Manejo enfermero de la traqueostomía
Resumen
La traqueostomía consiste en la apertura de la tráquea al exterior a través de un tubo para restablecer la vía aérea permitiendo así una adecuada función respiratoria. Se ha llevado a cabo una búsqueda y revisión bibliográfica, en las bases de datos más importantes: Cuiden, Pubmed, Cochrane plus; así como en revistas científicas y libros especializados. Para la búsqueda hemos utilizado los DeCs con los siguientes descriptores: “traqueostomía”, “vía respiratoria”, “cánula traqueal”, ”complicaciones”, “Enfermería”.
Manejo enfermero de la traqueostomía
Autores: Luna Aljama, José *; Luna Aljama, María Elena **
* DUE H.U. Reina Sofía de Córdoba
** DUE H.U. Reina Sofía de Córdoba
INTRODUCCIÓN
La traqueostomía consiste en realizar una apertura quirúrgica en la tráquea para la comunicación de ésta con el exterior a través de un orificio denominado estoma. Se efectúa mediante una incisión en el cuello por debajo de las cuerdas vocales. Se coloca un tubo en la apertura, y el aire entra y sale a través del tubo en vez de por la nariz y la boca. Para algunos pacientes la traqueostomía es a corto plazo, para otros es a largo plazo o permanente.
Un tubo de traqueostomía es un tubo de metal o plástico que posee tres partes:
- Cánula exterior: la porción fija del tubo traqueal.
- Cánula interior: la porción desmontable del tubo traqueal.
- Obturador: se utiliza para insertar la cánula exterior en la tráquea.
El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea.
Los tubos de traqueostomía se clasifican en:
Según el material del que están hechos:
- Metálicos. Están prácticamente desechados.
- De polivinilo (p.e.: Portex®): Son más rígidos pero más sencillos de introducir. Se pueden usar para traqueotomía de corta duración. Ajustan peor y producen mayor numero de complicaciones locales.
- De silicona (p.e.: Bivona ®): son más blandos y dañan menos la tráquea. Los ideales para traqueotomías prolongadas.
Según la presencia o no de balón:
- No balonados: Son los recomendados en niño.
- Balonados: Se usan en pacientes que requieren ventilación con altas presiones, con fuga importante con el tubo sin balón y en los que tienen riesgo de aspiración. Deben inflarse a mínima presión (<20 cm H2O) para asegurar la adecuada perfusión del epitelio de la vía aérea.
Según la presencia de fenestración:
- No fenestrados: Lo habitual en niños. El tubo siempre debe dejar cierto paso de aire alrededor del mismo, para no dañar la tráquea y permitir el lenguaje.
- Fenestrados: Permiten la eliminación de secreciones y el lenguaje. Pueden producir tejido de granulación alrededor del orificio. También existen tubos con válvulas fonatorias.
INDICACIONES TRAQUEOSTOMÍA
- Obstrucción de la vía aérea superior.
- Traumatismos
- Ventilación prolongada.
- Lesiones neurológicas (miopatías).
- Parálisis bilateral de cuerdas vocales.
- Malformaciones craneofaciales.
COMPLICACIONES TRAQUEOSTOMÍA
Las complicaciones son más frecuentes en niños que en adultos.
Tempranas:
- Hemorragia
- Hipoxia y/o hipercapnia.
- Arritmia, hipotensión.
- Infección.
- Edema pulmonar secundario a obstrucción de la vía aérea.
- Decanulación accidental (hacia una falsa vía o salida completa de la cánula).
- Enfisema subcutáneo-neumotórax-neumomediastino.
- Obstrucción (generalmente por tapón de moco).
Tardías:
- Obstrucción.
- Hemorragia
- Fístula a la arteria innominada.
- Falsa vía.
- Cierre precoz del estoma (ocurre generalmente tras decanulación accidental).
- Tejido de granulación, trauma por succión.
- Tejido de granulación en el estoma, tapón mucoso.
- Infección.
- Necrosis del cartílago traqueal.
- Estenosis subglótica y/o traqueal.
- Malacia supraestomal.
- Fístula traqueocutánea o traqueoesofágica.
- Trastornos del lenguaje y/o deglución.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio.
- El estoma traqueal debe curarse una vez al día y más a menudo si estuviera sucio. Para la cura tiene que prepararse un paquete de gasas con suero fisiológico (SF) y otro con povidona yodada. Primero debe limpiarlo con el suero fisiológico (SF) y posteriormente con la povidona.
- La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la obstrucción de la cánula. Para realizar el procedimiento anterior se sujetará la placa pivotante firmemente y se girará el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj.
- La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada siete días, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo.
- Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el interior de la cánula que se va a retirar. Retiraremos ésta e introduciremos, permitiendo que se deslice la guía por su interior, la nueva cánula. Antes y después de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxígeno al 100% durante 2-3 minutos.
- La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara
- En presencia de secreciones espesas se aplicarán aerosoles.
- La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse siempre con la cánula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiración salga por la ventana y dañe la tráquea o el balón.
- Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetando con los dedos la placa pivotante.
- El tapón para decanulación (que sirve para taponar el extremo externo de la cánula y así obligar al paciente a respirar a través de la fenestración y las vías altas) sólo se usará en las cánulas fenestradas.
- Antes de colocar el tapón de decanulación debe desinflarse el balón y asegurarse que las vías altas respiratorias estén permeables.
- Tras colocar el tapón de decanulación deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la función respiratoria.
- No emplear nunca una presión superior a 25 mmHg para inflar el balón (puede dañar la traquea).
- Cuando se use láser junto a la cánula, evitar el contacto de aquél con ésta, sobre todo en presencia de aire enriquecido de oxígeno.
- El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco hinchado, en presencia de ventilación mecánica, puede ocasionar enfisema subcutáneo
- La alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el enfermo vaya educando la deglución.
- Si el enfermo está consciente se le enseñará a comunicarse mediante gestos, escritura.
- Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá comunicarse verbalmente siempre que esté colocado el tapón de decanulación.
- Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocación o el cambio, la posible aparición de hemorragias.
- Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre.
BIBLIOGRAFÍA
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