El paciente con lesión espinal crónica presenta una serie de cambios fisiológicos importantes que el anestesiólogo tiene que tener en cuenta al verse enfrentado a ellos. La buena terapia pulmonar, el buen cuidado del tracto genitourinario, nutrición, rehabilitación y un mejor entendimiento en la patofisiología ha llevado a una disminución de la mortalidad a solo un 5-7% en el primer año y gran mejoría en la calidad de vida; lo que significa un aumento del número de personas con esta patología y que cada día se presenten mas de ellos para diferentes procedimientos quirúrgicos.
Anestesia para el paciente con lesión raquimedular crónica.
Luis Mauricio García. M.D Anestesiólogo y Director médico de ANESTESIAR CTA
Sandra Paola Ramírez. M.D residente tercer año universidad CES
Medellín- Colombia
Resumen
El paciente con lesión espinal crónica presenta una serie de cambios fisiológicos importantes que el anestesiólogo tiene que tener en cuenta al verse enfrentado a ellos. La buena terapia pulmonar, el buen cuidado del tracto genitourinario, nutrición, rehabilitación y un mejor entendimiento en la patofisiología ha llevado a una disminución de la mortalidad a solo un 5-7% en el primer año y gran mejoría en la calidad de vida; lo que significa un aumento del número de personas con esta patología y que cada día se presenten mas de ellos para diferentes procedimientos quirúrgicos.
Lo que diferencia una lesión medular aguda y crónica es la resolución del shock espinal que se evidencia por la recuperación de los reflejos medulares por debajo de la lesión. Generalmente ocurre 4-8 semanas después de la lesión.
Dentro de la epidemiología cabe destacar que la mayoría de los pacientes están entre los 30-50 años, y los sitios de lesión más frecuentes son la región torácica baja y lumbar baja (en general por debajo de T6). La mayoría se presentan para procedimientos del tracto genitourinario, seguido de desbridamiento de escaras, procedimientos ortopédicos y neurocirugía (principalmente inserción de estimuladores, marcapasos del nervio frénico u otros tratamientos para la espasticidad). La principal causa de lesión espinal es la de origen traumático (accidente de tránsito, caídas, deportes extremos, violencia) y las no traumáticas (vasculares, tumores, infecciones y congénitas).
Palabras claves: trauma raquimedular, anestesia, manejo perioperatorio.
Summary
The patient with a chronic spinal injury presents a series of important physiological changes of which an Anesthesiologist has to be aware of as he or she faces them. Good pulmonary therapy, proper care of the genitourinary tract, good nutrition, rehabilitation and a better understanding in physiopathology have reduced mortality down to a 5 - 7% on the first year and led to great improvement of life-quality. This translates into an increase in the number of persons with this pathology and an increase in the number of patients showing up daily for different surgical procedure). The difference between a severe and a chronic medullar injury is the healing of the spinal shock evidenced in the recovery of the medullar reflexes underneath the injury. If often occurs within 4-8 weeks from the injury). Within the epidemiology, it’s necessary to emphasize that most of the patients are between 30 and 50 years old. The most common injuries occur in the low thoracic and low lumbar regions (generally below T6). Most appear for genitourinary tract procedures, followed by debridement of escarpments, orthopedic procedures and neurosurgery (mainly insertions of stimulators, phrenic nerve pacemakers, or other treatments for muscle spasticity). The principal causes of spinal injury are traumatic (traffic accidents, falls, extreme sports, and violence) and non-traumatic (vascular, tumors, and congenial infections).
Key Words: spinal cord injuries, spine, anesthesia, perioperative management
Fisiología de la lesión espinal:
La lesión espinal tiene tres fases:
- Fase 1 o “descarga simpática”: comienza en el momento del trauma y dura pocos minutos, consiste en una descarga súbita de catecolaminas que lleva a vasoconstricción, hipertensión, arritmias. El aumento de la postcarga lleva a disfunción ventricular, infarto y edema pulmonar.
