Además de los factores de riesgo cardiovascular más típicos (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, tabaquismo), existen otros menos mencionados pero que también deben tenerse en cuenta y que progresivamente van cobrando un mayor protagonismo, como son los factores psicosociales, la lipoproteína A, el sexo, la edad, el estilo de vida, alteraciones en el manejo y metabolismo de la homocisteína, etc.
Factores de Riesgo Cardiovascular. Otros factores de riesgo
Juliana Caballero Gueto, Marta Villa López, Alfredo López González, Francisco Caballero Gueto
Además de los factores de riesgo cardiovascular más típicos (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, tabaquismo), existen otros menos mencionados pero que también deben tenerse en cuenta y que progresivamente van cobrando un mayor protagonismo, como son los factores psicosociales, la lipoproteína A, el sexo, la edad, el estilo de vida, alteraciones en el manejo y metabolismo de la homocisteína, etc.
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES INVARIABLES
Historia familiar:
La enfermedad cardiovascular tiende a presentar agregación familiar, siendo este factor independiente. Se ha establecido una "odds ratio" de 2.0-3.9 para todos los eventos cardiovasculares y un aumento del riesgo relativo para el infarto de miocardio de 2.2. Este factor puede estar mediado por efectos genéticos sobre otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, hipertensión, dislipemia, diabetes, niveles de lipoproteína (a) y homocisteína. Por lo tanto, una historia familiar positiva añade información adicional a otros factores de riesgo individuales y debe servir para la toma de decisiones.
Edad:
Aproximadamente la cuarta parte de los infartos de miocardio fatales ocurren en pacientes de más de 65 años.
El Adult Treatment Panel II del Second Report del National Cholesterol Education Program reconoce como factores de riesgo la edad por encima de 45 años en los hombres y de 55 en mujeres.
Sexo:
Entre los 35 y 84 años la morbilidad cardiovascular es el doble en los hombres que en las mujeres. Además, la enfermedad cardiovascular se observa en los hombres 10 años antes que en ellas (posiblemente por la mayor exposición a otros factores de riesgo como el tabaco, y la desfavorable relación cLDL/cHDL que acontece en la pubertad en los hombres) incrementándose la incidencia, rápidamente, en el sexo femenino tras la menopausia (después de la misma, la mayor prevalencia de diabetes, bajas cifras de colesterol y altas de triglicéridos parecen conferir mayor riesgo).
Los estudios epidemiológicos y el metaanálisis de varios de estos estudios han demostrado que las mujeres que utilizan tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia presentan un riesgo relativo de enfermedad coronaria de 0.7 cuando solo se utilizan estrógenos y de 0.66 con el uso combinado de estrógenos y progesterona, afectando favorablemente los niveles de cHDL y cLDL. Sin embargo, el estudio randomizado HERS en mujeres afectas de cardiopatía isquémica, publicado en 1998, que utilizaba terapia combinada de 0.625 mg de estrógenos conjugados y 2.5 mg de progesterona, con un seguimiento de 4 años, no ha demostrado efecto sobre la recurrencia de los eventos coronarios.
Por otra parte, el tratamiento hormonal sustitutivo se asocia a un aumento del cáncer de mama (el riesgo relativo se incrementa en 2.3% por cada año de uso, aumentando en los tratamientos prolongados) aunque en estadíos precoces; este efecto dependiente de estrógenos no es contrarrestado por la asociación con progestágenos. El riesgo de cáncer de endometrio también se encuentra incrementado ligeramente (riesgo relativo 1.3).
Dieta.
Está plenamente demostrado que los niveles séricos de colesterol LDL son responsables de morbimortalidad cardiovascular, y dichos niveles en la población se relacionan con la ingesta de grasas totales, grasas saturadas y colesterol (Seven Countries Study). No obstante, los niveles individuales de colesterol plasmático no solo están determinados por la ingesta, sino que en gran parte están determinados genéticamente.
Además, una ingesta de alta densidad calórica y contenido en grasa se asocia a obesidad y predispone a hipertensión arterial y diabetes mellitus. El grado de ingesta de ácidos grasos saturados se asocia a mayor trombogenicidad.
Por otro lado, la elevada ingesta de sal se asocia a hipertensión arterial en personas susceptibles.
Otros componentes de la dieta se han asociado a mayor riesgo cardiovascular (ácidos grasos trans, aceite de pescado, etc.) pero su relación no es lo suficientemente consistente.
