Conformación de una lipoproteína.

Apolipoproteínas.

Son componentes de las lipoproteínas, cumplen diferentes funciones y está agrupadas en A, C, E, B-48 y B-100

Grupo A. Se sintetizan en el hígado e intestino y se hallan presentes en los quilomicrones (QM) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). La APO A-I activa la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), enzima encargada de la conversión del colesterol libre en colesterol esterificado. La APO A-II tiene un rol estructural desconocido en las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Grupo C. Se sintetizan en el hígado y se encuentran en todas las lipoproteínas a excepción de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). De la APO C-I se desconoce su función, mientras que la Apo C-II activa la lipasa lipoproteica, enzima responsable de la hidrólisis de lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilomicrones (QM) y Triglicéridos). Por su parte, la Apo C-III puede inhibir la extracción hepática de quilomicrones (QM) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) remanentes.

Grupo E. Se sintetizan en el hígado y tejidos periféricos y se localizan en todas las lipoproteínas excepto en las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Actúan como ligando para el receptor de quilomicrones (QM) hepáticos remanentes y el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

Grupo B-48. Se sintetiza en el intestino y tiene un papel estructural en los quilomicrones (QM), siendo necesaria para el ensamble y secreción de los mismos.

Grupo B-100. Se sintetiza en el hígado y se encuentra en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), IDL y lipoproteínas de baja densidad (LDL), desempeñando un papel estructural. Asimismo, tiene función de ligando para el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y es necesaria para el ensamble y secreción de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).

LIPOPROTEÍNA Lp (a).

Según: F. Blanco Vaca, J. Ordóñez Llanos, A. Pérez Pérez, J. L. Sánchez Quesada, A. Wägner Fahlin. Lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Nuevas indicaciones en el diagnóstico, evaluación y prevención del riesgo cardiovascular. Roche Diagnóstica. S. L. Año 2000.

La lipoproteína (a) es semejante a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), pero cuenta con Apolipoproteína suplementaria en su estructura. Esta Apolipoproteína (a) [apo (a)], confiere unas propiedades estructurales a la molécula que se relacionan con las concentraciones plasmáticas de lipoproteína Lp (a) y su poder aterogénico y trombótico.

La apo (a) posee un alto grado de homología con el plasminógeno. Ambas moléculas, poseen una estructura polipeptídica, estabilizada tridimensionalmente por puentes disulfuro, que se denomina “kringle”, por su semejanza con una galleta de este nombre. La apo (a) está compuesta por un dominio kringle y un dominio proteasa en el extremo carboxilo-terminal (este dominio también posee un 85% de homología con el dominio semejante del plasminógeno).

El dominio kringle, se compone de 11 tipos diferentes. Uno de ellos, denominado kringle 5, es homólogo en un 85% con el kringle 5 del plasminógeno. Los otros 10 kringle (tipos 1 a 10), denominados kringle 4, son similares entre sí y similares al kringle 4 del plasminógeno (78 – 88% de homología). Los kringle 4, tipo 1 y 3 a 10, de la apo (a), están presentes en una sola copia por cada molécula; sin embargo, el kringle 4 tipo 2 aparece con 3 a 40 copias por molécula de apo (a).

Este diferente número de repeticiones del kringle 4 tipo 2, genéticamente determinado, origina diferentes isoformas de la apo (a), modifica la masa molecular de la Apolipoproteína, que oscila entre 190 y 660 kD, así como la razón apo (a) / apo B-100 de las partículas de lipoproteína (a) y, finalmente, también modifica la masa molecular de la lipoproteína (a). Estas variedades estructurales de la apo (a) influyen significativamente en las concentraciones de lipoproteína (a) en plasma y en métodos empleados para su medida.

Las concentraciones de lipoproteína (a) son muy variables en la población; una parte importante de esta variabilidad (hasta un 40% según autores) se debe al polimorfismo de la molécula. No existen datos acerca de la variabilidad interindividual, pero la intraindividual es de alrededor del 20% en valores inferiores a 200 mg/dL y del 7.5% en valores claramente superiores a esta cifra.

Los sujetos que presentan partículas de lipoproteína (a) de menor masa molecular, por tener menor número de copias del kringle 4 tipo 2 en la partícula, son los que presentan mayores concentraciones de lipoproteína (a) en plasma. Estos sujetos tienen mayor posibilidad de padecer Enfermedad Cardiovascular que aquellos que tienen más repeticiones de kringle 4 tipo 2, mayor masa molecular y menor concentración plasmática de lipoproteína (a).

Mediante análisis genético se ha corroborado que cuando repeticiones del kringle 4 tipo 2 son < 20, en al menos uno de los dos alelos, el Riesgo de Enfermedad Cardiovascular es 15 veces superior (razón de riesgo = 4.6) que cuando el número de repeticiones es > 25 en ambos alelos (razón de riesgo = 0.3). Estos datos refrendan que la lipoproteína (a) es un Factor de Riesgo Cardiovascular, pero este riesgo es variable dependiendo de su estructura. La apo (a) tiene entre 6 y 11 isoformas diferentes identificadas.

