Evaluación Clínica en pacientes con Espondilitis Anquilopoyética.
Dra. Nelsa Casas Figueredo (1), Dr. Dionisio Pérez Campos (2), Dr. Miguel Estévez del Toro (3), Dra. Aracelis Chico Capote (4), Dra. Ana Arguelles Zayas (5), Dra. Concepción Castell Pérez (6).
Especialista de segundo grado en Reumatología. Profesora Asistente de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Especialista de segundo grado en Reumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Especialista de segundo grado en Reumatología. Profesor Auxiliar de Reumatología. Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Especialista en segundo grado en Reumatología. Profesora Titular. Doctor en Ciencias Médicas. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Especialista de segundo grado en Reumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Especialista de Segundo Grado en Reumatología. Profesora Auxiliar de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
Servicio de Reumatología. Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨.
Introducción.
La Espondilitis Anquilopoyética (EA) es una enfermedad crónica, inflamatoria, que se caracteriza por afectar al esqueleto axial y a las articulaciones periféricas, además puede acompañarse con frecuencia de manifestaciones extraarticulares.
La causa de la Espondilitis Anquilopoyética es desconocida, pero presenta gran asociación con el marcador genético HLA-B27 el cual se encuentra en más del 90% de los pacientes con esta enfermedad. Típicamente comienza en la adolescencia o en la juventud y su incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres.
La prevalencia de la Espondilitis Anquilopoyética oscila entre el 67.7 por cien mil personas menor de 20 años para los europeos, en EU se estima a 197 personas por cada cien mil habitantes y en la población general es de 0.8 hasta 1 por cien mil habitantes (4). La base del diagnóstico de la Espondilitis Anquilopoyética, son los síntomas referidos por el paciente y las alteraciones observadas por el médico en la exploración física y en la radiología .Con frecuencia se retrasa el diagnóstico porque se atribuyen los síntomas de la enfermedad a otros procesos más comunes que afectan a la región lumbar y con frecuencia se puede presentar discapacidad importante tanto en el aspecto físico como psicológico por lo que se destaca la necesidad de realizar un diagnóstico precoz y preciso además de instaurar con tratamiento adecuado, con el objetivo de minimizar el dolor y al incapacidad funcional.(2)
Cuando evaluamos a un paciente espondilítico nos plantemos varias interrogantes:
¿Qué síntomas predominan en el paciente?
¿Cómo evaluar éstos síntomas?
¿Qué exámenes serían necesarios indicar en ese momento?
¿Qué parámetros utilizar en la exploración física?
¿Cuál sería el tratamiento adecuado?
La medición de la actividad inflamatoria de la Espondilitis Anquilopoyética es difícil en especial en las formas predominantemente axiales por la escasa presencia de signos clínicos objetivos. Actualmente existen variables o instrumentos de medición válidos para evaluar al paciente espondilítico, donde se combinan los elementos clínicos con la valoración del paciente, valoración del médico y las capacidades funcionales, abarcando al paciente en todas dimensiones. El objetivo de nuestro trabajo está basado en la aplicación de éstos instrumentos o variables de medición en la práctica clínica en el paciente con Espondilitis Anquilopoyética y analizar los aspectos más objetivos de una serie de variables en la mayoría subjetivas que permitan evaluar la evolución o curso de la enfermedad, la instauración en cada caso del tratamiento más adecuado y la evaluación correcta de la respuesta terapéutica.
Objetivo General.
Evaluar la utilidad de los instrumentos de medición en pacientes espondilíticos.
Objetivos Específicos.
Evaluar la valoración del dolor lumbar del paciente espondilítico utilizando la escala visual análoga (EVA).
Evaluar el dolor axial nocturno en estos pacientes, aplicando la escala visual análoga.
Conocer la valoración global de la enfermedad por el médico según la escala visual análoga.
Determinar la capacidad funcional de los pacientes, aplicando los índices de medición: funcional (BASFI), articular y de actividad (BASDAI).
Evaluar la participación axial de la Espondilitis Anquilopoyética utilizando los índices de medición de columna.
Material y métodos.
Se realizó un estudio descriptivo de 36 pacientes tratados en el servicio de Reumatología del Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido de Enero-Mayo 2006, con diagnóstico de Espondilitis Anquilopoyética.
Criterios de inclusión: Pacientes que cumplieran los criterios establecidos para dicha enfermedad y que tuvieran consentimiento de participar en el estudio.
Criterios de exclusión: Pacientes que presenten déficit mental.
La información necesaria para el estudio se obtuvo a partir del interrogatorio, examen físico y la aplicación de un cuestionario autoaplicable. (Anexo 1.)
