 a los casi 80 años estimados en el año 2000.Este dramático incremento en la esperanza de vida ha provocado,entre otros fenómenos,el surgimiento de nuevas enfermedades, propias de la vejez, así como un espectacular crecimiento en la prevalencia de las mismas.El caso probablemente más paradigmático lo constituye la Enfermedad de Alzheimer.
La Organización Mundial de la Salud (1992) define este trastorno en los siguientes términos “La Enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiología desconocida que presenta rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos.El trastorno se inicia por lo general de manera insidiosa y lenta y evoluciona progresivamente durante un período de años.El período evolutivo puede ser corto, dos o tres años, pero en ocasiones es bastante más largo. Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (enfermedad de Alzheimer de inicio presenil), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (enfermedad de Alzheimer de inicio senil).En casos con inicio antes de los 65 a 70 años es posible tener antecedentes familiares de una demencia similar, el curso es más rápido y predominan síntomas de lesión en los lóbulos temporales y parietales, entre ellos disfasias o dispraxias.En los casos de inicio más tardío, el curso tiende a ser más lento y a caracterizarse por un deterioro más global de las funciones corticales superiores.La demencia en la Enfermedad de Alzheimer se considera hoy día irreversible.”
A escala mundial se estiman en aproximadamente 18 millones el número de personas afectadas actualmente por procesos y trastornos demenciales.La Enfermedad de Alzheimer representa al 70% del total de las personas aquejadas de demencia.Dos tercios del total de los afectados viven en los considerados como países más desarrollados.Estas cifras globales se prevee que serán casi dobladas,hasta alcanzar los 34 millones de personas,para el año 2025,si continúa el presente ritmo de progresión de este tipo de trastornos enfermedad.La Demencia,en sus diversas manifestaciones clínicas,afecta generalmente a las personas con una mayor edad.Por debajo de los 65 años,tan sólo una de cada 1000 personas padece algún tipo de cuadro demencial.Las probabilidades de aparición de esta enfermedad se ‘disparan’ de forma casi directamente proporcional con el aumento de la edad del individuo.Por encima de los 65 años,una de cada 20 personas sufrirán demencia.Por encima de los los 80 años,la proporción se eleva a una de cada 5 personas.
Esta misma tendencia ‘a la alza’ de los cuadros demenciales en función de la edad del individuo se ha constatado en países como España de forma similar,a partir de los resultados obtenidos tras la realización de estudios epidemiológicos recientes.Así por ejemplo los casos de demencia entre mayores de 65 años se han incrementado entre los años 1990 y 1995cerca de un 13%,entre los años 1995 y 2000 en aproximadamenrte un 10,5%, y, se estima,que entre losaños 2000-2005 las cifras totales de progresión de este tipo de trastornos se incrementarán hasta en en un 3% adicional,debido,entre otros factores,al progresivo envejecimiento de la población española constatado a lo largo de las últimas décadas.
A lo largo de los últimos años, numerosos investigadores y expertos en este trastorno neurodegenerativo han constatado,de forma sistemática, la existencia de una serie de patrones,rasgos o estadíos característicos por los que parece atravesar el enfermo de Alzheimer a lo largo del tiempo,en directa proporción a la propia progresión de la enfermedad,a partir de la observación del nivel de deterioro funcional del enfermo y de la presencia de una serie de síntomas,déficits y alteraciones especialmente característicos.A partir del estudio de estos patrones evolutivos, comunes en numerosos enfermos de Alzheimer,se han propuesto diversos marcos de referencia o modelos de categorización que sirven de base a partir de la cual ‘predecir’ el probable desarrollo de la enfermedad en un individuo concreto,lo que facilita enormemente la planificación y aplicación de las diversas medidas y estrategias terapéuticas así como el proceso de afrontamiento eficaz ante la enfermedad por parte de los familiares más cercanos.