Algunos estudios (aunque no otros) han demostrado que la intervención dietética, con una reducción del colesterol de 0-15% se asocia a descensos en mortalidad cardiaca de 32-66%.
Alcohol:
El consumo moderado de alcohol (1-3 medidas/día) se asocia a un descenso de la enfermedad coronaria de 40-50%, aunque una ingesta excesiva aumenta la incidencia de la misma posiblemente como resultado de arritmias, hipertensión y miocardiopatía.
El mecanismo está posiblemente en relación con un aumento del colesterol HDL, reactividad vascular y factores hemostáticos. Algunos estudios parecen indicar que los efectos beneficiosos del alcohol se limitan al vino y no a otro tipo de bebidas alcohólicas.
Antioxidantes:
Los resultados de los diferentes estudios con vitamina E, betacaroteno, selenio, flavonoides, magnesio y ácidos grasos son incongruentes. El probucol también ha ofrecido resultados variables en la progresión de placas ateroscleróticas. Si la suplementación de la dieta con estas sustancias es beneficiosa es un tema aún por resolver.
Ejercicio:
Numerosos estudios epidemiológicos observacionales e incluso metaanálisis han demostrado que una actividad física regular reduce la incidencia de enfermedad cardiovascular. El riesgo relativo es de 1.9 en los sujetos sedentarios en relación con los activos. En el seguimiento a 10 años del estudio MRFIT una actividad física moderada se asoció a una disminución del 27% en la mortalidad cardiovascular.
El mecanismo por el cual la actividad física disminuye los eventos es un aumento del colesterol HDL y mejoría del perfil lipídico, disminución de la resistencia a la insulina, del peso corporal y de las cifras de tensión arterial.
La intensidad óptima del ejercicio no está bien establecida, pero parece estar en relación con la actividad basal habitual del individuo. A manera de orientación, los efectos cardioprotectores se pueden obtener con un programa de ejercicio aeróbico moderado y regular durante 30 minutos y, al menos, tres veces en semana. El ejercicio debe acomodarse al nivel habitual de esfuerzo del paciente, status cardiaco y actividades preferidas. En prevención secundaria, el programa de ejercicios debe de determinarse mediante ergometría previa.
Obesidad:
La relación exacta de la obesidad como factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria es discutible. La importancia del peso relativo, del índice de masa corporal (IMC), del grosor del pliegue cutáneo, de la relación entre cintura y cadera y de otras medidas de la adiposidad en la predicción de enfermedad arterial coronaria, ha sido objeto de interminables debates, debido a las numerosas faltas de coherencia notificadas.
En el estudio Framingham, la obesidad estaba relacionada con la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares, incluso después del control de otros factores de riesgo. Considerada de forma tradicional, la obesidad era, por consiguiente, un factor de riesgo cardiovascular independiente.
Sin embargo, estudios de autopsias no muestran una relación consistente entre peso anterior o actual y aterosclerosis coronaria; de esta forma, las pruebas sobre una conexión entre obesidad y aterosclerosis se basan en estudios epidemiológicos. La obesidad ha sido implicada como factor de riesgo cardiovascular independiente en algunos estudios, pero no en todos. Según algunas autoridades, la obesidad en sí misma no es un factor contribuyente importante y en el último informe del grupo de expertos del National Cholesterol Education Program no figuraba la obesidad como factor de riesgo positivo.
La obesidad ejerce gran parte de su efecto favoreciendo otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes y dislipemia. Los factores de riesgo cardiovascular están estrechamente relacionados con el patrón de distribución del tejido adiposo por el cuerpo. Una distribución de la grasa corporal predominantemente abdominal o visceral está asociada a resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y tensión arterial elevada, y presenta una mejor relación con el riesgo de enfermedad coronaria que la masa de tejido adiposo total; esta forma de distribución de la grasa es un factor predictivo independiente de alteraciones metabólicas aterogénicas y de morbididad y mortalidad cardiovascular.
En lo referente a la distribución de la grasa, unas personas son distintas a otras. Los varones suelen tener mayor cantidad de grasa abdominal, proporcionándoles el patrón androide; en las mujeres se manifiesta por mayores cantidades de grasa glútea con mayores circunferencias de la cadera, proporcionándoles el llamado patrón ginoide. Aunque la distribución abdominal predominante de la grasa es más frecuente en los varones, tanto varones como mujeres presentan un mayor riesgo de cardiopatía cuando aumenta su grasa abdominal.