Los criterios diagnósticos que se utilizaron fueron:
- Criterios diagnósticos modificados de Nueva York (1984)
- Dolor lumbar de tres meses de evolución como mínimo que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo.
- Limitación de movilidad de la columna lumbar en el plano frontal y sagital.
- Disminución de expansión torácica en relación al valor normal establecido.
- Espondilitis Anquilopoyética definida.
- Sacroileítis radiológica unilateral de grados III o IV o bilateral grados II a IV y al menos un criterio clínico.
Grados radiológicos de sacroileítis
0. Normal. Margen articular respetado, espacio articular uniforme
I. Sospechoso. Existen cambios inespecíficos.
II. Sacroileítis mínima. Pérdida de la definición de las márgenes articulares, algo de esclerosis, mínimos cambios erosivos, pequeño estrechamiento articular.
III. Sacroileítis moderada. Esclerosis de las márgenes articulares, borramientos, erosiones y estrechamiento articular.
IV. Anquilosis. Fusión completa con esclerosis residual o sin esta.
Los instrumentos de evaluación utilizados, expuestos en el cuestionario (anexo1).
Evaluación de la intensidad del dolor (escala visual análoga 0-10cm)
0___1___2___3___4___5___6___7___8___9__10
(de ningún dolor a máximo dolor)
Dolor nocturno axial (escala visual análoga 0-10cm)
0___1___2___3___4___5___6___7___8___9__10
(de ningún dolor a máximo dolor)
Valoración global de la enfermedad por el médico (escala visual análoga 0-10cm)
0____1____2____3____4____5____6____7____8____9__10
(de muy buena a muy mala)
Valoración de la capacidad funcional
Se midió a través del cuestionario auto-administrado, que evalúa la discapacidad física auto-percibida para realizar diversas actividades físicas de la vida diaria.
Índice funcional de la Espondilitis Anquilopoyética
Marcar en las líneas de abajo para indicar el nivel de capacidad para cada una de las siguientes actividades durante la última semana:
Cada pregunta es contestada en una escala visual análoga de 10 cm.; en la medida en que mejore cambian la sensibilidad del índice y la capacidad para producir un límite de respuestas en toda la escala. La puntuación individual se suma y posteriormente se convierte a una escala de 0 a 10 para obtener la puntuación
Índice de actividad de la Espondilitis Anquilopoyética (BASDAI)*. Ponga una marca en la línea según se haya sentido en la última semana:
Cada pregunta es contestada en una escala visual análoga de 10 cm., donde 0 indica que no existe la alteración que se pregunta y 10 que está muy intensa. En la medida en que mejore cambian la sensibilidad del índice y la capacidad para producir un límite de respuestas en toda la escala. La puntuación resultante del índice global (0 a 50) se convierte en una escala de 0 a 10 para obtener la puntuación final del BASDAI.
Cuestionario del índice articular de la Espondilitis Anquilopoyética
Interpretación: Este método se fundamenta en la respuesta a la presión digital firme o movimiento de las regiones mencionadas.
Calificación:
- Cuando la maniobra no causa dolor.
- Cuando es dolorosa.
- Cuando hay dolor y muecas.
- Cuando el dolor es muy intenso y el paciente retira la mano del observador.
A mayor calificación en la puntuación total, el índice articular es mayor. Se consideró de interés o con valor la escala visual análoga cuando el valor de la misma era mayor de 4cm. La exploración de la movilidad de columna se realizó aplicando las maniobras de exploración, según el segmento correspondiente (cervical, torácica, lumbar), utilizando la cinta métrica y teniendo como referencia los valores normales de movilidad:
Columna Cervical - Flexión 0 cm - Extensión 18cm
Expansibilidad Torácica- Se midió la máxima expansión a nivel de la línea intermamaria, (cuarto espacio intercostal); debe ser mayor o igual a 2.5 centímetros, considerándose positiva si es inferior a este valor.
Test de Schöber- Para la columna lumbar: se marcaron dos puntos, uno a nivel de L5 teniendo como referencia las espinas ilíacas posterosuperiores y otro 10 centímetros por encima; al inclinar el tronco estos puntos se separan al menos 5 centímetros en condiciones normales, considerándose la maniobra positiva si el valor es <3, 5 cm.
Los datos demográficos presentes en la muestra fueron la edad, sexo y color de la piel. En cuanto al color de la piel, los enfermos se agruparon en blancos y no blancos, así como se incluyó ambos sexos en el estudio. Finalmente los datos recopilados fueron analizados y se procedió al cálculo de porcentajes. Los mismos quedaron expresados en gráficos y tablas según resultados obtenidos.