En los últimos años la lipoproteína (a) ha sido un foco de considerable interés, ya que proporciona un posible vínculo entre la coagulación, los lípidos y el desarrollo de aterosclerosis. La contribución de la lipoproteína (a) al desarrollo de la aterosclerosis puede estar relacionada con sus acciones trombogénicas y aterogénicas observadas in vitro. En varios estudios se ha demostrado una correlación directa entre los niveles plasmáticos de lipoproteína (a) y coronariopatía, ictus y vasculopatía periférica.

En varios estudios, se han publicado niveles elevados de lipoproteína (a) en pacientes con coronariopatía angiográficamente demostrada o con infarto de miocardio. En el estudio cardíaco Framingham, el nivel excesivo de lipoproteína (a) predecía el infarto de miocardio, la enfermedad vascular periférica y el ictus en las mujeres con niveles límite de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL).

En un estudio, el riesgo de coronariopatía en los individuos con niveles de lipoproteína (a) por encima de 30 mg/dL era 2.7 veces mayor que el correspondiente en individuos con lipoproteína (a) por debajo de 5 mg/dL, con independencia de sus niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL). Niveles elevados de lipoproteína (a) en presencia de valores elevados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), aumentaba aún más el riesgo de CP, con una odds ratio de 4.50 a 6.33

HIPERTENSIÓN.

Según Peter Libby. Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª edición. Año 2001).

Los datos epidemiológicos, respaldan la existencia de una relación entre la hipertensión y riesgo de aterosclerosis. Las pruebas en estudios clínicos, realizados a partir de los años 70, confirman que el tratamiento farmacológico de la hipertensión puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y de insuficiencia cardíaca. Por el momento, estos estudios clínicos no demuestran que el tratamiento antihipertensivo reduzca el riesgo coronario. Sin embargo, los datos acumulados indican que, el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo coronario.

Algunas de las dificultades para demostrar este beneficio podrían derivar de los efectos potencialmente adversos de determinadas clases de antihipertensivos sobre el perfil de lípidos, como sucede, sobre todo, con los diuréticos tiacídicos y los betabloqueantes. De hecho, los estudios efectuados en pacientes con infarto de miocardio previo o afectación de la función ventricular izquierda, establecen que la administración de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), puede reducir el riesgo de episodios coronarios.

Por tanto, en los pacientes con otros factores de riesgo de arteriopatía coronaria o con aterosclerosis establecida, merece la pena considerar la conveniencia de utilizar los antihipertensivos “neutros con respecto a los lípidos”, tales como los inhibidores de la ECA o los bloqueantes alfa1-adrenérgicos.

DIABETES MELLITUS y RESISTENCIA A LA INSULINA.

Según Peter Libby. Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª edición. Año 2001).

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus fallece a causa de la aterosclerosis, o sus complicaciones. La tendencia, mantenida a lo largo del siglo XX al envejecimiento de la población y al aumento de la corpulencia, hará que, en los próximos años, la diabetes mellitus de tipo 2 (no dependiente de la insulina) llegue a ser un problema sanitario cada vez más importante.

Recientemente, se han revisado criterios para el diagnóstico de la diabetes que, en la actualidad, se establece con una glucemia en ayunas de 125 mg/dL. En límites intermedios, las glucemias situadas entre 110 y 125 mg/dL indican una alteración de la glucosa en ayunas. Por tanto, una glucemia en ayunas superior a 110 mg/dL refleja una alteración de la tolerancia a la glucosa.

Estas definiciones, basadas solo en la glucemia en ayunas, EVITAN LA NECESIDAD DE REALIZAR PRUEBAS DE SOBRECARGA DE GLUCOSA (CURVA DE GLUCEMIA). Una característica importante de la elevación del Riesgo cardiovascular, en los pacientes con diabetes de tipo 2, guarda relación, probablemente, con el perfil anormal de las lipoproteínas asociadas a la resistencia a la insulina y conocido como dislipidemia diabética.

Aunque los pacientes diabéticos tienen a menudo niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) próximos a los valores medios, las partículas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) tienden a ser menores (< 250 Å) y más densas (LDL oxidado), lo que significa que son más aterógenas.

Otras características de la dislipidemia diabética son: la disminución de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la elevación de los triglicéridos. La falta de pruebas concluyentes, de que un estricto control de la glucemia reduzca el Riesgo Coronario de los pacientes diabéticos, obliga a prestar aún más atención a otros aspectos del Riesgo de esta población.

En este sentido, diversos estudios clínicos recientes han demostrado el beneficio inequívoco del tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa pravastatina en los pacientes diabéticos, incluso en los que tienen niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) “intermedios”. El padecimiento de la Diabetes, coloca a los enfermos en la misma categoría de Riesgo a la que pertenecen los que tienen una Enfermedad Aterosclerótica establecida. Por tanto, las normas recientes promulgadas por la American Diabetes Association, recomiendan un tratamiento intensivo para reducir las cifras de lípidos en los diabéticos; recomendación respaldada por los resultados de los últimos estudios clínicos efectuados. Estas normas, establecen como meta un nivel de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 100 mg/dL, para los pacientes diabéticos.