La relación entre cintura y cadera (RCiCa) es el índice de distribución del tejido adiposo regional más utilizado; los varones son considerados de alto riesgo si el ICiCa es mayor de 0,95 y las mujeres si el ICiCa supera 0,8.
La distribución de la grasa corporal es más importante que la propia obesidad, por lo referente a su efecto sobre el metabolismo de la glucosa y la insulina. La hiperinsulinemia periférica y la resistencia a la insulina son hechos característicos de la obesidad abdominal debido al aumento de la secreción pancreática y a la disminución de la extracción hepática de insulina. El factor de necrosis tumoral alfa puede desempeñar un papel directo en el desarrollo de resistencia a la insulina en la obesidad impidiendo la captación de glucosa estimulada por la insulina en células musculares y adiposas y suprimiendo la expresión del transportador de glucosa que responde a la insulina que media la captación de glucosa dependiente de insulina en estas células.
La obesidad es un factor de riesgo independiente e importante de hipertensión. La prevalencia de hipertensión en individuos obesos es del 25 al 50%, mucho más alta que la de la población general. El riesgo de hipertensión parece que va paralelo al grado de aumento de peso corporal. El aumento de peso es responsable también de gran parte del aumento de la tensión arterial relacionado con la edad que tiene lugar en muchas sociedades. La hipertensión asociada a obesidad es reversible con la pérdida de peso y el ejercicio. La pérdida de peso moderada (10% del peso corporal) mejora la tensión arterial y en muchos pacientes incluso la normaliza. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son trastornos metabólicos perfectamente conocidos de la obesidad, y varias observaciones indican que pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de la hipertensión inducida por la obesidad. Los pacientes hipertensos obesos suelen ser hiperinsulinémicos cuando se comparan con sujetos de control normotensos. Las concentraciones de insulina plasmática en ayunas están estrechamente relacionadas con la elevación de la tensión arterial en sujetos obesos y el descenso de la insulina plasmática que se produce con la dieta o el ejercicio en sujetos obesos está relacionado con el descenso de la tensión arterial conseguido con estas actuaciones y no con el peso corporal. Todavía están en discusión los mecanismos por los cuales se ha postulado con mayor frecuencia que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia elevan la tensión arterial.
A menudo, la obesidad está asociada a un perfil lipídico aterogénico, que es más prominente en personas con obesidad abdominal: niveles reducidos de HDL, con colesterol normal pero con predominio de la subfracción LDL pequeña y densa. El patrón parece ser similar al observado en pacientes con DMNID y resistencia a la insulina, es decir, concentraciones aumentadas de VLDL pequeñas, presencia de más LDL pequeñas y densas aterogénicas y disminución de las concentraciones de HDL.
Aunque en su mayor parte es desconocido, parece que se han aclarado algo las cosas en relación con el mecanismo que subyace en esta asociación entre adiposidad abdominal y este perfil de lipoproteínas. El tejido adiposo es funcionalmente heterogéneo, y se pueden encontrar importantes diferencias regionales en el tamaño y número de células, la actividad de la lipoproteinlipasa y las actividades lipolíticas basal y estimulada por catecolaminas (lipasa sensible a hormonas). El tejido adiposo abdominal tiene un sistema extremadamente sensible para la movilización de ácidos grasos libres debido al predominio de receptores betaadrenérgicos, a la escasa inhibición alfaadrenérgica y a la baja densidad de receptores para la insulina y los adipocitos. Adicionalmente, el aumento de las concentraciones portales de ácidos grasos estimula la producción hepática de triglicéridos y la secreción de VLDL (que luego se transforma en LDL) y reduce la extracción hepática de insulina, contribuyendo así a la hiperinsulinemia sistémica y provocando una resistencia a la insulina hepática.
En resumen, en la obesidad visceral abdominal se observa de forma constante un estado de resistencia a la insulina, siendo un componente central de la relación entre distribución de la grasa corporal, anomalías de los lípidos plasmáticos, hipertensión y enfermedad arterial coronaria. Las alteraciones metabólicas observadas en la obesidad abdominal son análogas a las observadas en el «síndrome de resistencia a la insulina». La valoración de la adiposidad visceral es más relevante que la obesidad sola en la evaluación del riesgo cardiovascular. La acumulación de grasa visceral en sujetos con peso corporal normal también puede ser importante. Por tanto, es posible que individuos no obesos (según determinación del índice de masa corporal) que tienen un exceso de masa abdominal, tengan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la obesidad visceral es un estado heterogéneo, y no todos los individuos con obesidad visceral tendrán riesgo alto de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. Parece que la obesidad visceral abdominal potencia una sensibilidad existente, y probablemente genéticamente determinada, ante la diabetes, las dislipemias y la aterosclerosis, lo que justificaría los heterogéneos resultados obtenidos.
