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Hemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal

Hemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal

El bacilo de la tuberculosis fue descubierto en 1882 por Robert Koch. La incidencia de la tuberculosis del colon comenzó a aumentar en la década de 1980 con el aumento del número de pacientes considerados como de alto riesgo para esta entidad, tales como individuos infectados por el VIH, los pacientes con enfermedad renal crónica y en pacientes inmunodeprimidos con el tratamiento prolongado de esteroides.

Hemorragia digestiva secundaria a tuberculosis intestinal

Rocio Molina Barea, Rosa María Ríos Pelegrina, José Jaime Molina Barea, José María Capitán Vallvey. Complejo hospitalario de Jaén.

RESUMEN

Presentamos un caso de un paciente joven con hemorragia digestiva masiva secundaria a tuberculosis intestinal, en un principio fue tratado como la enfermedad de Crohn. Gracias a la extirpacion del intestino afecto fue diagnosticado de tuberculosis y seguir un tratamiento específico para ello

PALABRAS CLAVE: enfermedad de Crohn; hemorragia gastrointestinal; tuberculosis intestinal

INTRODUCCION

La enteritis tuberculosa es una tuberculosis extrapulmonar (TBC) que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal. La incidencia en presencia de la tuberculosis pulmonar activa es del 25% [1] y es la sexta forma de presentación más frecuente de la tuberculosis extrapulmonar después linfático, genitourinario, los huesos y las articulaciones, miliar, y tuberculosis meníngea [2] y [3]. Los síntomas de la tuberculosis intestinal no son específicos.

El dolor abdominal crónico es el síntoma común (80-90%), acompañado con febrícula, pérdida de peso, anorexia, diarrea, o una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (25-50%) [1], [2] y [3]. La hemorragia digestiva masiva es un síntoma poco frecuente de la tuberculosis intestinal [1] y [4]. La región ileocecal es el sitio más frecuente de afectación gastrointestinal y hemorragia debido a la tuberculosis [2], [3] y [4]. Intestinal tuberculosis puede imitar otras enfermedades, tales como procesos infecciosos, tumores, abscesos periapendicular, y la enfermedad de Crohn (EC) [1], [3] y [5]. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de tuberculosis del íleon y colon con hemorragia digestiva masiva, cuya estudio inicial de diagnóstico era de EC y que, por ello recibido tratamiento inmunosupresor.

CASO CLINICO

Un paciente masculino de 20 años ingresado en digestivo por cuadro de dolor abdominal, diarrea, vómitos y pérdida de peso. La tomografía computarizada mostró un engrosamiento irregular y segmentaria del íleon con la grasa mesentérica engrosada, compatible con enfermedad de Crohn. La colonoscopia reveló lesiones ulcerosas lineales con fibrina y pseudopólipos localizados en el colon derecho, ciego e íleon distal, y la biopsia de colon mostró una mucosa intestinal con granulomas epitelioides que sugieren la enfermedad de Crohn. Ziehl-Neelsen para la detección de micobacterias fue negativa.

El paciente fue diagnosticada de EC después de estas pruebas de diagnóstico, y se inició el tratamiento con azatioprina y corticosteroides. Acudió de nuevo a urgencias a los 7 das del alta hospitalaria por fiebre y empeoramiento de los síntomas. Se realizó una nueva colonoscopia mostrando una úlcera a profundo a 60 cm desde el margen anal, y abundantes úlceras más superficiales en el resto de colon derecho, ciego e íleon distal, hasta 15 cm de la válvula ileocecal. Durante el ingreso se diagnostica de tuberculosis pulmonar concomitante tras la realización de pruebas diagnósticas (determinaciones analíticas, radiografía de tórax, y el examen de esputo) tras lo cual se suspendió el tratamiento inmunosupresor

Durante su estancia en el hospital, presentó hemorragia digestiva baja durante 3 días con inestabilidad hemodinámica, disminución de la concentración de hemoglobina (6 g / dl) y el hematocrito (15,3%). La endoscopia gastrointestinal superior fue normal y la nueva colonoscopia mostró úlceras con fibrina y pseudopólipos en el colon ascendente, el ciego y el íleon terminal, sin evidencia de hemorragia. Una arteriografía mostró una zona con arterias hiperplásicos y drenaje venoso precoz en la región ilíaca derecha y el ángulo esplénico del colon y de la región ilíaca derecha, que corresponde a un proceso inflamatorio.