La ‘disección’ teórica de la Enfermedad de Alzheimer en diferentes estadíos o etapas evolutivas (siempre susceptibles de revisión o mejora) aunque reconociendo un cierto aire de ‘artificialidad’ así como la algo más que probable influencia definitiva de la variabilidad individual (p.ej.estado de salud general) y ambiental (p.ej.estructura sociofamiliar de apoyo) de cada enfermo en particular,presenta algunas ventajas que es importante reconocer...
A.-En primer lugar,proporciona un marco de referencia útil y fácilmente entendible con el que avanzar en una mejor y más ajustada comprensión de la enfermedad y sus secuelas,tanto para el propio enfermo como para su entorno familiar,reduciendo de forma significativa la sensación de impredictibilidad,incertidumbre y desconocimiento que suele acompañar al desarrollo de este trastorno neurodegenerativo.
B.-En segundo lugar,facilita enormemente el diseño,ejecución y valoración de planes de intervención específicos adaptados a las peculiariedades y necesidades de cada una de las etapas así como la previsión de aquellos recursos de intervención especializados necesarios en función del avance de la enfermedad,todo ello en el marco de las peculiariedades y necesidades personales y ambientales detectadas en el enfermo.
Reconocer las ventajas de este tipo de propuestas no debería hacernos olvidar la necesidad de una imprescindible ‘flexibilidad’ en su interpretación,motivada por dos factores fundamentales...
A.- Las etapas descritas en la literatura especializada deben interpretarse como una ‘orientación’ que permitirá tanto a los profesionales como a la propia familia preveer las medidas a aplicar así como la evolución prevista o más probable,pero en modo alguno representan etapas rígidas o universalmente generalizables para todos los enfermos, independientemente de sus circunstancias personales o contextuales.
B.- La duración de cada una de las fases en modo alguno puede interpretarse como un fenómeno homogéneo o totalmente predecible,no siendo infrecuente que determinados enfermos ‘avancen’ a una mayor velocidad en unas fases y no en otras o,por el contrario,tiendan a ‘permanecer’ largos períodos de tiempo en determinados estadíos.
A continuación se exponen los rasgos básicos que caracterizarían los estadíos evolutivos prototípicos de la Enfermedad de Alzheimer,observados en la mayoría de enfermos, tomando como referencia diversas escalas y modelos teóricos propuestos a lo largo de los últimos años,como la Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg y cols.(1984), la Escala para la Valoración Clínica de la Demencia (CDR)de Hughes y cols (1988),la Escala de Progresión de Bouchard y Rossor (1999) o diversas conceptualizaciones teóricas en relación a la progresión clínica más previsible o habitual de esta enfermedad neurodegenerativa (Becker y cols.,1994 ; Galasko y cols.,1991 ; Martínez-Lage,2003 ; Petersen y cols., 1999 ; Piccini y cols.,1998 ; Small y cols.,2000):
Estadío 1 : Ausencia de Deterioro Cognitivo
El estadío inicial de la enfermedad suele caracterizarse por la aparente ‘normalidad’.No parecen existir,objetivamente,problemas significativos relacionados con los procesos cognitivos básicos y el enfermo no es ‘detectado’ durante las entrevistas médicas habituales ni levanta especiales suspicacias entre sus familiares más cercanos o su entorno sociolaboral habitual.
Parece constatado que el proceso neurodegenerativo característico delAlzheimer se inicia años antes de que aparezcan sus primeras manifestaciones clínicas ‘observables’ y aunque sería especialmente beneficioso,desde un punto de vista terapéutico,detectar la enfermedad en estos primeros momentos críticos,en la actualidad carecemos de intrumentos diagnósticos que hagan posible este deseo.Hoy por hoy el diagnóstico clínico del trastorno sólo puede realizarse cuando el deterioro de las funciones cognitivas es ya abiertamente manifiesto a través de unos rasgos clínicos particulares claramente identificables.