FACTORES PSICOSOCIALES:
Una serie de factores psicológicos se han asociado a aumento del riesgo coronario como son personalidad tipo A (tendencia a respuestas psicológicas y fisiológicas con un componente de estrés mayor de la media), sobre todo en casos con fuerte carga de depresión y hostilidad.
También factores sociales que contribuyen al aislamiento social (bajo nivel socioeconómico y educacional, ausencia de familiares) han sido implicados en aumento de riesgo coronario en estudios observacionales.
El mecanismo de actuación de estos factores podría ser directo, a través de su influencia sobre factores neuroendocrinos (catecolaminas, serotonina), o indirecto, a través de una escasa adherencia a las recomendaciones preventivas y terapéuticas.
Según varios estudios y un metaanálisis de los mismos, las medidas de intervención sobre el estrés se asocian a una disminución de los eventos cardiacos del 35 al 75% y a una reducción del 50% de la mortalidad tras un infarto de miocardio.
HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO:
Se produce como consecuencia de una sobrecarga crónica de presión o de volumen y su prevalencia es mayor con cifras elevadas de presión arterial. Numerosos estudios epidemiológicos han identificado a la hipertrofia ventricular como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular incluyendo infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita. Datos del estudio Framingham indican que, por su parte, la regresión de la hipertrofia se asocia a disminución del desarrollo de eventos cardiovasculares.
LIPOPROTEÍNA (a):
Es una proteína aterogénica rica en colesterol considerada en la mayoría de los estudios como un factor de riesgo independiente (si bien en algunos trabajos no han encontrado asociación) sobre todo para la enfermedad coronaria prematura. Se consideran patológicos niveles por encima de 30 mg/dl. Es sintetizada en el hígado y su estructura es muy semejante a la del LDL y el plasminógeno.
Los estrógenos y la progesterona disminuyen los niveles de L(a), mientras que la hormona de crecimiento los eleva, al igual que la insuficiencia renal.
El mecanismo por el que actúa como patógeno cardiovascular podría estar en relación con una inhibición competitiva de los procesos de generación de plasmina, lisis del coágulo y fijación de plasminógeno a células endoteliales, monocitos y plaquetas fomentando un estado protrombótico. También estimula la proliferación y migración de las células musculares lisas in vitro.
La niacina a dosis habituales disminuye un 30% los niveles plasmáticos de esta lipoproteína, si bien su uso no se recomienda sistemáticamente.
Algunos factores relacionados con la hemostasia y coagulación han sido asociados a un aumento del riesgo cardiovascular (factor VII de la coagulación, von Willebrand, número de plaquetas y su agregabilidad, trombina, antitrombina III, proteína C y S) así como los relacionados con la actividad fibrinolítica (activador del plasminógeno tisular).
No obstante, la asociación con las concentraciones de fibrinógeno es la más consistente, tanto en relación con la enfermedad coronaria como cerebrovascular y ha sido demostrada en numerosos estudios. Su efecto es sinérgico con otros factores de riesgo, sobre todo la elevación del colesterol total y LDL. Ejercicio, abandono del tabaco y fibratos alteran favorablemente los niveles de fibrinógeno y la terapia anticoagulante o antiagregante reduce los efectos deletéreos de su aumento.
METABOLISMO DE LA HOMOCISTEÍNA:
El catabolismo de este aminoácido depende de la enzima cistationina B-sintetasa. La homocistinuria se presenta de forma homocigótica, con elevada mortalidad en la infancia debida a lesiones arteriales avanzadas. El estado heterocigoto provoca elevaciones de la homocisteína en el adulto, sobre todo en presencia de déficit de folato y vitamina B12, y se asocia a enfermedad arterial coronaria y periférica prematura (riesgo de enfermedad 30 veces mayor que en sujetos con niveles normales). El mecanismo de actuación posiblemente se relacione con estado procoagulante y daño directo al endotelio vascular.
PARÁMETROS INFLAMACIÓN-INFECCIÓN:
Por último, cabría mencionar que, recientemente, se han descrito nuevos parámetros en relación con un aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares, como son la proteína C reactiva y la infección por Chlamydia pneumoniae, si bien son datos sobre los que se investigará más en el futuro.
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