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Manejo enfermero de la traqueostomía

Manejo enfermero de la traqueostomía

Resumen

La traqueostomía consiste en la apertura de la tráquea al exterior a través de un tubo para restablecer la vía aérea permitiendo así una adecuada función respiratoria. Se ha llevado a cabo una búsqueda y revisión bibliográfica, en las bases de datos más importantes: Cuiden, Pubmed, Cochrane plus; así como en revistas científicas y libros especializados. Para la búsqueda hemos utilizado los DeCs con los siguientes descriptores: “traqueostomía”, “vía respiratoria”, “cánula traqueal”, ”complicaciones”, “Enfermería”.

Manejo enfermero de la traqueostomía

Autores: Luna Aljama, José *; Luna Aljama, María Elena **

* DUE H.U. Reina Sofía de Córdoba

** DUE H.U. Reina Sofía de Córdoba

INTRODUCCIÓN

La traqueostomía consiste en realizar una apertura quirúrgica en la tráquea para la comunicación de ésta con el exterior a través de un orificio denominado estoma. Se efectúa mediante una incisión en el cuello por debajo de las cuerdas vocales. Se coloca un tubo en la apertura, y el aire entra y sale a través del tubo en vez de por la nariz y la boca. Para algunos pacientes la traqueostomía es a corto plazo, para otros es a largo plazo o permanente.

Un tubo de traqueostomía es un tubo de metal o plástico que posee tres partes:

  • Cánula exterior: la porción fija del tubo traqueal.
  • Cánula interior: la porción desmontable del tubo traqueal.
  • Obturador: se utiliza para insertar la cánula exterior en la tráquea.

El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para sujeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este tubo y se les llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al inflar el globo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea.

Los tubos de traqueostomía se clasifican en:

Según el material del que están hechos:

  • Metálicos. Están prácticamente desechados.
  • De polivinilo (p.e.: Portex®): Son más rígidos pero más sencillos de introducir. Se pueden usar para traqueotomía de corta duración. Ajustan peor y producen mayor numero de complicaciones locales.
  • De silicona (p.e.: Bivona ®): son más blandos y dañan menos la tráquea. Los ideales para traqueotomías prolongadas.

Según la presencia o no de balón:

  • No balonados: Son los recomendados en niño.
  • Balonados: Se usan en pacientes que requieren ventilación con altas presiones, con fuga importante con el tubo sin balón y en los que tienen riesgo de aspiración. Deben inflarse a mínima presión (<20 cm H2O) para asegurar la adecuada perfusión del epitelio de la vía aérea.

Según la presencia de fenestración:

  • No fenestrados: Lo habitual en niños. El tubo siempre debe dejar cierto paso de aire alrededor del mismo, para no dañar la tráquea y permitir el lenguaje.
  • Fenestrados: Permiten la eliminación de secreciones y el lenguaje. Pueden producir tejido de granulación alrededor del orificio. También existen tubos con válvulas fonatorias.

INDICACIONES TRAQUEOSTOMÍA

  • Obstrucción de la vía aérea superior.
  • Traumatismos
  • Ventilación prolongada.
  • Lesiones neurológicas (miopatías).
  • Parálisis bilateral de cuerdas vocales.
  • Malformaciones craneofaciales.

COMPLICACIONES TRAQUEOSTOMÍA

Las complicaciones son más frecuentes en niños que en adultos.

Tempranas:

  • Hemorragia
  • Hipoxia y/o hipercapnia.
  • Arritmia, hipotensión.
  • Infección.
  • Edema pulmonar secundario a obstrucción de la vía aérea.
  • Decanulación accidental (hacia una falsa vía o salida completa de la cánula).
  • Enfisema subcutáneo-neumotórax-neumomediastino.
  • Obstrucción (generalmente por tapón de moco).

Tardías:

  • Obstrucción.
  • Hemorragia
  • Fístula a la arteria innominada.
  • Falsa vía.
  • Cierre precoz del estoma (ocurre generalmente tras decanulación accidental).
  • Tejido de granulación, trauma por succión.
  • Tejido de granulación en el estoma, tapón mucoso.
  • Infección.
  • Necrosis del cartílago traqueal.
  • Estenosis subglótica y/o traqueal.
  • Malacia supraestomal.
  • Fístula traqueocutánea o traqueoesofágica.
  • Trastornos del lenguaje y/o deglución.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio.
  • El estoma traqueal debe curarse una vez al día y más a menudo si estuviera sucio. Para la cura tiene que prepararse un paquete de gasas con suero fisiológico (SF) y otro con povidona yodada. Primero debe limpiarlo con el suero fisiológico (SF) y posteriormente con la povidona.
  • La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la obstrucción de la cánula. Para realizar el procedimiento anterior se sujetará la placa pivotante firmemente y se girará el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj.
  • La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada siete días, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo.
  • Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el interior de la cánula que se va a retirar. Retiraremos ésta e introduciremos, permitiendo que se deslice la guía por su interior, la nueva cánula. Antes y después de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxígeno al 100% durante 2-3 minutos.
  • La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara
  • En presencia de secreciones espesas se aplicarán aerosoles.
  • La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse siempre con la cánula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiración salga por la ventana y dañe la tráquea o el balón.
  • Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetando con los dedos la placa pivotante.
  • El tapón para decanulación (que sirve para taponar el extremo externo de la cánula y así obligar al paciente a respirar a través de la fenestración y las vías altas) sólo se usará en las cánulas fenestradas.
  • Antes de colocar el tapón de decanulación debe desinflarse el balón y asegurarse que las vías altas respiratorias estén permeables.
  • Tras colocar el tapón de decanulación deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la función respiratoria.
  • No emplear nunca una presión superior a 25 mmHg para inflar el balón (puede dañar la traquea).
  • Cuando se use láser junto a la cánula, evitar el contacto de aquél con ésta, sobre todo en presencia de aire enriquecido de oxígeno.
  • El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco hinchado, en presencia de ventilación mecánica, puede ocasionar enfisema subcutáneo
  • La alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el enfermo vaya educando la deglución.
  • Si el enfermo está consciente se le enseñará a comunicarse mediante gestos, escritura.
  • Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá comunicarse verbalmente siempre que esté colocado el tapón de decanulación.
  • Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocación o el cambio, la posible aparición de hemorragias.
  • Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre.

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70: 65-76.
  3. Shepard JO. Imaging the laryngx and trachea. In: Grillo H, editor. Surgery of the trachea and bronchi. Lewiston, NY.: BC Decker; 2004. p. 103-160.
  4. Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care 2010;55(8):1056-1068.
  5. Fernández Crespo B., Peirani Andino B. Cuidados de Enfermería del enfermo traqueostomizado. Enfermería Científica, nov.1998; 80: 13-14.
  6. Fernández Alicia, García Alicia, Mercado Silvana, Menchaca Amanda, Alberti Marta, García Daniel. Utilidad de la traqueostomía en la Unidad de Cuidados intensivos pediátricos, Arch Pediatr Urug 2002; 73 (3):137-139.