En este sentido,Braunwald y cols. (2001) afirman lo siguiente: “En las primeras fases de la enfermedad la pérdida de memoriapuede pasar inadvertida o atribuirse a olvidos benignos. Poco a poco, los problemas cognitivos comienzan a interferir en las actividades diarias, como al estar al tanto de la propia economía, seguir correctamente las instrucciones que se dictan en el trabajo, conducir, ir de compras o realizar las labores del hogar.”
En este estadío,el individuo suele ser el primero en tomar conciencia de algunos ‘lapsus’ en su memoria,especialmente en aquellas situaciones relacionadas con el olvido de nombres familiares,las dificultades en encontrar ‘la palabra adecuada’ o la localización exacta de algún objeto personal.Sin embargo estos primeros ‘indicios’ de la progresión de la enfermedad continúan pasando mayoritariamente desapercibidos tanto para los profesionales médicos como para su propio entorno.
El lento (pero progresivo,sistemático e inexorable) deterioro que el individuo comienza a experimentar a partir de este estadío parece corresponderse con bastante precisión con los propios mecanismos biológicos que,se cree en la actualidad,subyacen y caracterizan a este trastorno neurodegenerativo.Así el proceso de degeneración de las células nerviosas se concentra,en los primeros momentos,en aquellas áreas responsables de la memoria y del aprendizaje,expandiéndose gradual pero irremediablemente,hacia aquellas otras áreas y regiones cerebrales responsables del pensamiento,la capacidad de razonamiento y las habilidades para regular y controlar el comportamiento y los rasgos característicos de la propia personalidad.
Los rasgos clínicos, tanto neurológicos como neuropsicológicos, más característicos de la Enfermedad de Alzheimer pueden observarse,fundamentalemnte,en las fases iniciales del trastorno.Aunque el Alzheimer puede presentar a veces síntomas infrecuentes y cuadros clínicos atípicos, en la inmensa mayoría de los casos suele manifestarse a través de un patrón inicial bastante consistente y reconocible.
Tal y como señala Peña-Casanova (1999) “Será signo de alarma todo trastorno de las capacidades mentales superiores (memoria,juicio,lenguaje,cálculo,escritura....),de la capacidad de desenvolverse normalmente en la vida diaria o del comportamiento que signifique una disminución o un cambio cualitativo en los niveles previos de rendimiento de una persona determinada.”
En este estadío específico,los primeros avances de la Enfermedad comienzan a ‘hacerse visibles’ para su entorno más próximo.Los problemas relacionados con la memoria o la concentración son susceptibles de ser detectados en los tests e instrumentos de diagnóstico clínico de uso común.Su círculo social más cercano comienza a centrar su atención sobre los primeros signos e irregularidades.Algunos de los rasgos más frecuentes,en este estadío,son los siguientes...
a.-Problemas ocasionales para recordar los nombres de personas conocidas.
b.-Dificultades para encontrar la palabra adecuada para expresar una idea.
c.-Pérdida de objetos o colocación en lugares inusuales o inapropiados.
d.-Problemas para retener los nombres de personas recientemente presentadas.
e.-Disminución de las habilidades funcionales en ambientes sociales y laborales.
f.-Disminución capacidades para planificar,organizar y supervisar eficazmente.
g.-Dificultades en la retención/asimilación de información de los textos escritos.
Estadío 4 : Deterioro Cognitivo Moderado
En los estadíos moderados o intermedios de la enfermedad el hospital o el centro de día se convierte en un recurso terapéutico especialmente recomendable.En estos centros además de proporcionar los recursos profesionales especializados más adecuados,tanto personales como materiales,y de permitir un tiempo de ‘respiro’ para la sobrecarga a la que se ve sometida la figura del cuidador/a principal,permite aplicar toda una serie de programas de estimulación y rehabilitación neuropsicológica que,en combinación con el tratamiento farmacológico actualmente disponible,han demostrado sistemáticamente su capacidad para influir positivamente sobre la calidad de vida del enfermo y de su entorno,además de ‘ralentizar’,en la medida de lo posible,el avance de la enfermedad.