- Fase 2 o “shock espinal”: inicia minutos después del trauma y dura entre pocos días y 8 semanas. Se caracteriza por una parálisis flácida distal a la lesión, arreflexia, hipotensión, bradicardia, vasodilatación y disfunción miocárdica por perdida del tono simpático. Si hay compromiso de músculos intercostales o abdominales puede haber compromiso de la función respiratoria. Se presenta en pacientes con lesión completa por encima de T6.
- Fase 3, crónica o “reflex”: se presenta cuando los cambios en la medula espinal llevan a un retorno de la descarga eferente simpática. Se caracteriza por hipertonía y exageración de los reflejos. Durante esta fase se presenta la disreflexia autonómica y los reflejos en masa. (1)
También es importante diferenciar las lesiones completas en las que hay perdida de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión, y son la regla en los pacientes con fracturas torácicas, ya que a este nivel el canal medular es más estrecho (2).
Cambios fisiológicos en el paciente con lesión espinal crónica:
Los pacientes con lesión medular crónica pueden tener reflejos medulares autonómicos no controlados; los más importantes son la disreflexia autonómica y los reflejos en masa.
Disreflexia o hiperreflexia autonómica:
Es la complicación más severa de las lesiones espinales y es el fenómeno más importante para el anestesiólogo. Fue descrita por primera vez por Head y Riddoch durante la primera guerra mundial (3). Consiste en una descarga simpática masiva en respuesta a estímulos por debajo del nivel de la lesión. La incidencia está relacionada con el nivel de la lesión, afectando el 60% de los pacientes con lesiones cervicales y el 20% de los que tienen lesiones torácicas Al revisar la literatura se encuentra que para algunas series la principal incidencia se presenta en pacientes con lesiones por encima de T7 (85%)(4). Puede ocurrir con lesiones incompletas y los síntomas se pueden iniciar en cualquier momento desde las tres semanas a los 12 años después de la lesión.
Las vías descendentes desde el cerebro normalmente modulan patrones organizados de actividad simpática y reflejos autonómicos segmentarios. Con las lesiones espinales se pierde el control hipotalámico de los reflejos autonómicos espinales. Para que ocurra la hiperreflexia debe haber segmentos espinales viables por debajo del nivel de la lesión o sección incompleta de la medula espinal. Los estímulos aferentes viajan desde el asta dorsal de la medula por el fascículo espinotalámico lateral y las columnas posteriores de la medula lo que lleva a una activación de los reflejos simpáticos; en condiciones normales este reflejo debería ser inhibido. Cuando hay una lesión medular hay una interrupción de la vía bulbo espinal descendente. La disrupción de las neuronas simpáticas preganglionares se presenta debido a la perdida de la inhibición descendente de los centros altos y alteraciones en las conexiones dentro de la medula espinal distal.
Varios estímulos pueden desencadenarla, y la mayor respuesta se ha visto al estimular las raíces caudales. Por esto la estimulación de las vísceras pélvicas es la más implicada. (5)
Entre ellas están: la distensión vesical, la distensión intestinal, las contracciones uterinas, el dolor abdominal agudo y las infecciones del tracto urinario y otros estímulos cutáneos y propioceptivos como: úlceras por decúbito y cambios de la temperatura por debajo del nivel de la lesión. (3)
No hay una definición aceptada universalmente de disreflexia autonómica pero Lindan la definió como un incremento súbito de la presión arterial sistólica y diastólica (principal manifestación), la cual puede causar hemorragias retinianas, infarto miocardio, convulsiones, hemorragia intracerebral y edema pulmonar. (6)
Hay una vasodilatación compensatoria por encima del nivel de la lesión la cual explica el flushing, sudoración profusa, visión borrosa, aumento de la temperatura cutánea, cefalea. También se puede observar bradicardia refleja. Otras características menos frecuentes son ansiedad, nauseas, síndrome de Horner y erección del pene.