Ante la persistencia del sangrado con repercusión hemodinámica se realiza intervención quirúrgica. Mediante laparotomía permitió la observación de la sangre en el interior del íleon terminal y el colon con una estenosis infranqueable en el íleon terminal y el ciego. También hubo lesiones pequeñas retráctiles en la serosa de todo el intestino delgado. También se ampliaron los ganglios linfáticos mesentéricos.

Se realizó una hemicolectomía derecha ampliada al ángulo esplénico, incluyendo toda el área afectada en el íleon distal. Hemos observado algunas masas polipoideas intraluminales y úlceras con un área de superficie hemorrágica después de la apertura del intestino resecado. La anatomía patológica reveló enteritis granulomatosa epitelioide con necrosis caseosa. (Figura 1 y 2) En ganglios linfáticos se informó como linfadenitis epitelioide granulomatosa y necrosis caseosa. La tinción de Ziehl Nielsen fue positiva. Los resultados fueron consistentes con la tuberculosis intestinal. Se inicio tratamiento con 4 fármacos antituberculosos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) para mejoría y resolución del cuadro

DISCUSION

La hemorragia digestiva masiva es una forma de presentación excepcional en la tuberculosis intesntinal, Los signos y síntomas de la tuberculosis intestinal son inesppecificos por lo que la el diagnóstico es más difícil que la tuberculosis pulmonar y requiere de alta sospecha de la misma.

LA hemorragia digestiva en la tuberculosis intestinal alcanza el 5% [3] y [5]. El dolor abdominal leve, pérdida de peso, sangrado rectal y bajo grado podría sugerir la tuberculosis intestinal en caso de tuberculosis pulmonar activa, especialmente en grupos de alto riesgo [3], [4] y [5].

Entre el 20- 25% de los casos presentan una TBC pulmonar activa o latente de forma simultánea. [1], [2] y [3]. La forma de presentación de la enfermedad puede ser aguda, exacerbación de la crónica o crónica e insidiosa, imitando así las enfermedades abdominales más comunes, especialmente en los países desarrollados donde la tuberculosis es menos frecuente [2]. Las pruebas de laboratorio de rutina revelan anemia leve, un aumento de la velocidad de sedimentación en 50 a 80% de los pacientes, y un recuento de leucocitos generalmente normal [1] y [2]. La prueba de la tuberculina es positiva en la mayoría de los pacientes con tuberculosis intestinal, pero no discrimina entre la enfermedad activa y sensibilización previa por el contacto o la vacunación. Del mismo modo, un ensayo de liberación de interferón gamma puede ser positivo, pero no puede utilizarse para discriminar entre la enfermedad latente y activa [2] y [6].

Habitualmente la TBC se diagnostica con mayor frecuencia como enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer de colon, o con menos frecuencia como la amebiasis, la sarcoidosis, la infección por Yersinia, la histoplasmosis gastrointestinal, actinomicosis, linfoma, mucoceles, las lesiones inducidas por fármacos (AINE), y abscesos periapendiculares [1]. Discriminar entre la tuberculosis intestinal y CD es especialmente difícil debido a que la presentación clínica, tratamiento de imágenes, y las características histológicas son equívocos y no específicos [5] y [7]. Hacer un diagnóstico definitivo en estos casos es muy importante, para evitar la toxicidad de un tratamiento antituberculoso innecesaria en pacientes con CEC y un tratamiento inmunosupresor potencialmente fatal en pacientes con TBC intestinal como ocurrió en nuestro caso [2] y [5]. La prevalencia de la EC es mayor en los países desarrollados (50 a 100 casos / 100.000 personas en Europa y América del Norte).