Las principales dificultades habitualmente detectadas en este estadío concreto suelen concentrarseen los siguientes ámbitos esenciales fundamentales:
a.-Olvido progresivo de acontecimientos biográficos significativos.
b.-Menor conciencia en relación a hechos recientes y/o eventos presentes.
c.-Tendencia al aislamiento,la apatía y el desinterés en contextos sociales.
d.-Pérdida de las habilidades complejas de razonamiento matemático.
e.-Reducción capacidad para realizar tareas mentales complejas y/o desafiantes.
Dificultades cuantitativa y cualitativamente mayores relacionadas con las funciones cognitivas fundamentales hacen su aparición.La necesidad de asistencia ocasional con determinadas actividades cotidianas no son infrecuentes.En este estadío evolutivo del trastorno el enfermo muestra especiales dificultades y/o alteraciones en las siguientes áreas o ámbitos fundamentales :
a.-Incapacidad para recordar datos cotidianos simples,como su propia dirección.
b.-Confusión en relación a aspectos como fechas,días de la semana o estación.
c.-Necesidad de asistencia en la elección de la ropa más adecuada.
d.-Aparición de dificultades durante la realización de tareas matemáticas simples.
En la mayoría de ocasiones,teniendo en cuenta las dificultades extremas para el cuidado físico y psíquico de estos enfermos en los estadíos finales de la enfermedad y con la intención última de no deteriorar hasta el extremo la propia estructura familiar en general y la salud del cuidador/a principal en particular,se hace ‘imprescindible’ el ingreso en un centro sociosanitario cuando el enfermo atraviesa o se adentra en los estadíos evolutivos finales de la enfermedad.
En esta etapa de la enfermedad el deterioro inexorable de las funciones cognitivas se intensifica y extrema hasta límites muy significativos.La asistencia en las actividades cotidianas más funcionales se convierte en imprescindible y constante.Las áreas más problemáticas en este período,como norma general,suelen ser las siguientes:
a.-Lagunas significativas en la memoria histórica y autobiográfica.
b.-Alteraciones psicóticas como alucinaciones,delirios o distorsión pensamiento.
c.-Pérdida conciencia en relación a hechos recientes o a su contexto inmediato.
d.-Olvidos ocasionales de los nombres de sus familiares más cercanos.
e.-Necesidad de supervisión para la elección de la ropa adecuada.
f.-Alteraciones en sus patrones habituales de sueño/vigilia.
g.-Necesidad de asistencia continua en sus hábitos de higiene personal.
h.-Episodios,cada vez más frecuentes,de incontinencia urinaria o fecal.
i.-Tendencia a perderse y a caminar erráticamente.
j.-Alteraciones conductuales,como la aparición de rituales compulsivos.
k.-Cambios dramáticos en sus rasgos de personalidad habituales.
Estadío 7 : Deterioro Cognitivo Muy Severo
Las manifestaciones o síntomas clínicos de los enfermos de Alzheimer tienden a ‘converger’ de forma sistemática en esta fase terminal de la enfermedad,configurando un cuadro clínico relativamente prototípico y predecible.Nos encontramos en el estadío final de la enfermedad,que conduce inexorablemente a la muerte.El enfermo pierde por completo la capacidad de interactuar adecuadamente y responder con eficacia a su entorno habitual,las capacidades y habilidades básicas relacionadas con la comunicación y, por último,la capacidad de controlar y dirigir,de forma intencional y consciente,sus propios movimientos y acciones.
El lenguaje se empobrece gradual pero dramáticamente,pasando por fases de lenguaje mínimo (estereotipias lingüísticas,ecolalias o sonidos aislados) hasta una ausencia total en los instantes finales (sonidos guturales o ausencia total de cualquier comunicación comprensible y/o intencional).Las habilidades y capacidades más directamente relacionadas con la comprensión se encuentran,igualmente,gravemente alteradas.La capacidad para desplazarse de forma mínimamente autónoma se pierde hasta su total desaparición,mostrando dificultades significativas para mantener la propia postura corporal,incluso cuando permanece sentado.El enfermo termina encamado,inmóvil, acinético,incontinente e incapaz de alimentarse por sí mismo.