Resultados.
De los 36 pacientes estudiados el sexo más frecuente resultó ser el masculino, con un total de 22 pacientes lo que corresponde a un 61.8% (grafico1).
Con respecto al color de la piel, predominó la raza blanca, con un total de 35 pacientes, para un 97,2%.
La edad promedio fue de 29.3 años.
El tiempo de evolución fue un promedio de 7 años.
La evaluación de la intensidad del dolor por el paciente según escala visual análoga fue de interés en un 72.2% de los casos.
El dolor axial nocturno, según escala visual análoga estuvo presente en un 66.6%.
La evaluación global de la enfermedad por el médico, utilizando la escala visual análoga se consideró de interés en un 80.5% de los casos.
El índice articular fue aplicable al 55.5% de los casos.
El índice funcional, o BASFI se demostró en el 50% del grupo de pacientes.
El índice de actividad, o BASDAI fue de interés en un 63.8% de los espondilíticos.
La afectación de columna cervical se demostró en el 42.2% para la flexión y en 66.6% para la extensión.
La expansibilidad torácica estuvo disminuida en 38.9% de los casos.
La aplicación del test de Schöber fue destacable fue destacable en un 75%.
No fue rechazado ningún cuestionario.
Discusión.
La Espondilitis Anquilopoyética es una enfermedad que limita la movilidad de la columna y afecta a otras articulaciones tiene un curso crónico y progresivo y puede llegar a un deterioro importante de la capacidad funcional.
El monitoreo del paciente con Espondilitis Anquilopoyética debe incluir la evaluación de varios parámetros, clínicos, de laboratorios y de medición, para lograr una valoración integral de los enfermos. En los últimos años se ha incrementado la utilización o aplicación de diferentes índices, simples o combinados con la ventaja de poder ser utilizados en cualquier lugar o país, sin que existan diferencias en la interpretación de los resultados. (6)
En nuestro estudio predominó el sexo masculino en un 61.0 %como era de esperar pues se describe mayor participación de este sexo en la enfermedad (1, 2 ,3). La raza blanca fue la más frecuente y la edad promedio de los pacientes fue de 29.3 años, la con un tiempo promedio de la enfermedad de 7 años.
Las diferentes valoraciones clínicas realizadas a través de la escalas analogovisuales (escala visual análoga), como la valoración de la intensidad del dolor, la valoración del dolor axial nocturno y la valoración global del médico se mostraron en un por ciento elevado, considerándole interés para el sistema de evaluación de la enfermedad, además de su fácil disponibilidad.
En relación a la valoración del dolor axial, se evidenció en un 66.8% de los casos, se señala por otros autores la importancia de su utilización como medida, debido a la ausencia de signos objetivos de inflamación axial en la exploración física, además de ser uno de los elementos a tener en cuenta para considerar que un paciente se encuentre activo (4, 5, 9, 10).
La evaluación global del médico se expresa en un 80.5% de los casos, este índice refleja la percepción de la enfermedad por el médico, es una impresión global, de interés en la evolución clínica. En nuestros pacientes valores que nos sugieren un seguimiento más estrecho y la posibilidad de valorar otras opciones terapéuticas (5, 9,10, 18). Los índices articular y funcional expresaron positividad en más del 50.0% de los casos, reflejando que son instrumentos sensibles, permiten evaluar daño estructural, se ha demostrado en numerosos trabajos que los mismos fundamentalmente el BASFI, tiene relación significativa con la presencia de daño articular periférica, fundamentalmente con afectación de caderas (6).
Se señala como aspecto importante de este índice su sensibilidad, Calin y colaboradores demuestran la variación de la sensibilidad del índice funcional, en un estudio de pacientes con Espondilitis Anquilopoyética evaluados previo al tratamiento fisiátrico y posteriormente a las tres semanas del mismo encontrando cambios en los resultados de los mismos (11,15). El BASDAI, o índice de de actividad estuvo presente en un 63.8% de los casos, este instrumento en la actualidad es uno de los más utilizado en la valoración del paciente espondilítico, se señala que forma parte de la evolución clínica, es un índice combinado, mide varios aspectos y es sensible a los cambios en períodos cortos, además sugiere la posibilidad de actuar oportunamente (16, 17).
Se describe que existe moderada correlación entre el BASDAI y BASFI, intensidad del dolor y la valoración global, aplicados en diferentes estudios con resultados similares (13, 14). En relación a la movilidad de columna, se apreció limitación en los tres segmentos, siendo más evidente la afectación de la columna lumbar en un 75.0% aspecto importante en la evaluación de la enfermedad pues podría repercutir en la calidad de vida por discapacidad funcional. Autores plantean que aproximadamente el 80.0% de los pacientes con Espondilitis Anquilopoyética tiene afectación de la columna lumbar (4,12).
