Síndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geriátrico. Manejo en Atención Primaria

Resumen:

El delirium es muy prevalente en los pacientes ancianos, en muchos casos infradiagnosticado e infratratado, abordaremos el caso de un paciente que acude a consulta de atención primaria por cuadro de alteración de la conducta desde hace unos días, que previamente había estado ingresado en hospital por infección respiratoria. Con Delirium en el contexto de micosis bucal, con mejoría clínica tras tratamiento tanto de la alteración neuropsiquiátrica como de la infección oral.

Síndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geriátrico. Manejo en Atención Primaria

• María del Carmen Sánchez García. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctorado en Medicina de la actividad física y el deporte. Universidad de Córdoba.
• Eva Reyes Gilabert. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Máster Oficial Investigación Médica Clínica y Experimental. Universidad de Sevilla.
• Gracia Bejarano Ávila. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontología. Universidad de Sevilla.
• Luis Gabriel Luque Romero. Licenciado Medicina. Universidad de Sevilla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Palabras clave: «candidiasis bucal», «micosis», «delirium», «síndrome confusional agudo».

INTRODUCCIÓN

El Síndrome Confusional Agudo (SCA) o Delirium puede encuadrarse dentro de los llamados grandes síndromes geriátricos. Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, y es más frecuente cuando se han superado los 75-80 años y es prácticamente desconocida antes de los 60-65. Por otra parte el Síndrome Confusional Agudo (SCA) puede acompañar a otras enfermedades y problemas muy habituales en la vejez. Desde un punto de vista conceptual es correcto calificarlo como síndrome, aunque en la práctica clínica diaria muchas veces se comporta más como un síntoma sobrevenido en el transcurso de una amplia gama de situaciones patológicas.

Se trata de un proceso agudo, de horas a días de evolución, típicamente sigue un curso fluctuante durante el día. En pacientes con demencia de base, aparece un rápido deterioro cognitivo. En el anciano la manifestación más frecuente de delirio es la hipoactividad. La agitación está presente en menos de un tercio de los pacientes con delirio.

No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se desencadena un Síndrome Confusional Agudo (SCA) ni se ha podido demostrar daño cerebral estructural.

Parece ser que tanto las patologías corticales como las subcorticales constituyen un factor de riesgo para delirio.

En el electroencefalograma se ha podido detectar hallazgos aunque inespecíficos como son un enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa) y aparición de actividad delta y theta en proporción al deterioro cognitivo.

El delirio se considera una manifestación neuropsiquiátrica inespecífica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral con énfasis en una pérdida del equilibrado de neurotransmisores (acetilcolina, GABA y dopamina).

Numerosos estudios han demostrado que una evidencia a favor de la importancia del sistema colinérgico en el desarrollo de delirio.

Factores de riesgo del delirio son:

– Deterioro sensorial (visual o auditivo) y edad avanzada (a mayor edad mayor riesgo).

– Demencia, Enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares, entre otros.

 Factores de riesgo precipitantes:

– Reacciones adversas a drogas/medicamentos (narcóticos, sedantes, bloqueadores H2, antiparkinsonianos, anticolinérgicos, otros).

– Infecciones urinarias, respiratorias y cutáneas.

– Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos.

– Estados de baja perfusión.

– Deprivación de alcohol y sedantes.

– Factores ambientales: cambios de domicilio, deprivación del sueño y otros.

Existen distintos subtipos clínicos de delirio, no existiendo relación directa entre la causa y el tipo de delirio, como son:

1. Hiperalerta o hiperactivo: Agitado.
2. Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido (diagnóstico diferencial con otras patologías neuropsiquiátricas como son la demencia y depresión).
3. Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo.

El diagnóstico es clínico, se realizara una entrevista clínica estructurada al paciente, familia o cuidador, tenemos distintas herramientas o test diagnósticos como es el CAM (Confusion Assesment Method: a. Inatención. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteración del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes más c ó d).

Seguiremos los criterios diagnósticos de delirio según DSM IV modificado:

1. A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente), con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención.
2. B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.
3. C) Desarrollo en un corto período (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.
4. D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por:

a- una enfermedad médica general, o

b- intoxicación o efecto colateral de drogas, o

c- privación de sustancias, o

d- múltiples factores.

 Diagnóstico diferencial:

El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con distintas patologías neuropsiquiátricas, entre ellas principalmente con la demencia. Ésta suele iniciarse de forma insidiosa, tener un curso progresivo y el nivel de conciencia suele a estar conservado. Por el contrario, en el delirium el inicio suele ser súbito, la evolución fluctuante, y el nivel de conciencia por lo general está alterado. Hay que tener presente que el delirium puede producirse en el curso de una demencia, cuyo diagnóstico no excluye, la posibilidad de que exista un Síndrome Confusional Agudo (SCA) intercurrente.

Pruebas complementarias:

– Evaluación general: hemograma, función renal, glucemia, calcemia, electrolitos, orina.

– Niveles plasmáticos de drogas si corresponde.

– Función tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es subagudo.

– Punción lumbar no de rutina (si no se encuentra patología).

– Estudio radiológico, según la sospecha clínica.

Profilaxis:

Evitar en la medida de lo posible el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos; mantener una buena hidratación y oxigenación; optimizar las medidas ambientales (especialmente en elementos que sirvan para reorientación del paciente); incorporar a los familiares y cuidadores en los cuidados del enfermo.

Tratamiento etiológico:

Lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad desencadenante, aunque en muchos casos el delirio tiene una evolución más prolongada que la enfermedad de base.

Tratamiento de sintomático:

La mayoría de las veces las medidas no farmacológicas (nutrición adecuada, evitar deprivación sensorial, hidratación, etc.) son suficientes. Pero algunos casos en los que exista agitación importante se deben considerar las medidas farmacológicas:

– Haloperidol: usando la dosis mínima posible. Tiene bajo riesgo de hipotensión y sedación, pero puede causar síntomas extrapiramidales graves en ancianos, especialmente aquellos con demencia. Su inicio de acción es 10 a 30 minutos por vía intramuscular, y más si se usa por vía oral.