Es característico en este estadío terminal de la enfermedad la aparición de los siguientes rasgos o pautas prototípicas en la mayor parte de enfermos:
a.-Rigidez muscular,pérdida de reflejos.
b.-Pérdida progresiva de la capacidad de expresión y comprensión verbal.
c.-Incapacidad para caminar sin ayuda o para mantenerse erguido.
d.-Asistencia continua e imprescindible en sus hábitos de higiene.
e.-Incapacidad para alimentarse de forma autónoma.
f.-Incontinencia permanente.
g.-Inmovilidad.
h.-Incapacitación total.
i.-Muerte.
Durante el proceso de afrontamiento eficaz de la Enfermedad de Alzheimer no sólo serán necesarios recursos personales y materiales especializados que permitan ‘paliar’ en la medida de lo posible los síntomas asociados al deterioro característico de este tipo de enfermos (rehabilitación neuropsicológica,programas de estimulación cognitiva, talleres de memoria...etc..)sino que en la mayoría de ocasiones el cuidador principal así como el entorno familiar más próximo también requirirán de un apoyo especializado y sistemático (asesoramiento y apoyo psicológico,formación especializada,ayudas económicas...etc...) que les permita llevar a cabo con eficacia las labores de cuidado continuase imprescindibles en este tipo de enfermos,así como disminuir la sobrecarga de estrés que deben ‘soportar’ durante el proceso de la enfermedad,si bien en cada uno de los estadíos evolutivos las necesidades de asistencia y apoyo son variables,tanto cuantitativa como cualitativamente,en función del progreso de la enfermedad y el grado de deterioro funcional asociado.
El curso prototípico de la Enfermedad de Alzheimer se encuentra ‘mediatizado’ pormúltiples variables,no siempre fáciles de determinar a priori,como por ejemplo el estado general de salud del que parte el propio enfermo,el momento o estadío en el que se ha diagosticado la enfermedad,el tipo y dosis de la medicación administrada,el ambiente sociofamiliar que le rodea,la disponibilidad real en su entorno próximo de recursos sociosanitarios especializados o la calidad (o ausencia) de los cuidados y atenciones que recibe por parte de su círculo social más próximo.
Como norma general podría afirmarse que la Enfermedad de Alzheimer tiende a evolucionar y progresar de una forma más rápida y dramática en aquellos casos dondela edad del enfermo en el momento de la detección del trastorno es más precoz.Así por ejemplo en aquellos casos (menos frecuentes) en que la enfermedad es detectada en personas entre los 45 y 50 años,suele ser habitual que el curso de la enfermedad sea especialmente devastador y súbito,alcanzando un máximo deterioro funcional en apenas tres o cuatro años.Por el contrario,en aquellos casos donde la enfermedad es detectada y diagnosticadaen edades más avanzadas (la norma general) no es demasiado infrecuente que la progresión tienda a cronificarse en el tiempo,de una forma especialmente lenta, aunque igualmente inexorable.
Han sido imprescindibles muchos años de intensa investigación científica para lograr describir,de una forma bastante aproximada,la historia natural del Mal de Alzheimer... cuales son sus primeras manifestaciones,los principales estadíos evolutivos por los que suele avanzar la enfermedad,hacia donde se encamina y donde,finalmente,desenboca.A pesar de los avances y progresos logrados en los últimos años,meritorios y de indudable interés clínico,siempre es importante no olvidar que la Enfermedad de Alzheimer es una trastorno,por definición,especialmente complejo y heterogéneo,donde entran en juego factores,dimensiones,condicionantes y variables no siempre fáciles o susceptibles de ser ‘sintetizadas’ en unas pautas clínicas de evolución y que en última instancia van a determinar las manifestación,evolucióny el impacto potencial de la enfermedad,no sólo sobre el propio enfermo sino sobre su entorno sociofamiliar más próximo.
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