El manejo de la disreflexia es principalmente tratar o eliminar la causa desencadenante, y si no hay una causa aparente lo primero a descartar es distensión vesical o rectal. Si no hay mejoría, generalmente la única manifestación que amerita manejo es la hipertensión.
Los agentes de primera línea son nifedipina sublingual 10 mg, nitroprusiato, bloqueadores alfa adrenérgicos como la fentolamina. El prazosin es útil en la profilaxis lo mismo que la nifedipina para algunos procedimientos urológicos como la cistoscopia (30 minutos antes del procedimiento). Otros agentes que han demostrado utilidad son reserpina y fenoxibenzamina.
Otra medida importante es la prevención de los eventos como la cateterización vesical bajo anestesia tópica, y evitar constipación. (4)
Reflejo de masa:
Son uno de los arcos reflejos medulares que pueden tener los pacientes con lesión medular crónica y pueden generar algunas dificultades. Consisten en espasmos musculares.
Cambios sistemicos:
La falla ventilatoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Tienen disminución de la capacidad vital, el volumen de reserva respiratorio y la capacidad pulmonar total, con aumento del volumen tidal y el trabajo respiratorio. Por esto, se debe solicitar preoperatoriamente unas pruebas de función pulmonar siendo la capacidad vital el mejor indicador del estado del paciente. (3)
Los pacientes con lesión de C1 y C2 pierden la función diafragmática y su sobreviva depende de la ventilación mecánica. Los pacientes con lesiones cervicales bajas pierden inervación a los músculos intercostales pero compensan la respiración con los músculos accesorios como escalenos y esternocleidomastoideos.
Los pacientes con lesiones entre C3 y C5 tienen compromiso parcial a total del diafragma, haciendo vital el soporte ventilatorio durante la anestesia. Las lesiones por debajo de C5 no afectan la funcionalidad del diafragma, pero si las de los intercostales llevando a hipoventilación, pero la insuficiencia respiratoria en ellos es rara. Cuando hay compromiso de los músculos abdominales se pierde la expiración activa, la tos; y el volumen de reserva espiratorio puede llegar a cero. Por todo esto es frecuente encontrar atelectasias, trastornos de ventilación- perfusión. (7)
La capacidad vital se reduce inmediatamente después de la injuria pero luego se incrementa a los 6 meses de la lesión; y hay disminución del volumen de reserva espiratorio por la pérdida de la espiración activa.
La principal complicación para el anestesiólogo en estos pacientes es la disreflexia autonómica que se presenta en el 65-85 % de los pacientes con lesiones por encima de T7.
Pacientes con lesiones altas desde el punto de vista anestésico se comportan de forma similar al paciente con lesiones bajas y en lo que se debe hacer énfasis es en el estado respiratorio, y en la mayor predisposición a la disreflexia autonómica. (4)
La premedicación con benzodiacepinas se debe hacer con precaución por la limitada reserva respiratoria. La monitorización depende del procedimiento y la condición del paciente, y la elección de dar anestesia depende del procedimiento quirúrgico y la sensibilidad en dicha área y el nivel de la lesión. Se debe evaluar bien la vía aérea ya que por instrumentación previa puede ser difícil realizar maniobras de flexo - extensión. (8)
El volumen sanguíneo puede estar tan disminuido como 60 ml/kg y la respuesta a las maniobras de Valsalva son anormales. Hay disminución del flujo sanguíneo cutáneo y aumento en la resistencia vascular en las extremidades. Los pacientes con lesiones crónicas mantienen la presión arterial gracias a la activación del eje renina angiotensina - aldosterona, por esta razón los pacientes son muy sensibles a la acción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS). La liberación de renina es independiente de la estimulación simpática y es el resultado de estimulación renal barorreceptora que se da secundaria a la disminución de la presión de perfusión renal (9).