Se ha demostrado que la afectación lumbar y el daño estructural ocurren durante los primeros 10 años de la enfermedad, lo que evidencia la importancia de su aplicación y utilidad de estos índices. Coinciden nuestros resultados con lo planteado pues el promedio de años de la enfermedad es de 7 años (2, 4). En resumen la utilización de estos índices o instrumentos de evaluación aportan parámetros cuantificables, permiten comparación de resultados y además son importantes para establecer criterios o sugerir la utilización de otras opciones terapéuticas.
Conclusiones
1-Los índices son útiles, permiten evaluar la Espondilitis Anquilopoyética en distintas dimensiones.
2-Pueden ser aplicados en la práctica clínica de forma fácil y sencilla.
3-Los valores o resultados no son estables, dependen del momento que se evalúe.
Recomendaciones.
1-Ampliar el número de la muestra.
2-Evaluar la sensibilidad de los índices.
3-Aplicar los índices o instrumentos de medición en etapas tempranas de la enfermedad y evaluar con periodicidad.
Bibliografia.
1-Kellys’s Rheumatology 6ta Edición .2003 Volumen 2. Capítulo 69.Sección IX Espondiloartropatías.
2-Ramírez Sánchez, Juan Carlos Miranda –Limón, Juan Manuel .Espondilitis Anquilopoyética. Evaluación clínica y tratamiento. Rev Mex Reuma 2005; 20 (2):143-155.
3-Jordi Gratacos Masmitja. Valoración de la actividad inflamatoria en la espondiloartritis anquilosante. Rev Española de Reumatología 2001.Vol28-Número 05 p. 267-274.
4-P. Zarco. Espondiloartropatías. Cómo evaluar a los pacientes en la práctica clínica diaria. Reumatología Clínica.2005; 1(1):16-20
5-Robertson LP, Davis MJ. A longitudinal study of disease activity and functional status in a hospital cohort of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatolology (Oxford). 2004; 43(12).1565-8.
6-Yanik B, Gursel YK, Kutlay S, Ay S, Elhan AH. Adaptation of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index to the Turkish population, its reliability and validity: functionl assessment in AS. Clin Rheumatol.2005 24(1):41-7.
7-Harmersma J et al. Is disease severity in ankylosing spondylitis genetically determined? Arthritis Rheum.2001; 44(6):1396-400.
8-Kobelt G, Andlin –Sobocki P, Maksymowych WP. Costs and quality of life of patients with ankylosing spondylitis in Canada.Rheumatol.206; 33(2):289-95
9- T Sigl, a Cieza, der Heijde and G Stucki. ICF based comparison of disease specific instruments measuring physical functional ability in ankylosing spondylitis. Annals of Rheumatatic Diseases2005; 64:1576-1581.
10-A.Spoorenberg et al .Measuring disease activity in ankylosing spondylitis: patient and physician have different perpectives. Rheumatology 2005; 44:7898-795.
11-Viitanen JV, Heikkila S (2001) Functional changes in patients with spondyloarthropathy. A controlled trial of the effects of short- term rehabilitation and 3 year follow up. Rheumatol Int 20:211-214.
12-Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock H, et al .Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS).The Bath AS Metrology Index. J Rheumatol (1994) 21(9):1694-1698.
13-Hidding A, van Santen M, De Klerk E, et al (1994) comparison between self-report measures and clinical observations of functional disability in ankyposing spondylitis, rheumatoid arthritis and fibromyalgia. Rheumatol 21:818-823.
14-Spoorenberg A, van der Heijde D, Klerk E, ET AL (1999) A comparative study of the usefulness of Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index and Dougados Functional Index in the assessment of ankylosing spondylitis . J Rheumatol 26:961-965.
15-Calin A, Garett, S, Whittelock H et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis : the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ..J Rheum atoll 1994; 21:2281-5.
16-Ozer HT, Sarpel T, Gulek B, Alparslan ZN, Erken E. .Evaluation of the Turkish version of the Dougados functional index in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2005; 25 (5):368-72.
17-Karatepe AG, Akkoc Y, Akar S, kirazli y, Akkoc N. The versions of the Bath Ankylosing Spondylitis and Dougados Functional Indices: reliability and validity.
Rheumatol Int 2005 ; 25 (8) : 612-8.
18-Jones SD, Steiner A, Garrett SL, Calin A. The Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score (BAS-G). Br J Rheumatol 1996; 35:66-71.