Luego de la injuria espinal hay proliferación y diseminación de los receptores de acetilcolina a lo largo de la placa motora de las fibras musculares afectadas, esto es importante desde el punto de vista anestésico ya que explica porque con el uso de RMD se produce un aumento de los niveles de potasio hasta de 5.5 mmol/l. Al revisar la literatura se encuentra que este riesgo se presenta entre las 72 h y 9 meses después de la lesión medular (para algunos 12 meses). (6)
Hay un incremento del tono muscular lo que produce espasticidad muscular. El reflejo de masa puede ser provocado por estímulos mínimos pudiendo ser tan violentos como para que el paciente caiga desde la silla de ruedas.
El tratamiento consiste en eliminar las causas precipitantes, la fisioterapia pasiva y el tratamiento médico con baclofen que es un agonista gaba que se administra vía oral en los estadios tempranos de la enfermedad y posteriormente intratecalmente por medio de una bomba de infusión. Otra alternativa son las benzodiacepinas y el dantrolene. Este reflejo de masa es abolido con anestesia general. (5)
Tienen disminución de la densidad ósea por debajo del nivel de la lesión principalmente en la pelvis, por lo tanto son más propensos a las fracturas. A los 16 meses posteriores al trauma se recuperan las 2/3 partes de la masa ósea inicial. (10)
Hay deterioro de los mecanismos de termorregulación principalmente en las lesiones espinales altas; tanto el escalofrío en respuesta al frío como la sudoración y vasodilatación en respuesta al calor. Son pacientes poiquilotérmicos y la temperatura corporal refleja la temperatura ambiental. También presentan reducción en la capacidad para sensar los cambios de la temperatura corporal pero a pesar de esta alteración los pacientes son capaces de generar fiebre en respuesta a la infección.
Aproximadamente el 60% de los pacientes con lesiones cervicales desarrollan ulceras por decúbito como resultado de la inmovilidad, ausencia de sensación en áreas de presión, alteración del flujo sanguíneo hacia la piel y atrofia muscular. Estas ulceras pueden desencadenar reflejo en masa o la disreflexia autonómica y son una causa frecuente por lo que son llevados a cirugía. En estos pacientes algunas veces es difícil la venopunción debido a que la piel es atrófica y el flujo sanguíneo es reducido. (11)
Los pacientes con trauma raquimedular crónico frecuentemente presentan dolor neuropático. Aunque su patofisiología es poco clara, se sabe que el dolor en segmentos corporales por debajo de una lesión espinal crónica está ligado a la presencia de sensaciones anormales evocadas en segmentos a nivel de la lesión, lo que sugiere una hipersensibilidad neuronal en neuronas de segundo y tercer orden, las cuales han perdido su información aferente (5).
En los estadios tempranos de la enfermedad hay un incremento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP (30%) (7). Aproximadamente el 85% de los pacientes que no reciben tromboprofilaxis desarrollan trombosis venosa profunda. Hay varios regímenes es para la profilaxis; uno de ellos es iniciar la warfarina desde el quinto día después de la lesión para mantener un INR entre
Tienen alteración del vaciamiento vesical; la vejiga es arrefléxica y por lo tanto hacen retención urinaria, y reflujo vesicoureteral. Todo esto junto con el uso de sondas vesicales lleva a infecciones urinarias a repetición y formación de cálculos.
La combinación de reflujo, infección y cálculos puede llevar a falla renal. El objetivo principal desde el punto de vista urológico es conseguir un buen vaciamiento vesical ya sea con catéteres intermitentes o permanentes.
Un punto que genera controversia es la decisión de llevar a cirugía a los pacientes con bacteriuria. Hay consenso en que la mayoría de los pacientes con sonda vesical permanente tienen bacteriuria. Si estos van a ser llevados a cirugía y no tienen síntomas la recomendación es darles 3 dosis de antibiótico profiláctico, una antes del procedimiento, otra durante y otra después. Si los pacientes tienen síntomas deben recibir tratamiento completo antes de llevar a cirugía. (2)
Es frecuente la gastroparesia y el íleo en los estadios iniciales después del trauma, y posteriormente los pacientes quedan con retraso en el vaciamiento gástrico. Un signo importante de abdomen agudo en pacientes con lesión espinal crónica en la disreflexia autonómica, dolor irradiado a hombros, nauseas, vomito, distensión abdominal y aumento de la espasticidad.
Manejo anestésico
Las áreas en las que se debe enfocar el anestesiólogo en los pacientes con lesión espinal son:
El manejo de la vía aérea es importante principalmente en aquellos pacientes con lesión cervical alta. La mayoría de los pacientes ya vienen con estabilización de la columna cervical. En este caso la dificultad radica en la posibilidad de poder ejercer las maniobras para mejorar la visualización durante la laringoscopia (posición de olfateo). Por esto es importante desde la evaluación preanestésica evaluar y anticiparse al manejo de una vía aérea difícil.
Es importante en los pacientes con lesiones espinales altas o tetrapléjicos, interrogar la presencia de infecciones respiratorias, ingreso a UCI para ventilación mecánica o traqueostomía.
Se debe realizar rayos X de tórax y gases arteriales a todos los pacientes con lesiones por encima de C7 y dejar consignado la presión arterial basal, frecuencia cardiaca, presencia de hipotensión postural y si hay historia de disreflexia autonómica.
Conocer los medicamentos antiespásticos como el baclofen que es uno de los tratamientos de primera línea en Europa, tiene una vida media corta y no se conocen interacciones anestésicas con esta. No se debe suspender, ya que puede producir hiperespasticidad de rebote.
Otros medicamentos son la tizanicina, dantrolene y benzodiacepinas, oxibutina, que es un medicamento usado para la espasticidad vesical y por tener propiedades anticolinérgicas, tiene efecto antisialogogo y puede potenciar los efectos sedantes de los agentes anestésicos.
La sedación con benzodiacepinas debe utilizarse con precaución en pacientes con lesiones altas.
Se debe utilizar profilaxis de broncoaspiración ya que la mayoría tienen retraso del vaciamiento gástrico.
En algunos hospitales del mundo se usa durante la premedicación medicamentos que prevengan la disreflexia autonómica, por ejemplo nifedipina 10 mg una hora antes de la cirugía. (13)
Técnica anestésica
Hay tres posibilidades anestésicas:
Anestesia stand by y/o local o sedación
Muchos pacientes pueden ser llevados a cirugía sin necesidad de anestesia ya que no tienen sensación dolorosa en el sitio de la cirugía. La elección de esta técnica depende de varios factores:
En general la mayoría de los pacientes son llevados a cirugía bajo anestesia general. El uso de sedación, infiltración local o anestesia tópica es útil en áreas con déficit sensitivo completo principalmente para cirugías de la superficie corporal.
Los anestésicos locales con adrenalina deben ser evitados ya que estos pacientes son más sensibles a las catecolaminas.
Las indicaciones para anestesia stand by son:
Para todas las cirugías, independiente de la técnica anestésica es indispensable contar con un anestesiólogo, acceso venoso y monitorización completa.
Anestesia General
De rutina se utiliza monitorización básica.
La monitorización invasiva no se utiliza de rutina y sus indicaciones son las mismas que para los pacientes sin lesión medular. La presión venosa central puede ser difícil de interpretar, en este caso el catéter de arteria pulmonar es mucho más confiable para guiar la terapia con líquidos durante las cirugías mayores en los pacientes comprometidos.
Aunque no hay estudios de la farmacocinética de los medicamentos anestésicos en los pacientes con lesión medular, si hay algunas diferencias que deben ser tenida en cuenta. Los volúmenes de distribución son más pequeños debido al menor volumen sanguíneo y menor tejido magro, por esto son más sensibles a los inductores intravenosos. No hay ninguna consideración especial a favor de algún agente inductor.
La ketamina tiene el riesgo teórico de empeorar los espasmos musculares. El propofol es uno de los agentes más utilizados.
La succinilcolina ha generado controversia en cuanto al tiempo en el que es seguro usarla debido a la duración de la hipersensibilidad a la denervación. Es claro que puede ser usado con seguridad en las primeras 72 horas después de la injuria, en lo que no hay consenso es hasta qué momento se debería evitar su uso. Las publicaciones recomiendan 6, 9, o incluso 18 meses después de la injuria. La mayoría de autores aseguran que se puede usar después de los 9 meses. Si existe una indicación absoluta de su uso se pudiera usar en este periodo ya que prima la vía aérea del paciente. (2)
Ya que son pacientes más propensos a desarrollar hipotensión después de la inducción y por la ausencia de actividad simpática refleja, se recomienda dar una carga de
La inducción de secuencia rápida no es recomendada de rutina para cirugías electivas debido a que aunque el vaciamiento gástrico esté disminuido no hay un incremento en la incidencia de regurgitación. El manejo de la vía aérea es igual a los pacientes sin lesión medular crónica teniendo en cuenta que en los pacientes con lesión cervical e instrumentación puede ser difícil conseguir la posición adecuada para la intubación.
Es bien conocido que en los pacientes sin lesión medular la laringoscopia y la intubación generan una respuesta simpática manifestada por hipertensión y taquicardia. Kyung y cols demostraron que en los pacientes con lesión medular aguda o crónica la respuesta a la laringoscopia y la intubación depende del nivel de la lesión y el tiempo transcurrido después de la misma, lo que se evidencio al ver que en los pacientes sin lesiones o en los parapléjicos ( niveles por debajo T5) la presión arterial sistólica aumento , en cambio en los tetrapléjicos no cambio o se produjo hipotensión y cuando se evaluó la frecuencia cardiaca se encontró que la frecuencia aumento en los pacientes con lesiones por debajo de T5 y en los pacientes con lesiones por encima de C7 y principalmente de menos de 4 semanas de evolución se produjo bradicardia.(14)
La mayoría de los autores han sugerido el uso de ventilación con presión positiva sin embargo en los pacientes tetrapléjicos puede haber una mayor caída de la presión arterial. Debido a que estos pacientes son poiquilotérmicos es muy importante evitar la pérdida de calor, por esto se debe mantener al paciente caliente y utilizar líquidos tibios.
Los pacientes son más susceptibles a las lesiones por presión, por esto es importante una buena protección en todos los puntos de presión y asegurar bien las extremidades para prevenir daño en el caso de que se presenten movimientos espasmódicos. (2)
Cuando ocurre disreflexia autonómica durante la anestesia, si es posible se debe remover el estimulo precipitante; y aumentar la profundidad anestésica. Si aun no es suficiente, se puede usar labetalol, nitroprusiato, propanolol y midazolam.
De la misma forma los espasmos musculares pueden ocurrir secundarios al estimulo quirúrgico, su manejo consiste en aumentar la profundidad anestésica. Rara vez se requieren los relajantes musculares.
Es importante asegurar la recuperación de la temperatura corporal y la función neuromuscular. Durante esta fase se puede presentar también disreflexia autonómica. (15)
Anestesia Regional
En la actualidad no hay evidencia de que la anestesia raquídea afecte adversamente el déficit neurológico de los pacientes con lesiones espinales.
Sus ventajas son la prevención de la disreflexia autonómica y los espasmos musculares; sin embargo a veces puede ser difícil técnicamente en los pacientes con instrumentación previa, cifoescoliosis o incapacidad de flexionarse por los espasmos y las deformidades óseas. Lo más difícil aun, es que a veces puede ser imposible determinar el nivel del bloqueo. En algunos pacientes este nivel se puede determinar observando a qué nivel la paraparesia espástica se vuelve flácida. Su principal uso es en los procedimientos urológicos y ginecológicos en los que se recomienda entre
La anestesia epidural es mucho menos satisfactoria ya que se asocia a mayor índice de falla debido a la distorsión del espacio epidural junto con la incapacidad de valorar el nivel exacto, y sumado a la dificultad para valorar adecuadamente el efecto de la dosis de prueba por lo que en la actualidad solo se usa para prevenir la disreflexia autonómica durante el trabajo de parto. (3)
Referencias bibliográficas
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